医学第十四章心血管系统疾病课件

第十四章

心血管系统急症

第一节护理评估

学习目标1.掌握心血管系统病人的急救措施2.熟悉心血管系统病人的护理评估内容3.了解心血管系统病人的临床表现冠状动脉冠状动脉血管斑块坏胆固醇堵塞血管血管闭塞形成斑块坏胆固醇增多LDL-C钻入高血压、糖尿病、吸烟等内皮有漏洞严重危害包括前面提及的突发不幸事件“坏”胆固醇与动脉粥样硬化斑块象不定时炸弹，可没有任何先兆就爆炸什么是血脂异常？总胆固醇(TC)低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)甘油三酯(TG)高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)过高

过低一、临床表现突发胸痛，主要在胸骨下，压迫、发闷、紧缩、烧灼感，偶伴濒死感发作时病人常不自觉地停止原来的活动可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。其他常见的症状和体征有：突然乏力、恶心或呕吐、大汗淋漓，气短、腹痛和消化不良，焦虑和濒死感，心律不齐或突发心律失常伴有晕厥，肺水肿，高血压和/或脉搏异常。严重情况下，猝死.心脏病的第一个体征可以是猝死。通常由室颤引起，在发作的4分钟内尚存在挽救病人生命的机会，因此需要立即开始CPR和迅速进行除颤，可以挽救许多心脏猝死的病人。心脏停搏也是猝死的一个原因。室颤病人如果得不到急救措施将迅速导致心脏停搏。因此，在心脏停搏之前给予病人电击除颤是至关重要的。3.测量生命体征：（1）脉搏：加快，不规则或触不到，过缓。（2）血压：下降或升高。（3）呼吸：正常，焦虑或疼痛→频率加快急性肺水肿时，表现为浅快呼吸或呼吸困难。（4）濒死感，惊恐、冷汗、恶心呕吐，皮肤苍白，四肢冰凉。三、急救措施★

1.迅速接待病人：安慰病人不要紧张，焦虑和恐惧可能会使病人心跳加快和增加心律失常的机会，而护士的专业技能和态度可能是保证病人配合的最简单的重要因素。2.测量和记录生命体征：密切监测和记录非常重要。因为病人有心跳停搏的危险。3.做心电图，并开始进行心电监测以发现心律失常。4.给病人吸氧。5.报告病人的病史、生命体征、所服药物和立即的治疗措施。许多病人有医生开的备用药，遵医嘱给药硝酸甘油舌下含服。6.一旦病人发生室颤和心跳骤停，立即开始心肺复苏术，直到准备好除颤仪可以除颤为止。7.正确的急救处理和及时转运，溶栓治疗必须在心梗后6小时内进行。第二节心绞痛（anginapectoris）学习目标1.掌握心绞痛定义，心绞痛病人的临床表现，急救措施，护理措施。2.熟悉心绞痛病人缓解期的治疗。3.了解心绞痛病因与诱因及相关检查项目。【定义】是一种由于冠脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。其特点为劳累时出现胸骨后压榨性疼痛。持续数分钟，休息或含服硝酸甘油迅速缓解。二、临床表现1.症状：以发作性胸痛为主要临床表现，特点：（1）部位：主要在胸骨体上、中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、下颌部、背、上腹部等（2）性质：为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。★3、诱因：常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情激的当时。4、持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5分钟内逐渐消失，一般<15分钟；5、缓解方式：停止原来活动、休息或舌下含服硝酸甘油1～5分钟内缓解。6、发作频率：可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。2.体征平时一般无异常体征发作时：面色苍白、表情焦虑、皮肤湿冷或出汗、BP升高、心率增快，有时出现第四或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部SM3.临床分型（1）劳累性心绞痛：①稳定型心绞痛②初发型心绞痛③恶化型心绞痛（2）自发性心绞痛：①卧位型心绞痛②变异型心绞痛③急性冠状动脉功能不全

④梗死后心绞痛

（3）混合性心绞痛：具有劳累性和自发性两类心绞痛的特点，稳定型心绞痛→不稳定型心绞痛胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似原有稳定型心绞痛在1月内疼痛发作频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物作用减弱1月内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛休息状态下发作心绞痛有ST段抬高的变异型心绞痛【三、实验室及其他检查】ECG：是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的检查方法静息ECG：约半数在正常范围，亦可出现非特异性ST－T改变发作时ECG：绝大多数出现暂时性心肌缺血的ST段压低（0.1mv）有时出现T波倒置，缓解后可恢复正常

