TCHIA 46.4-2023 慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集 第4部分：检查记录

ICS35.240.80C07团 体 标 准T/CHIA46.4-2023慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据第 4部分 检查记录BasicdatasetofChronichepatitisBdepartmentelectronicmedicalrecordPart4：Examinationrecord2023-11-14发布 2024-02-01实施中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发布T/CHIA46.4-2023目 次前 言 1范围 2规范性引用文件 2术语和定义 2数据集元数据属性 2数据元属性 3数据元公用属性 3数据元专用属性 4索引 9T/CHIA46.4-2023T/CHIA46.4-2023PAGEPAGE1前 言本文件按照GB/T1.1—2020给出的规定起草。《慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集》分为13个部分：——第1部分：患者基本信息——第2部分：门（急）诊病历——第3部分：门（急）诊处方——第4部分：检查记录——第5部分：检验记录——第6部分：专科住院病案首页——第7部分：护理操作记录——第8部分：护理评估与计划——第9部分：入院记录——10部分：出院记录——11部分：住院医嘱——12部分：转诊（院）记录——第13部分：医疗机构信息本文件为T/CHIA46的第4部分。本文件由福建医科大学孟超肝胆医院提出，由中国卫生信息与健康医疗大数据学会归口。本文件起草单位：福建医科大学孟超肝胆医院、福建省肿瘤医院、福州大学、海军军医大学第三附属医院、浙江大学医学院附属第一医院、福建医科大学附属第一医院、清华大学附属北京清华长庚医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、北京大学第一医院、上海市第一人民医院、哈尔滨医科大学附属第二医院、中国科学技术大学附属第一医院、复旦大学附属华山医院、中山大学孙逸仙纪念医院、福州数据技术研究院有限公司、福建省标准化研究院。本文件起草人：刘景丰、曾永毅、陈振伟、方建凯、黄祖雄、高海兵、廖祥文、郭鹏飞、周伟平、杨益大、朱月永、刘红枝、冯晓斌、茅益民、徐小元、陆伦根、邰升、刘连新、陈进宏、张磊、闾海荣、王海瀛、汪晓威、陈森。慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集第4部分：检查记录范围T/CHIA46.4-2023的本部分规定了慢性乙型肝炎患者检查记录数据集的数据集元属性和数据元属性。本标准适用于指导慢性乙型肝炎患者检查记录信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T2261.1-2003个人基本信息分类与代码第1部分：人的性别代码GB/T14396-2016疾病分类与代码WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码WS364.12-201112部分：计划与干预WS370-2022卫生健康信息基本数据集编制标准WS445.4-20144部分：检查检验记录T/CHIA6-2018专科电子病历数据集编制规范ICD-9-CM国际疾病分类第9版术语和定义WS370-2022和T/CHIA6-2018中界定的术语和定义适用于本文件。数据集元数据属性数据集的元数据属性描述见表1。表1数据集元数据属性元数据子集元数据项元数据值标识信息子集数据集名称慢性乙型肝炎专科电子病历数据集第4部分：检查记录数据集标识符T-HDSC2.43_V1.0数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会关键词慢性乙型肝炎，检查记录数据集语种中文数据集分类卫生-综合内容信息子集数据集摘要患者在医疗机构检查时产生的信息数据集特征数据元检查方法名称、检查类别、检查项目代码、检查结果代码、检查定量结果、检查日期等数据元属性数据元公用属性数据集的数据元公用属性描述见表2。表2数据元公用属性属性种类数据元属性名称属性值标识类版 本V1.0注册机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会相关环境卫生信息关系类分类模式分类法管理类主管机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会注册状态标准状态提交机构福建医科大学孟超肝胆医院PAGEPAGE4数据元专用属性慢性乙型肝炎检查记录子集的数据元专用属性描述见表3。