开放性骨折课件

骨二科开放性骨折的护理1.开放性骨折的定义2.临床分型和诊断3.临床表现和治疗方法4.治疗原则5.骨折后的护理6.病例分析

分型anderson依据软组织损伤的程度将开放性骨折分为"3型Ⅰ型：伤口不超过1cm，伤缘清洁；Ⅱ型：撕裂伤长度超过1cm，但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱；Ⅲ型：有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤临床诊断：按开放伤口形成的原因将开放性骨折分为：1

自内而外的开放骨折2

自外而内的开放骨折3

潜在性开放骨折朱通伯则按创口大小，软组织损伤的轻重，污染程

度和骨折端外露情况，将开放性骨折分为3度Ⅰ度开放性骨折：皮肤被自内向外的骨折端刺破，创口在3cm以下，软组织挫伤轻微，无明显污染和骨折端外露；Ⅱ度开放性骨折：创口长3～15cm，骨折端外露，有

中等程度的软组织损伤，污染明显；Ⅲ度开放性骨折：创口在15cm以上，骨折端外露，软组织毁损，常合并神经、血管损伤，污染严重临床实践，将新鲜开放性骨折按骨折局部伤情特点进行3级分类Ⅰ级开放性骨折：骨折处伤口小于3cm，伤口污染轻；Ⅱ级开放性骨折：骨折处伤口大于3cm，伤口污染重，或有骨折端外露，或有皮肤撕脱、皮肤缺损；Ⅲ级开放性骨折：开放性骨折合并有血管、神经损伤总之，不论如何分类，都是为了更好地指导临床治疗；因此只有准确地掌握开放性骨折临床上不同特点，才能做出合理的治疗方法选择。临床表现全身表现(1)发热症状(2)产生休克症状开放性骨折的治疗开放性骨折的治疗包括：清创、骨折固定、伤口闭合及抗菌素的应用等几个主要方面。彻底清创清创是治疗开放性骨折的基础，彻底清创是预防感染的关键:现代清创术特别强调应用喷射生理盐水或喷射脉冲冲洗法冲洗创面，它可使异物和污染物松动，容易清除，清创效果要比其它方法高出数倍。骨折的处理骨折固定是治疗开放性骨折的中心环节。骨折固定除具有维持骨折复位，保障骨折愈合，实现肢体早期锻炼，促进功能恢复的一般目的外，对开放性骨折来说更具有消除骨折端对皮肤的威胁，减少污染扩散，便于重要软组织（血管、神经、肌腱）修复，利于伤口闭合的特殊意义骨折固定方法的选择:

应根据患者"全身情况，伤口能否安全闭合及骨折类型来判断：Ⅰ型骨折可考虑Ⅰ期闭合伤口和骨折内固定；Ⅱ型和Ⅲ型骨折

应优先选用外固定器行骨外固定，后者具有方法简便，创小并兼有骨折固定和便于观察处理伤口的优点。护理开放性骨折常伴出血、休克等并发症一般急诊处理后入手术室清创、复位内固定，加强心理护理、饮食护理、功能锻炼和卫生健康宣教等综合治疗护理。手术后护理1.术后常规护理

视麻醉方式，采取不同的体位及决定进食时间。2.严密观察生命体征

开放性骨折皮肤破损处及骨折断端出血多，加之手术时先清创，手术时间较长，故失血较多。患者返回病房认真做好接班，了解术中情况、出血量、检查引流管是否通畅，观察伤口敷料的渗血，每30min测量血压、脉搏、呼吸、必要时置心电监护24h～48h，按医嘱氧气吸入。3.患肢护理术后抬高患肢，保持功能位，1周后患肢可取自由体位；定时观察伤口部位有无渗血，若有，在外敷料上划出渗血范畴，如渗血不止，血色变深，应及时报告医生处理；放置引流者，保持引流通畅并记录引流量、色的变化；观察患肢伤口周围及肢端的皮肤色泽和温度3.患肢护理皮肤发白发凉，表明血运差，用热水袋置肢端旁保暖；患肢肿胀，可行患肢按摩，大腿、足、足趾促进血液循环，并教会患者家属和陪伴，3次/d。肿胀明显者，口服利尿剂，必要时，可静脉滴注20甘露醇250ml，每日1次至肿胀消退。嘱家属陪伴保护患者患肢皮肤及全身清洁；石膏固定患者，按石膏固定后常规护理。4.饮食护理

