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文档简介

2025年口腔检查服务申请协议样本甲方（以下简称“申请人”）：____乙方（以下简称“服务提供方”）：____鉴于甲方需要乙方提供专业的口腔检查服务，双方经充分协商，达成以下协议：一、协议背景1.1甲方为提高口腔健康水平，预防口腔疾病，决定定期进行口腔检查。1.2乙方作为专业的口腔检查服务机构，具备合法资质，承诺为甲方提供优质的口腔检查服务。二、服务内容2.1乙方为甲方提供以下口腔检查服务：（1）口腔基本检查：包括口腔黏膜、牙周、牙齿等方面的基础检查。（2）口腔____光检查：包括全景____光片、牙片等。（3）口腔CT检查：如有需要，乙方将为甲方提供口腔CT检查。（4）专家诊断：乙方将为甲方提供专业口腔医生进行诊断。（5）口腔健康咨询：乙方将为甲方提供口腔健康咨询服务。2.2乙方根据甲方口腔健康状况，提供个性化的口腔治疗方案。2.3乙方为甲方提供口腔检查报告，并提供电子版和纸质版。三、服务流程3.1甲方预约：甲方需提前与乙方预约口腔检查时间。3.2乙方接待：乙方在约定时间接待甲方，并为甲方提供口腔检查服务。3.3口腔检查：乙方按照约定流程为甲方进行口腔检查。3.4专家诊断：乙方口腔医生根据检查结果为甲方进行诊断。3.5口腔健康咨询：乙方为甲方提供口腔健康咨询服务。3.6颁发检查报告：乙方为甲方提供口腔检查报告。四、服务费用4.1甲方按照以下标准支付口腔检查费用：（1）口腔基本检查：人民币____元/次。（2）口腔____光检查：人民币____元/次。（3）口腔CT检查：人民币____元/次。（4）专家诊断：人民币____元/次。（5）口腔健康咨询：免费。4.2甲方在预约成功后，需在约定时间内支付口腔检查费用。4.3乙方在收到甲方支付的费用后，为甲方提供口腔检查服务。五、服务承诺5.1乙方承诺为甲方提供高质量的口腔检查服务，确保检查结果的准确性。5.2乙方承诺在检查过程中，严格遵守医疗法律法规，确保甲方权益。5.3乙方承诺为甲方提供优质的口腔健康咨询服务，解答甲方关于口腔健康的疑问。5.4乙方承诺对甲方的个人信息保密，不得泄露给第三方。六、违约责任6.1甲方如未能按照约定时间支付口腔检查费用，乙方有权拒绝为甲方提供口腔检查服务。6.2乙方如未能按照约定提供口腔检查服务，甲方有权要求乙方退还已支付的口腔检查费用。6.3乙方如违反本协议，给甲方造成损失的，应承担相应的法律责任。七、争议解决7.1双方在履行本协议过程中，如发生争议，应首先通过友好协商解决。7.2如协商无果，任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。八、其他约定8.1本协议一式两份

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