变异型心绞痛发作时可出现ST段抬高诊断常需要做哪些检查？超声心动图放射性核素心脏CT冠状动脉造影动态心电图心电图诊断常需要做哪些检查？心电图运动试验

别忘了定期随访随访门诊：随访时间：随访地点：冠脉造影示左前降支近段95％狭窄（箭头所示）

植入支架后狭窄处左前降支狭窄消失，完全恢复正常别忘了定期随访随访门诊：随访时间：随访地点：冠脉造影示左主干分叉处明显狭窄（箭头所示）

植入支架术后狭窄消除，血流恢复正常【四、急救措施】★

原则：改善冠脉血供和减轻心肌耗氧量同时治疗动脉粥样硬化二个目标：缓解(终止)急性发作和预防再发作1、休息：发作时立即就地休息，一般在停止活动后即可消除症状；2、药物治疗：首选作用快，疗效高的硝酸酯制剂，可扩张冠脉：降低阻力，增加冠脉血供；扩张动、静脉：减低心脏前、后负荷和心肌耗氧量。

3.吸氧：可给病人鼻导管吸氧2-4升/分4.让病人留观：观察疼痛缓解情况，和监测心电图变化情况。五、缓解期的治疗1.一般治疗避免各种诱因，如过度劳累、情绪激动等，积极治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素，如高血压、高脂血症、糖尿病等。调节饮食，尤其不宜过饱；禁绝烟酒，劳逸适度。2、药物治疗使用作用持久的抗心绞痛药物，可单独、交替应用或联用；

硝酸酯类缺血性心脏病四类药β-受体阻滞剂Ca++通道阻滞剂抑制血小板聚集药物降（调）脂药物：他汀类、贝特类。药物治疗扩张冠状动脉增加冠状动脉血流量

扩张周围血管，减轻心脏负荷

硝酸酯制剂①硝酸甘油②硝酸异山梨酯β受体阻滞剂作用降低血压、减慢心率，减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量注意事项小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量

不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、Ⅱ度或以上房室传导阻滞

3、冠脉介入治疗：经皮穿刺腔内冠脉成形术（PTCA）及冠脉内支架植入术（stent）4、外科治疗：不适合介入治疗者，应及时行冠脉搭桥术。5、中医中药

治标：活血化瘀法：常用丹参、红花、川芎、蒲黄、郁金或丹参滴丸等“芳香温通”法:常用苏合香丸、宽胸丸、保心丸、麝香保心丸等

治本：一般在缓解期应用，以调整阴阳、脏腑、气血为主，有补阳、滋阴、补气血、调理脏腑等法什么是冠脉成形术（PTCA）？什么是支架？什么是冠状动脉搭桥术(CABG)?CABG，即冠状动脉搭桥术，是对于冠心病病人的一个非常普通而有效的治疗方法，它能使您恢复健康和劳动能力。搭桥术能够使血管桥跨越冠状动脉的狭窄区域并供应远端心肌的血运。血管桥取自您的胸廓内动脉或腿部的大隐静脉，偶尔血管桥也会来自身体的其他部分（如桡动脉）静脉血管桥一端连接（吻合）到主动脉根部，远端吻合到冠状动脉，而胸廓内动脉近端保留，远端缝到病变冠状动脉的远端。医生采取的急救措施－搭桥手术在心肌梗死发生的6小时内进行手术前手术后六、护理★

1．休息和活动

心绞痛发作时应立即休息，不稳定型心绞痛者，应卧床休息。缓解期应根据病人的活动能力制定合理的活动计划，以提高病人的活动耐力，并防止精神过度紧张。安慰病人，减少心肌耗氧量。2.胸痛发作时每隔5分钟含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯0.5mg，直至疼痛缓解。如果疼痛持续15～30分钟仍未缓解（或连续含服3片后），应警惕急性心肌梗死的发生。3.描记心电图，通知医生，必要时吸氧。

4.对于心绞痛发作频繁或含服硝酸甘油效果差的病人，遵医嘱给予硝酸甘油静滴，应控制滴速，监测血压变化。并嘱病人不可擅自调节输液速度，以免造成低血压，部分病人用药后出现面部潮红、头部胀痛、头晕、心动过速、心悸等不适，应告知病人是由于药物所产生的血管扩张作用导致，以解除顾虑。5.