一般饮食原则：

普通的骨折患者和一般健康人的日常饮食相仿，选用含钙量高考虑到患者的心理与胃肠功能可能受到抑制，这就要求食物应易于消化和吸收，要少渣，便于咀嚼和消化。对于受伤前就有疾病的骨折患者，饮食的摄取要注意骨折对原有疾病的影响。

多处骨折伴有内脏损伤较严重者，因人体应激性反应较大，消化功能受到明显抑制，饮食就应以清淡为主。可以用流质或半流质饮食，特别不宜食用肥腻饮食，如骨头汤等。5.心理护理骨折患者除尽可能恢复患肢功能外，心理护理也很重要护士应善于观察疏导、细致、耐心护理，以增进患者安全感和信任感，从而减轻或消除心理障碍。除尽量了解他们的心理状态和特殊需求外，还应征得家属支持，医护、患者、家属三方面配合，创造一个良好的康复环境。7.患肢功能锻炼

应尽早开始，防止膝、踝、肘关节强直和肌肉萎缩。同时，在外固定坚强牢固的情况下，早期下床，适当给骨折端以应力刺激，促进骨折愈合8.出院指导

1.定期复查，发现患肢血液循环、感觉、运动异常，

请及时就医；2.继续按时服用接骨续筋药物，直至骨折愈合牢固；3.扶拐下床活动患侧肢体全脚着地，防止摔倒，加强患肢膝踝关节伸屈锻炼，如有踝关节功能障碍可做踝部旋转，斜坡练步等功能锻炼，踝关节强硬者，可做踝关节的下蹲背伸和站立届膝背伸等；保持心情愉快，劳逸适度。病例分析右腓骨骨折：右胫骨开放性骨折诊断成立，右小腿局部肿胀，畸形，局部皮肤缺损，皮肤挫伤明显，需要进一步行X片检查，判定是否存在右腓骨骨折。挤压综合征：患者双下肢多处地方广泛挫伤，局部肌肉、软组织挤压明显，需要进一步行小便常规、肾功能、心肌酶等检查，予明确，治疗中要适当加大补液量，加大尿量。骨筋膜室综合征：患者右小腿广泛挫伤，开放性骨折，局部软组织损伤明显，肢体肿胀，手术过程中需要行骨筋膜室综合征切开减压术。诊疗计划：1、骨科护理常规、I级护理。告病重。2、完善相关检查：三大常规、肝肾功能、血脂、出凝血时间、电解质、乙肝三对、丙肝、梅毒、HIV筛检、血沉、结核抗体、心电图、胸片、X线片、CT、MR、B超3、抗炎、预防破伤风、消肿、大量补液、改善血液循环、急诊手术。4、若下肢皮肤坏死，二期植皮。若血管严重损伤，下肢坏死，需要截肢。病例分析转入后诊疗计划:骨科护理常规、告病危一级护理，陪护，抗感染、补液、活血化瘀、扩张血管、抗骨质疏松等对症治疗。病例分析1.血容量不足——与大量出血有关措施：建立静脉通道，补液。严密观察伤口出血情况及VSD管引流量，严密观察引流量。严密监测生命体征及凝血功能。必要时停用抗凝剂，遵医嘱给予止血、输血等处理。2.疼痛——与组织损伤有关措施：提供安静舒适的环境减少外界刺激。给予心理安慰患者中度或重度疼痛时，应遵医嘱使用止痛剂并观察疗效。病例分析3.焦虑——与病情较重与知识不足有关措施：多关心患者病情与多询问耐心解答病人所疑虑的问题，也要多与患者家属交流，告之患者病情及有关护理知识，让病人及其家属树立信心，减缓焦虑的心情。