3慢性乙型肝炎检查记录子集的数据元专用属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC2.43.1.1DE08.10.013.00医疗机构名称患者诊疗所在的医疗机构名称S1AN..70—T-HDSC2.43.1.2DE08.10.052.00医疗机构组织机构代码经《医疗机构执业许可证》登记的，并按照特定编码体系填写的代码S3AN10WS218-2002T-HDSC2.43.1.3医疗机构统一社会信用代码医疗机构在社会经济活动中统一赋予的单位身份证S1AN..18—T-HDSC2.43.1.4DE01.00.010.00门诊号按照某一特定编码规则赋予门诊就诊对象的顺序号S1AN..18—T-HDSC2.43.1.5急诊号按照某一特定编码规则赋予急诊就诊对象的顺序号S1AN..18—T-HDSC2.43.1.6DE01.00.014.00住院号按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的唯一顺序号S1AN..18—T-HDSC2.43.1.7DE02.01.060.00患者类型代码患者就诊类型的分类代码S3N1WS445.4-2014CV09.00.404T-HDSC2.43.1.8DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC2.43.1.9DE02.01.040.00性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3N1GB/T2261.1-2003T-HDSC2.43.1.10DE02.01.026.00年龄（岁）患者年龄满1周岁的实足年龄，为患者出生后按NN1..3—内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写T-HDSC2.43.1.11DE02.01.032.00年龄（月）年龄不足1周岁的实足年龄的月龄，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数S1AN..8—T-HDSC2.43.1.12DE02.01.010.00电话号码国内区号和分机号S1AN..20—T-HDSC2.43.1.13DE08.10.026.00科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1AN..50—T-HDSC2.43.1.14DE08.10.054.00病区名称患者当前所在病区的名称S1AN..50—T-HDSC2.43.1.15DE01.00.019.00病房号患者住院期间，所住病房对应的编号S1AN..10—T-HDSC2.43.1.16DE01.00.026.00病床号患者住院期间，所住床位对应的编号S1AN..10—T-HDSC2.43.1.17DE01.00.008.00电子申请单编号按照某一特定编码规则赋予电子申请单的顺序号S1AN..20—T-HDSC2.43.1.18DE08.10.013.00检查申请机构名称申请作检查项目的医疗机构名称S1AN..70—T-HDSC2.43.1.19DE08.10.026.00检查申请科室申请检查的科室名称S1AN..50—T-HDSC2.43.1.20DE05.01.024.00疾病诊断编码患者所患的疾病诊断特定编码体系中的编码S3AN..11GB/T14396-2016T-HDSC2.43.1.21DE08.10.013.00诊断机构名称对患者所患疾病作出诊断的医疗机构的组织机构名称S1AN..70—T-HDSC2.43.1.22DE05.01.058.00诊断日期对患者所患疾病做出诊断时当日的公元纪年日期的完整描述DD8—内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC2.43.1.23DE04.01.119.00主诉对患者本次疾病相关的主要症状及其持续时间的描述，一般由患者本人或监护人描述S1AN..100—T-HDSC2.43.1.24DE06.00.221.00症状开始日期时间当次症状开始发生时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T-HDSC2.43.1.25DE06.00.218.00症状停止日期时间当次症状停止时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T-HDSC2.43.1.26DE04.01.117.00症状描述对患者出现症状的详细描述S1AN..1000—T-HDSC2.43.1.27DE02.01.079.00特殊检查标志标识患者有无特殊检查操作经历的标志LT/F—T-HDSC2.43.1.28DE06.00.093.00操作编码为患者实施的手术及操作在特定编码体系中的编码S3AN..5ICD-9-CMT-HDSC2.43.1.29DE06.00.094.00操作名称按照ICD-9-CM的名称S1AN..80ICD-9-CMT-HDSC2.43.1.30DE06.00.186.00操作部位代码检查（含病理）的人体部位在特定编码体系中的代码S3N..4WS445.4-2014CV06.00.227T-HDSC2.43.1.31DE08.50.037.00介入物名称实施手术操作时使用/放置的材料/药物的名称S1AN..100—T-HDSC2.43.1.32DE06.00.251.00操作方法描述操作方法的详细描述S1AN..2000—T-HDSC2.43.1.33DE06.00.250.00操作次数实施操作的次数NN..3—T-HDSC2.43.1.34DE06.00.095.00操作日期时间对患者实施的操作结束时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T-HDSC2.43.1.35DE06.00.073.00麻醉方法代码为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法在特定编码体系中的代码S3N..2WS364.12-2011CV06.00.103内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC2.43.1.36DE02.10.028.00麻醉观察结果多个麻醉观察项目结果的详细描述S1AN..1000—T-HDSC2.43.1.37DE06.00.307.00麻醉中西医标识代码麻醉方法的中西医类别的分类代码S2N11.