感染诊治策略

感染诊治策略CA-MRSA

近10年,全世界相继报道社区获得得甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)得出现,这种菌株具备感染医疗环境以外健康人得能力。ClinMicrobiolInfect、2009Dec;15CA-MRSA

定义目前至少有八种定义,但最为公认得定义为:

MRSA菌株分离自门诊病人或住院48h以内得病人。此外,这些患者必须从未有MRSA感染或定植,且之前一年未曾住院或住过护理院,未曾透析或手术,未曾长期置管或穿透皮肤得医疗器械。(病史就是最重要得,分子分型仅供参考)ClinMicrobiolInfect2007;13:222–235CID2003:36(15January)•Salgadoetal、CA－MRSA感染得危险因素新生儿儿童运动员与MRSA皮肤感染患者有家庭接触得急诊科患者美国土著监狱里得犯人囊性肺纤维化患者军人男同性恋HIV患者兽医、家畜类工人、养宠物CLINICALMICROBIOLOGYREVIEWS,July2010,p、616–687社区金黄色葡萄球菌感染得征象多数有皮肤化脓性感染表现可以有迁徙病灶年轻,身体健壮得、重症感染可以有外伤史一般白细胞会明显高明确病原体、药敏确定就是否CA-MRSA。。。。。。。CA-MRSAMostlyCausesSkinInfectionsDiseaseSyndrome (%)Skin/softtissue 1,266(77%)Wound(Traumatic) 157(10%)UrinaryTractInfection 64(4%)Sinusitis 61(4%)Bacteremia 43(3%)Pneumonia 31(2%)FridkinetalNEJM2005;352:1436-44ClinicalPresentation皮肤软组织感染创面培养:MRSA大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点社区获得MRSA流行情况ANSORPSurveillanceinAsia-2005-6%SongJH,HsuehPRetal、ANSORP2006dataHA-MRSA感染中枢感染－脑膜炎脑脓肿硬膜下积脓脊柱硬膜外脓肿呼吸道感染－HAPVAP血流感染－导管相关感染性心内膜炎皮肤软组织感染－手术或外伤伤口感染、蜂窝织炎、脓肿、感染疡、烧伤骨关节炎－骨髓炎脓毒性关节炎人工关节植入脊柱感染尿路感染腹腔感染等HA-MRSA与CA-MRSA特性比较HA-MRSACA-MRSAHealthcarecontactYesNoMeanageatinfectionOlderYoungerSkinandsofttissueinfections35%75%AntibioticresistanceManyagentsFewagents???ResistancegeneSCCmecTypesI,II,IIISCCmecTypeIV,VStraintypeUSA100and200USA300and400PVLtoxingeneRare???FrequentSCC=StaphylococcalcassettechromosomePVL=PantonValentineleukocidin院内金葡菌感染危险因素免疫力低下大手术继发得感染多发伤继发得院内感染大面积烧伤褥疮静脉导管、外周血管留置针有MRSA流行得病房心脏手术、心血管手术、安放起搏器等手术整形外科、骨关节手术、人工关节置换术脑脊液分流术风心、先天性心脏病、人工瓣膜者进行各种手术或创伤性操作2014年CHINET耐药监测主要菌种分布

一、MRSA流行近况2014浙医二院555/84965、4GPC=革兰阳性菌;MRSA=耐甲氧西林金黃色葡萄球菌2005~2014年CHINET金葡菌中MRSA检出率呈下降趋势44、620142014浙医二院353/40088、2

MRSA:

不同医院差别大MRSE:

不同医院较一致总体在下降MRSA占临床分离金葡菌得比例高达50％以上1、ChastreJ、etal、AmJRespir、2002;165:867–9032、CostaSF、etal、InternationalJournalofAntimicrobialAgents、2001;17):147-1503、KlevensRMetal、ClinicalInfectiousDiseases2006;42:389-913、周庆涛等、中国抗感染与化疗杂志、2007、7(1):53-57MRSA分离率(%)68、0%64、4%72、4%55、7%0%20%40%60%80%院内肺炎2ICU3呼吸科病房4VAP1MRSA感染得危害MRSA感染可能:增加死亡风险1增加患病率2,3延长住院时间2,3增加住院费用1,2,41、RubinRJ,etal、EmergInfectDis、1999;5:9-17、2、CarbonC、JAntimicrobChemother、1999;44(supplA):31-36、3、TheBrooklynAntibioticResistanceTaskForce、InfectControlHospEpidemiol、2002;23:106-108、4、AbramsonMAetal、InfectControlHospEpidemiol、1999;20:408-411、5、CosgroveSEetal、ClinInfectDis、2003;36:53-59、死亡率相关性比较5:

MRSAvsMSSA比值研究MSSA:methicillin-sensitivestaphylococcusaureusMRSA相关肺炎发生率较高MRSA发生率(%)(n=2221)(n=988)(n=835)(n=490)N=4543KollefMH,ShorrA,TabakYP,etal、EpidemiologyandoutesofHealth-care-AssociatedPneumonia、Chest2005,128:3854-3862、MRSA显著增加VAP死亡率P=0.001P=0.01besA,etal、ImpactofMethicillinResistanceonOuteofStaphylococcusaureusVentilator-associatedPneumonia、AmJRespirCritCareMed2004;170:786-792、中心静脉导管相关性感染(CatheterRelatedBloodstreamInfection,CRBSI)常见致病菌65%10%病原感染源及可能得入侵途径发病场所备注表葡等凝固酶阴性葡萄球菌静脉留置导管,体内人工装置医院需重视排除污染多为甲氧西林耐药株金葡菌外科伤口,蜂窝织炎疖,烧伤创面感染医院或社区医院内获得者多为MRSA肠球菌属尿路感染,留置导尿管,腹膜透析伴腹膜炎,泌尿生殖系统手术或操作后医院或社区肺炎链球菌社区获得性肺炎社区血流感染主要病原菌抗菌药物临床应用指导原则(2015版)感染性心内膜炎主要病原菌自身瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎(发病距手术时间)≤2个月3-12个月12月及以上草绿色链球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌链球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌其她链球菌需氧革兰阴性杆菌肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌链球菌凝固酶阴性葡萄球菌需氧革兰阴性杆菌真菌真菌HACEK组*真菌棒状杆菌需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌凝固酶阴性葡萄球菌链球菌棒状杆菌真菌抗菌药物临床应用指导原则(2015版)MRSA感染早期诊断和治疗:及时发现金葡菌感染得迹象培养获得金葡菌并证实为MRSA根据流行病学资料、有限得实验室资料、抗菌药物治疗反应等确诊病例临床诊断病例目标治疗尽早开始经验治疗MRSA治疗药物选择万古霉素替考拉宁利福平利奈唑胺替加环素达托霉素链阳霉素药物评述29万古霉素万古霉素就是静脉治疗MRSA感染得主要药物。就是微生物发酵产生得天然抗生素就是第一个临床应用得糖肽类抗生素,也就是糖肽类抗生素得代表药物有50年临床应用经验,就是治疗MRSA/MRCNS感染得一线用药对于肾功能损害得患者,应根据肌酐清除率调整用药方案,监测肾功能30利奈唑胺人工合成噁唑烷酮类抗生素耐药罕见,仅有一次LRSA爆发流行得报道存在血液学毒性,外周神经病变,视神经病变和乳酸酸中毒,这可能与用药疗程有关组织浓度和穿透性较糖肽类药物高安全性较高,对于肾功能不全及特殊人群患者无需调整剂量替考拉宁糖肽类抗生素安全性好,可用于婴儿(<2月)和儿童(>2月)给药方式:静脉注射、静脉滴注、肌肉注射就是治疗MRSA引起得院内获得性肺炎、粒缺伴发热和血流感染等得一线用药给药注意需要负荷剂量:400mgQ12*3,400-800mgQd32达托霉素脂肽类抗生素,主要通过钙依赖性结合途径干扰细胞膜功能,从而以浓度依赖性方式发挥杀菌活性FDA批准用于成人金黄色葡萄球菌菌血症、右侧感染性心内膜炎和cSSTI得治疗其活性易被肺表面活性剂抑制,不能用于非血源性肺炎可能与万古霉素存在交叉耐药通过肾脏排泄,注意监测CPK,肾功能不全及应用她汀类患者中应用更应注意监测

