TCHIA 53.3-2024 心肌梗死电子病历数据集标准 第3部分：门（急）诊处方

ICS35.240.80C07团 体 标 准T/CHIA53.3-20243（急）诊处方Basicdatasetofmyocardialinfarctionelectronicmedicalrecordpart3：outpatientandemergencyprescription2024-03-21发布 2024-06-01实施中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发布T/CHIA53.3-2024T/CHIA53.3-2024PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 次前言 III范围 1规性用件 1术和义 1数集数属性 1数元性 1据公属性 1据专属性 3据值代表 9索引 10前 言本标准按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。T/CHIA53—2024的第T/CHIA53—2024第1部分：患者基本信息第2部分：门（急）诊病历第3部分：门（急）诊处方第4部分：急诊留观病历第5部分：检查记录第6部分：检验记录第7部分：护理操作记录第8部分：护理评估与计划第9部分：住院病案首页第10部分：入院记录第11部分：出院小结第12部分：住院医嘱第13部分：转诊（院）记录第14部分：医疗机构信息T/CHIA53.3-2024T/CHIA53.3-2024PAGEPAGE1心肌梗死电子病历数据集标准第3部分门（急）诊处方范围本标准规定了心肌梗死患者门（急）诊处方数据集的数据集元属性和数据元属性。急下列文件对于本标准的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准。GB/T2261.11WS218）WS/T303WS/T305WS/T306WS364.1212WS365WS370WS445电子病历基本数据集T/CHIA6专科电子病历数据集编制规范WS370中界定的以及下列术语和定义适用于本标准。本数据集元数据属性见表1。

表1 数据元据性元数据子集元数据项元数据值标识信息子集数据集名称门（急）诊处方数据集数据集标识符T.HDSC2.65_V1.0数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会关键词心肌梗死门（急）诊处方数据集语种中文数据集分类医疗服务-管理内容信息子集数据集摘要心肌梗死患者在医疗机构门诊就诊时，由接诊医师开具的处方信息数据集特征数据元息、处方药品金额等数据元公用属性描述见表2。表2 数据公属性属性种类数据元属性名称属性值标识类版本V1.0注册机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会相关环境卫生信息关系类分类模式分类法管理类主管机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会注册状态标准状态提交机构中南大学湘雅三医院T/CHIAXX-20XXT/CHIAXX-20XXPAGEPAGE3心肌梗死患者基本信息数据元专用属性描述见表3.表3 心肌死者本息据元用性表内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义表示格式数据元允许值T.HDSC2.65.1.1DE08.10.052.00医疗机构组织机构代码经《医疗机构执业许可证》登记的，并按照特定编码体系填写的代码S3AN10WS218表A.1T.HDSC2.65.1.2DE01.00.010.00门（急）诊号按照某一特定编码规则赋予门（急）诊就诊对象的顺序号S1AN..18—T.HDSC2.65.1.3DE02.01.005.01科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称DD8—T.HDSC2.65.1.4DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称NN1..3—T.HDSC2.65.1.5DE02.01.040.00性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S1AN..8—T.HDSC2.65.1.6DE02.01.005.01出生日期患者出生当日的公元纪年日期的完整描述DD8—T.HDSC2.65.1.7DE02.01.026.00年龄（岁）患者年龄满1周岁的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写NN1..3—T.HDSC2.65.1.8DE02.01.032.00年龄（月）11个月的天数S1AN..8—心肌梗死患者西药用药数据元专用属性描述见表4.表4 心肌死者药据专用性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T.HDSC2.65.1.9DE08.50.022.00药物名称药物的通用名称S3AN..50—T.HDSC2.65.1.10DE08.50.043.00药物规格药物规格的描述,如0.25gS1A..20—T.HDSC2.65.1.11DE08.50.011.00药物剂型代码药物剂型类别在特定编码体系中的代码S3N2—T.HDSC2.65.1.12DE08.50.023.00药物使用单次剂量单次使用药物的剂量NN3..5,1T.HDSC2.65.1.13DE08.50.024.00药物使用剂量单位标识药物剂量的计量单位S1AN..6T.HDSC2.65.1.14DE06.00.133.00药物使用频次代码单位时间内药物使用的次数NB3表6药物使用频次代码表T.HDSC2.65.1.15DE06.00.134.00用药途径代码药物进入患者体内的方式在特定编码体系S3N..WS364.12表2CV06.00.102用药途径代码表T.HDSC2.65.1.16DE06.00.135.00药物使用总剂量服药者在一段时间内累计服用某药物的剂量总计S1N..12，2—心肌梗死患者西药处方数据元专用属性描述见表5表5 