西医麻醉2.中医麻醉T-HDSC2.43.1.38DE02.01.039.00麻醉医师签名对患者实施麻醉的麻醉医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC2.43.1.39DE06.00.296.00诊疗过程描述对患者诊疗过程的详细描述S1AN..2000—T-HDSC2.43.1.40DE04.50.134.00标本类别对标本类别的描述S1AN..20—T-HDSC2.43.1.41DE01.00.003.00检查标本号按照某一特定编码规则赋予检查标本的顺序号S1AN..20—T-HDSC2.43.1.42DE04.50.135.00标本状态对受检标本状态的描述S1AN..20—T-HDSC2.43.1.43DE08.50.027.00标本固定液名称用于标本固定的液体的名称S1AN..50—T-HDSC2.43.1.44DE04.50.137.00标本采样日期时间采集标本时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T-HDSC2.43.1.45DE04.50.141.00接收标本日期时间检查科室实际接收标本时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T-HDSC2.43.1.46DE02.10.027.00检查方法名称患者接受医学检查项目所采用的检查方法名称S1AN..100—T-HDSC2.43.1.47DE04.30.018.00检查类别患者检查项目所属的类别详细描述S1AN..100—T-HDSC2.43.1.48DE04.30.019.00检查项目代码患者检查项目在特定编码体系中的代码，如LOINC的代码值S1AN..20—T-HDSC2.43.1.49DE04.30.020.00检查项目名称患者检查项目的正式名称S1AN..80—T-HDSC2.43.1.50DE04.30.017.00检查结果代码患者检查结果的分类代码S2N11.正常2.异常3.不确定内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC2.43.1.51DE04.30.015.00检查定量结果患者检查结果的测量值（定量）NN..14,4—T-HDSC2.43.1.52DE04.30.016.00检查定量结果计量单位患者定量检查测量值的计量单位S1A..20—T-HDSC2.43.1.53DE02.01.039.00检查技师签名检查技师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC2.43.1.54DE02.01.039.00检查医师签名检查医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC2.43.1.55DE04.50.140.00检查日期检查项目执行当日的公元纪年日期的完整描述DD8—T-HDSC2.43.1.56DE01.00.018.00检查报告单编号按照某一特定编码规则赋予检查报告单的顺序号S1AN..20—T-HDSC2.43.1.57DE08.10.013.00检查报告机构名称检查报告的机构的名称S1AN..70—T-HDSC2.43.1.58DE08.10.026.00检查报告科室名称检查报告的科室的名称S1AN..50—T-HDSC2.43.1.59DE04.50.131.00检查报告结果-客观所见检查项目结果报告的客观说明S1AN..200—T-HDSC2.43.1.60DE04.50.132.00检查报告结果-主观提示检查项目结果报告的主观说明S1AN..200—T-HDSC2.43.1.61DE06.00.179.00检查报告备注关于检查报告的其他描述S1AN..100—T-HDSC2.43.1.62DE04.50.133.00检查报告日期检查报告当日的公元纪年日期的完整描述DD8—T-HDSC2.43.1.63DE02.01.039.00报告医师签名做出报告的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC2.43.1.64DE02.01.039.00审核医师签名审核医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—PAGEPAGE10索引BT-HDSC2.43.1.63T-HDSC2.43.1.44T-HDSC2.43.1.43T-HDSC2.43.1.40T-HDSC2.43.1.42T-HDSC2.43.1.16T-HDSC2.43.1.15T-HDSC2.43.1.14标本固定液名称病床号病房号病区名称CT-HDSC2.43.1.28T-HDSC2.43.1.30T-HDSC2.43.1.33T-HDSC2.43.1.32T-HDSC2.43.1.29T-HDSC2.43.1.34操作名称操作日期时间DT-HDSC2.43.1.12T-HDSC2.43.1.17电话号码电子申请单编号HT-HDSC2.43.1.7T-HDSC2.43.1.8患者类型代码患者姓名JT-HDSC2.43.1.5T-HDSC2.43.1.20T-HDSC2.43.1.61T-HDSC2.43.1.56T-HDSC2.43.1.57T-HDSC2.43.1.59T-HDSC2.43.