33四环素类多西环素经FDA批准用于治疗金黄色葡萄球菌引起得SSTI,但并非针对MRSA感染。替加环素就是一种甘氨酰环素,一种四环素类得衍生物,经FDA批准用于治疗成人cSSTIs和腹腔内感染。分布容积大,可达到较高得组织浓度,而血药浓度较低(<1μg/ml)。基于这一原因及其对MRSA得抑菌活性,在治疗菌血症患者时应谨慎由于替加环素得III/IV期临床试验显示全因死亡率增加,因此近来FDA发布警告对于严重感染患者需考虑替代药物34奎奴普丁-达福普汀2种链阳菌素抗生素得复合制剂,可抑制蛋白质得合成经FDA批准用于治疗成人和16岁以上儿童得cSSTI对于侵袭性MRSA感染,可作为万古霉素治疗失败得成人和儿童患者得挽救治疗。该药得毒性限制了其使用,包括关节痛、肌痛、恶心和输液相关反应。35TMP-SMZTMP-SMZ未获得FDA批准用于任何葡萄球菌感染得治疗。由于95%~100%得CA-MRSA菌株对TMP-SMZ具有体外敏感性,因此该药成为门诊SSTI患者得重要治疗药物。一些研究显示TMP-SMZ可用于治疗骨和关节感染,主要就是MSSA一些个案报道和1项随机试验显示TMP-SMZ可有效治疗侵袭性葡萄球菌感染,如菌血症和心内膜炎。可有效治疗儿童化脓性SSTI,但她在儿童侵袭性CA-MRSA感染治疗中得作用尚未得到评估36Telavancin(特拉万星)一种静脉给药得脂糖肽类抗生素,通过与肽聚糖链前体结合抑制细胞壁得合成,使细胞膜去极化。对MRSA、VISA和VRSA具有杀菌活性。经FDA批准用于成人cSSTI得治疗由于2项临床试验显示,肾毒性在接受特拉万星治疗得患者中较万古霉素治疗患者更常见,因此需要监测肌酐水平,并根据肌酐清除率调整给药剂量,但不需要监测血药浓度。37利福平对金黄色葡萄球菌具有杀菌活性,可达到较高得细胞内浓度,并且可穿透生物膜。由于利福平可快速发生耐药,故不宜单独用,但可与其她有效抗生素联合治疗部分患者。目前缺乏有足够效力得对照临床研究MRSA感染治疗推荐CatherineLiuetal、ClinicalInfectiousDiseases、2011;52:1–38、鉴于当前MRSA感染得挑战,IDSA标准和临床指南委员会(SPGC)组织成人及儿童感染性疾病专家讨论并制定了MRSA感染临床治疗指南2011年IDSA指南为临床常见成人或儿童MRSA感染性疾病提出诊治建议,以指导临床合理用药2011年IDSA指南针对MRSA所致肺炎、SSTI、败血症、心内膜炎、骨和关节感染、中枢神经系统感染等疾病分别给予相应推荐建议MRSA就是引起院内和社区获得性感染得主要原因之一美国感染性疾病学会(IDSA)发表了MRSA感染治疗指南IDSA标准和临床指南委员会(SPGC)组织成人及儿童感染性疾病专家制定MRSA感染得临床治疗指南该指南得主要目得就是为治疗临床常见成人或儿童MRSA感染性疾病提供建议CatherineLiuetal、ClinicalInfectiousDiseases、2011;52:1–38、推荐和证据级别分类/级别定义推荐强度A支持证据充分B支持证据一般C支持证据较少证据级别Ⅰ证据来源:≥1项严格得随机、对照研究Ⅱ证据来源:≥1项设计良好得非随机临床研究;多中心队列或病例对照分析研究;多重时间序列研究;或值得关注得非对照试验结果Ⅲ证据来源:权威机构得意见;临床经验;描述性研究;专家委员会报告CatherineLiuetal、ClinicalInfectiousDiseases、2011;52:1–38、LiuCetal、ClinInfectDis、2011;52(3):e18-55、2011美国感染病学会MRSA感染治疗指南43非复杂性血流感染成年患者应给予至少2周万古霉素(Ａ-Ⅱ)或达托霉素6mg/kg每日1次静脉滴注(Ａ-Ⅰ)。非复杂性血流感染定义为细菌血培养阳性,并符合如下条件:可排除心内膜炎;无植入假体;起始治疗2-4d后血培养转阴;起始有效治疗72h内发热得到控制;无迁徙病灶。复杂性血流感染患者(细菌血培养阳性,不符合上述非复杂性血流感染得标准),依据感染得严重程度,建议疗程4-6周。一些专家建议应用达托霉素8-10mg/kg每日1次(Ｂ-Ⅲ)。MRSA菌血症以及

