第二章健康史评估邢唯课件

第二章

健康史评估

主讲教师：邢

唯案例

小陈护士采集到的健康史资料如下：王女士，53岁，10天前出现牙龈出血、疲乏无力，5天前又出现发热、咽喉疼痛、咳嗽，在诊所测体温38℃，用抗生素治疗无缓解。

请思考如何对王女士健康史的主诉进行归纳？目录定义01健康史评估目的02健康史评估方法03健康史评估内容04定义Definition0101定义

健康史评估：又称问诊，是护理人员通过与被评估对象、其亲属或密切接触者进行交谈获得病史资料，经过综合分析做出护理诊断的过程。健康史评估目的Purposeofhealthhistoryassessment0202健康史评估的目的能了解患者的健康观念、生理-心理-社会的异常状态，获得诊断依据。

有效的问诊能为身体评估提供重点线索，甚至仅通过问诊就能制定准确的护理诊断。

通过问诊，耐心、友善的沟通有助于提高患者的心理素质、信任感和安全感。010203健康史评估方法Methodsofhealthhistoryassessment0303健康史评估方法主要方法是交谈专业知识+沟通技巧环境准备护士准备患者准备非语言交流0102030403健康史评估方法安静、舒适环境，轻松氛围，保护隐私仪表端庄、态度温和、语言得体尽可能询问患者本人；危重患者先抢救。重视运用表情、姿势、手势等2自我介绍做好解释03健康史评估方法1375946810

问诊方法恰当：多采用开放式问诊由主诉开始时间顺序：按症状、体征出现的先后顺序避免重复问诊，以免降低信任度避免医学术语有疑问及时核实态度诚恳友善结束语表感谢综合分析，及时归纳、整理、记录(距入院＜24h)健康史评估内容Contentofhealthhistoryassessment0404健康史评估内容一般资料主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经史及生育史家族史心理—社会评估04健康史评估内容姓名：

性别：

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：婚姻：

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吗

文化程度：

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：资料来源：

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可靠程度

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入院时间：

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记录时间

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一般资料（1）一般资料04健康史评估内容（2）主诉

是患者本次就诊的主要原因，是患者感觉最痛苦的症状、体征及其性质和持续时间。记录：简明扼要，一般≤20字。

格式：主要症状、体征及出现的时间。护士采集到的健康史资料如下：王女士，53岁，10天前出现牙龈出血、疲乏无力，5天前又出现发热、咽喉疼痛、咳嗽，在诊所测体温38℃，用抗生素治疗无缓解。主诉：牙龈出血10天，发热、咽痛5天04健康史评估内容2.症状特点、伴随症状3.病情发展、演变过程4.诊疗过程5.日常生活状况1.起病时间、患病情况（3）现病史——健康史主体部分04健康史评估内容（4）既往史曾患疾病患者既往健康状况手术史外伤预防接种史过敏史（食物、药物、环境中过敏物质）04健康史评估内容（5）系统回顾——患者既往健康状况生物—心理—社会模式功能性健康型态评估模式(FHPs)1.头颅及其器官2.呼吸系统3.循环系统4.消化系统...9.神经与精神状态10.心理-社会状态涉及人类健康、生命过程11个方面1.健康感知与健康管理型态2.营养与代谢型态3.排泄型态...10.压力与压力应对型态11.价值与信念型态04健康史评估内容（6）个人史出生地、居住地及时间、疫水接触史受教育程度、职业与工作条件习惯与嗜好：尤其是烟、酒、毒品等不洁性生活与性病史等04健康史评估内容（7）婚姻史是否已婚结婚年龄配偶的健康状况夫妻关系月经史1包括初潮年龄、月经周期、行经天数，经血的量和颜色，有无痛经，白带情况，末次月经日期（LMP），闭经日期，绝经年龄。04健康史评估内容（8）月经史和生育史2包括妊娠与生育次数，人工或自然流产次数，有无死产、手术产、避孕措施，男性患者应询问有无影响生育的疾病等。04健康史