心肌死者药方据元用性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T.HDSC2.65.1.17DE01.10.020.00处方编号S1N..30—T.HDSC2.65.1.18DE02.50.033.00处方开立日期处方开具当日的公元纪年日期的完整描述DA..50—T.HDSC2.65.1.19DE02.00.294.00处方有效天数门（急）诊医生开具处方的有效天数NN..2—T.HDSC2.65.1.20DE08.50.056.00处方药品组号由系统从1开始根据自然递增的原则赋予每条新增医嘱的序列号S1N..50—T.HDSC2.65.1.21DE02.01.039.00处方开立医师签名开具门急诊处方的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T.HDSC2.65.1.22DE02.01.039.00处方审核药剂师签名S1A..50—T.HDSC2.65.1.23DE02.01.039.00处方调配药剂师签名对门急诊处方进行调配的药剂师签署的S1A..50—T.HDSC2.65.1.24DE02.01.039.00处方核对药剂师签名按照处方要求对调配的药物进行核对的S1A..50—T.HDSC2.65.1.25DE06.00.179.00处方备注信息对处方信息的重要提示和补充说明S1A..100—T.HDSC2.65.1.26DE07.00.004.00处方药品金额处方药品的计价金额，单位为元NN..8,2—心肌梗死患者中药用药数据元专用属性描述见表6表6 心肌死者药药据元用性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T.HDSC2.65.1.27DE08.50.022.00药物名称药物的通用名称S3AN..50—T.HDSC2.65.1.28DE08.50.043.00药物规格药物规格的描述,如0.25gS1A..20—T.HDSC2.65.1.29DE08.50.011.00药物剂型代码药物剂型类别在特定编码体系中的代码S3N2—T.HDSC2.65.1.30DE08.50.023.00药物使用单次剂量单次使用药物的剂量NN3..5,1T.HDSC2.65.1.31DE08.50.024.00药物使用剂量单位标识药物剂量的计量单位S1AN..6T.HDSC2.65.1.32DE06.00.133.00药物使用频次代码单位时间内药物使用的次数NB3表6药物使用频次代码表T.HDSC2.65.1.33DE08.50.050.00中药饮片剂数NN..2—T.HDSC2.65.1.34DE08.50.047.00中药饮片煎煮法中药饮片煎煮方法描述S1AN..100-T.HDSC2.65.1.35DE06.00136.00中药用药法标中药用药方法的描述S1AN..100T.HDSC2.65.1.36DE06.00.300.00治法治则根据辩证本次采用的治则治法名称术语S1AN..100心肌梗死患者中药处方数据元专用属性描述见表7表7 心肌死者药方据元用性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T.HDSC2.65.1.37中药处方编号S1N..30—T.HDSC2.65.1.38中药处方开立日期中药处方开具当日的公元纪年日期的完整描述DA..50—T.HDSC2.65.1.39中药处方有效天数门（急）诊医生开具中药处方的有效天数NN..2—T.HDSC2.65.1.40DE05.10.130.00中医病名代码患者所患疾病在中医病名特定分类体系中的代码S3AN..9—T.HDSC2.65.1.41DE05.10.130.00中医证候代码患者所患疾病在中医病名特定分类体系中的代码S3AN..9—T.HDSC2.65.1.42中药处方药品组号由系统从1开始根据自然递增的原则赋予每条新增医嘱的序列号S1N..50—T.HDSC2.65.1.43中药处方开立医师签名开具门急诊处方的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T.HDSC2.65.1.44中药处方审核药剂师签名S1A..50—T.HDSC2.65.1.45中药处方调配药剂师签名对门急诊处方进行调配的药剂师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T.HDSC2.65.1.46中药处方核对药剂师签名按照处方要求对调配的药物进行核对的药剂师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓名S1A..50—T.HDSC2.65.1.47中药处方发药药剂师签名按照处方要求对调配的药物进行核对的药剂师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓名S1A.50—T.HDSC2.65.1.48中药处方备注信息对中药处方信息的重要提示和补充说明S1A..100—T.HDSC2.65.1.49中药处方药品金额中药处方药品的计价金额，单位为元NN..8,2—T/CHIAXX-20XXT/CHIAXX-20XX99药物使用频次代码见表8。表8 药物用次码表值值含义说明01bid2次/d02biw2次/周03His睡前服用04q12h1次/12h05q1h1次/h06q3h1次/3h07q6h1次/6h08q8h1次/8h09qd1次/d10qid4次/d11qod隔天1次12qw1次/周13st立即服用99其他T/CHIAT/CHIAXX-11索 引C出生日期T.HDSC2.65.1.6处方备注信息T.HDSC2.65.1.25处方编号T.HDSC2.65.1.17处方调配药剂师签名T.HDSC2.65.1.23处方核对药剂师签名T.HDSC2.65.1.24处方开立日期T.HDSC2.65.1.18处方开立医师签名T.HDSC2.65.1.21处方审核药剂师签名T.HDSC2.65.1.22处方药品金额T.HDSC2.65.1.26处方药品组号T.HDSC2.65.1.20处方有效天数T.HDSC2.65.1.19H患者姓名T.HDSC2.65.1.4K科室名称T.HDSC2.65.1.3M门（急）诊号T.HDSC2.65.1.2N年龄（岁）T.HDSC2.65.1.7年龄（月）T.HDSC2.65.1.8X性别代码T.HDSC2.65.1.5Y药物规格T.HDSC2.65.1.10药物规格T.HDSC2.65.1.28药物剂型代码T.HDSC2.65.1.11药物剂型代码T.HDSC2.65.1.29药物名称T.HDSC2.65.1.9药物名称T.HDSC2.65.1.27药物使用单次剂量T.HDSC2.65.1.12药物使用单次剂量T.HDSC2.65.1.30药物使用剂量单位T.HDSC2.65.1.13药物使用剂量单位T.HDSC2.65.1.31药物使用频次代码T.HDSC2.65.1.14药物使用频次代码T.HDSC2.65.1.32药物使用总剂量T.HDSC2.65.1.16医疗机构组织机构代码T.HDSC2.