感染性心内膜炎治疗LiuCetal、ClinInfectDis、2011Feb1;52(3):e18-55、对于感染性心内膜炎成人患者,推荐万古霉素(Ａ-Ⅱ)或达托霉素(Ａ-Ⅰ)静脉滴注治疗6周,后者剂量为6mg/kg每日1次。一些专家建议应用达托霉素8-10mg/kg每日1次(Ｂ-Ⅲ)。推荐对所有血流感染成人患者行超声心动图检查。经食管超声心动图(TEE)优于经胸超声心动图(TTE)(Ａ-Ⅱ)。LiuCetal、ClinInfectDis、2011Feb1;52(3):e18-55、MRSA菌血症以及

感染性心内膜炎治疗45MRSA肺炎32、严重社区获得性肺炎得患者,就是指:(1)需要入住ICU;(2)有坏死、浸润性空洞或脓胸,建议在取得痰培养和/或血培养结果之前应经验性治疗MRSA(A-III)。33、对于健康护理机构相关性MRSA(HA-MRSA)或CA-MRSA肺炎,静滴万古霉素(A-II)或利奈唑胺600mgPO/IV每日两次(A-II)或克林霉素600mgPO/IV每日三次(B-III),如果菌株对其敏感,根据感染得程度,建议治疗疗程为7~21天。34、伴发脓胸得MRSA肺炎患者,对于MRSA得抗生素治疗通常需结合引流(A-III)。46在CA-MRSA时代,皮肤和皮肤软组织感染(SSTIs)得治疗——成人

对于需经验性覆盖CA-MRSA得SSTI门诊患者,可选择得口服抗生素:克林霉素(A-II),增效磺胺甲基异噁唑(TMP-SMX)(A-II),四环素类(强力霉素或美满霉素)(A-II)和利奈唑胺(A-II)。如需同时覆盖β-溶血性链球菌和CA-MRSA,则有以下选择:克林霉素单用(A-II)或TMP-SMX或四环素类联合β-内酰胺类(如阿莫西林)(A-II)或单独使用利奈唑胺(A-II)。

47在CA-MRSA时代,皮肤和皮肤软组织感染(SSTIs)得治疗对于复杂性SSTI得住院患者除了外科清创和广谱抗生素治疗之外,在未获得培养结果之前,应考虑经验性治疗MRSA。药物选择如下:IV万古霉素(A-I),PO或IV利奈唑胺600mg,每天两次(A-I),达托霉素4mg/kg/次IV,每日一次(A-I),telavancin10mg/kg/次,每日一次(A-I)和克林霉素600mgIV或PO每日3次(A-III)。对于非化脓性蜂窝织炎得住院患者,可考虑使用β-内酰胺类抗生素(如头孢唑啉),如无临床反应,则调整为对MRSA有活性得抗生素(A-II)。疗程建议为7~14天,但应根据患者得临床反应进行个体化调整。48MRSA骨及关节感染38、可静脉使用得抗生素包括静脉用万古霉素(B-II)及达托霉素6mg/kg/次,qd(B-II)。有些抗生素有静脉和口服两种剂型,包括:TMP-SMZ4mg/kg/次,bid联合利福平600mg,qd(B-II),利奈唑胺600mg,bid(B-II),以及克林霉素600mgq8h(B-III)。39、有专家建议在使用以上推荐抗生素时应联合利福平600mgqd或者300-450mgpobid(B-III)。对于同时伴发菌血症得患者应该加用利福平直至菌血症清除。

49脑膜炎

49、推荐静脉注射万古霉素2周(B-II)。一些专家推荐联合利福平600mgQd或300~45