评估和记录病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间，严密监测心率、心律、血压变化，观察病人有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。嘱病人疼痛发作或加重时要告诉护士，警惕心肌梗死。6.病人疼痛缓解后，与其一起寻找引起心绞痛发作的诱因，总结预防发作的方法。7.纠正冠心病的危险因素，避免心绞痛的诱因。（1）保持情绪稳定，避免过于兴奋、激动及紧张；生活有规律，避免饱餐、剧烈运动、（2）避免过度劳累或长时间的工作。

（3）减少危险因素：如戒烟、选择低盐、低脂、低胆固醇、高纤维素饮食，保持大便通畅，维持理想的体重，控制高血压，调节血脂，治疗糖尿病等合理的饮食结构健康饮食低胆固醇、低脂低盐低糖多吃谷类水果、蔬菜家禽、鱼少吃猪肉、牛肉油炸食物蛋黄(<一周三个)已经患高胆固醇血症的人要常吃以下10种食物：

苹果：因富含果胶、纤维素和维生素C，有非常好的降脂作用。如果每天吃两个苹果，坚持一个月，大多数人血液中的低密度脂蛋白胆固醇(对心血管有害)会降低，而对心血管有益的高密度脂蛋白胆固醇水平会升高。胡萝卜：富含果胶酸钙，它与胆汁酸发生化学反应后从大便中排出。身体要产生胆汁酸势必会动用血液中的胆固醇，从而促使血液中胆固醇的水平降低。玉米：含有丰富的钙、磷、硒和卵磷脂、维生素E等，具有降低血清胆固醇的作用。牡蛎：富含锌及牛黄酸等，尤其是牛黄酸可促进胆固醇分解，有助于降低血脂水平。杏仁：胆固醇水平正常或稍高的人，可以用杏仁取代其膳食中的低营养密度食品，达到降低血液胆固醇并保持心脏健康的目的。海带：含丰富的牛黄酸，可降低血压及胆汁中的胆固醇;含食物纤维褐藻酸，也可以抑制胆固醇的吸收，促进排泄。高胆固醇食物有：1、动物的脑子含量最高：如猪脑(3100毫克)、牛脑(2670毫克)、羊脑(2099毫克)。2.动物内脏：如猪脑、猪肾、猪肝、猪心、猪肠、鸡肝等；3、禽蛋类（特别是蛋黄）：如鸡蛋、鹅蛋、鸭蛋、松花蛋、鹌鹑蛋、蟹黄、蟹子、鱼子等；4、其他类：如动物油、黄油、肥肉、猪排骨、鸭肉、鸡肉、墨斗鱼、鱿鱼、凤尾鱼、河蟹等。

含低量胆固醇的食物有：瘦肉、兔肉、黄鱼、带鱼、去皮鸡肉、鲤鱼、鳝丝、方火腿、白鱼、海蜇皮、牛奶、海参。豆类几乎不含有任何胆固醇具有降血脂作用的常见食品

1、大豆：研究人员发现，每天吃

115

克豆类，血胆固醇可降低

20％

，特别是与动脉粥样硬化形成有关的低密度脂蛋白降低明显。

2、茶叶：茶能降血脂，茶区居民血胆固醇含量和冠心病发病率明显低于其他地区。3、大蒜：大蒜可升高血液中的高密度脂蛋白，对防止动脉硬化有利。

4、茄子：茄子在肠道内的分解产物，可与体内过多的胆固醇结合，使之排出体外。

5、香菇及木耳：能降低胆固醇和甘油三脂。据研究，其降胆固醇的作用比降血脂药物的疗效更好。

6、洋葱及海带：洋葱可使动脉脂质沉着、减少；海带中的碘和镁，对防止动脉脂质沉着也有一定作用。

7、鱼类：鱼中含有大量高级不饱和脂肪酸，对降低血胆固醇有利，渔民冠心病发病率低于内陆居民就是证明。

8、植物油：含有人体必需的不饱和脂肪酸，能降低血胆固醇，尤以芝麻油、