4.泌尿道感染——与长期尿管留置与限制卧床有关措施：鼓励患者多饮水，保持会阴部清洁，定期更换引流袋。病例分析5.压疮——与限制卧床、活动受限有关措施：a、保持床单位干燥整洁。b、每2小时翻身拍背一次c、进高蛋白高维生素富热量食物.d、每日温水擦浴两次，禁用刺激性洗洁用品。e、观察骶尾部，足跟及骨隆突处皮肤的颜色。病例分析6.营养不足——与肢体损伤、疼痛、患者食欲下降有关措施：1、鼓励患者进食，少量多餐，并指导家属为患者准备清淡易消化，高蛋白、高热量、高维生素饮食2、营养支持：经口摄入不足，遵医嘱给予静脉输注，补给充足的水分和能量，以满足机体体液和酸碱平衡的需要。7.便秘——与术后排便环境改变，卧床、活动量减少有关措施：指导患者顺时针腹部按摩，增加粗纤维的摄入，多吃水果蔬菜，也可饮蜂蜜水鼓励病人养成定时排便的习惯，指导使用开塞露辅助排便，或医嘱使用缓泄剂，必要时给予清洁洗肠。患者便秘较前有所好转病例分析8.躯体移动障碍——与疼痛、体力、耐力下降有关。措施：协助并指导家属为患者洗漱、进食、排泄以及个人卫生等活动。协助病人翻身和躯体运动时，动作宜轻、稳、准。9.感染a、术后保持床单位清洁、干燥。b、给予空气消毒，减少探视人员，保持病室环境整洁、舒适、通风。c、保持伤口敷料清洁干燥，更换敷料严格无菌操作.d、做好各种管道的护理，严密观察体温变化。因患者多处皮肤软组织坏死，骨骼外露，如需保肢，需要经多次手术，患者及其家属要求截肢。病例分析病例分析病例分析病例分析病例分析患者于2014年1月13日在连硬外麻下行双小腿截肢术。患者于2014年1月13日在连硬外麻下行双小腿截肢术。病例分析手术后诊疗计划：一级护理，陪护，骨科护理常规，持续心电监护，测脉搏、血压、呼吸、血氧饱和度Q2h，给予消炎抗感染、补液、活血化瘀等对症治疗、睡气垫床、吸氧3L/分,沐舒坦15mg雾化吸入、监测空腹及三餐后血糖。必要时给予白蛋白10g静脉输注。给予甘精胰岛素12u皮下注射QN。伤口分泌物培养+药敏检查、血化验。病例分析截肢术后给患者带来不同程度的躯体残疾和缺陷，同时使患者产生巨大的心理压力，做好创伤截肢患者家庭护理与心理疏导非常关键

病例分析在慢性康复期，要关注患者的心理应激反应，纠正其认识偏差，减轻“自避”行为，消除“患肢痛”幻觉；在家庭康复护理过程中，要建立和谐的康复环境，训练其自我照顾及运动功能，预防各种并发症的发生。使患者尽快恢复身心健康，重新回归社会。意见建议:手术后，病人一般在危重病房，由专门的护士护理，如有家属陪护，则要注意以下的问题。出血：在术后的12～24小时，要使病人的残肢抬高，可在肢体下垫上橡皮枕。如出血过多则要立即通知医护人员，及时处理。疼痛：病人术后除了正常的术后疼痛外，还会存在长期的残肢痛（感到残肢疼痛）和幻肢痛（感到被切除掉的肢体疼痛）。这种疼痛用一般的止痛剂均无明显的效果，需长期自主意识才能逐渐减轻。其他如感染的预