卫生院2025年度家庭医生签约服务实施方案

卫生院2025年度家庭医生签约服务实施方案为进一步落实基层医疗卫生机构综合改革和全科医生制度建设，为全镇居民提供综合、连续、协同、质优价廉的基本医疗卫生服务，充分发挥全科医生健康“守门人”作用，有效合理使用卫生资源，构建新型和谐医患关系，促进卫生服务走进家庭、贴近居民。根据上级有关文件精神，结合我院实际，制定本方案。一、总体要求(一)指导思想。全面贯彻落实国家、省市县深化医药卫生体制改革的要求，坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则，以满足居民基本医疗卫生服务需求为目标，以提高基层人员积极性、增居民获得感为导向，合理配置和利用医疗卫生资源，引导居民理性就医，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医秩序。(二)基本原则。自愿签约与政策引导相结合；门诊签约与上门签约相结合；家庭签约与个体签约相结合；基础服务与特需服务相结合；个体服务与团队服务相结合；镇村划分与有序竞争相结合；无偿签约服务与有偿个性化服务相结合；家庭医生签约服务与综合健康管理提质增效相结合，全面提升签约服务内涵，确保签约一人、履约一人、做实一人。二、工作目标(一)家庭医生签约服务团队紧紧围绕解决签约居民实际健康问题，将基本医疗服务、公共卫生服务和综合健康管理有机融合，以做实做细做优签约服务为重点，全面提升签约服务内涵质量和效率，提高签约服务吸引力，增强签约居民获得感和满意度。(二)202X年在稳定签约数量、巩固覆盖面的基础上，把工作重点向提质增效转变，运用信息化手段与居民开展面对面签约工作，做到“签约一人、履约一人、做实一人”，不断提高居民对家庭医生签约服务政策知晓率。签约服务对象原则上为全体居民，优先做好辖区脱贫人口和三类监测对象(脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户)签约，要做到应签尽签。推行基本公共卫生免费服务包和城乡居民医疗保险购买家庭医生签约有偿服务包，提升居民获得感、依从性，常住居民签约率达55%。签约目标人群续约率92%以上，65岁及以上老年人查体签约率达到辖区居民老年人的75%及以上，建档立卡的农村贫困人口和计划生育特殊家庭签约服务率做到“应签尽签、应查尽查”。高血压、糖尿病、高血脂要进行查体和签约，对健康帮扶对象4种重点慢病患者做到家庭医生签约服务应签尽签。结核病、严重精神障碍患者、0-6岁儿童、孕产妇、残疾人等重点人群签约服务覆盖率达到85%以上。家庭医生在为签约居民提供诊疗服务时，要将健康档案管理、慢病随访、健康教育等公共卫生服务与临床治疗服务整合开展。对于患有多种慢性病的患者，家庭医生要统筹考虑患者的健康情况，力争在一次门诊服务中满足患者诊疗需求，提升服务效率、家庭医生知晓率和服务满意度。加强系统信息化建设，结合查体同步推进家庭医生签约服务，加强使用电子签约、续约协议，落实现场拍照及电子签名工作。结合居民电子档案开放，将个人健康查体报告自动生成在“健康XXX”微信公众号，并生成三年数据对比，以备老年人健康体检结果有效比对。优化网络传输，实现体检数据的实时上传。三、工作内容(一)签订服务协议根据服务半径和服务人口，以村为范围，合理划分签约服务责任区域，居民或家庭自愿选择一个家庭医生团队签订服务协议，明确签约服务内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。签约周期原则上为一年，不满1年或期满后如需解约或改签，由签约对象提出申请并签字确认，期满后不提出解约则视为自动续约。鼓励和引导居民就近签约，也可跨社区域签约，建立有序竞争机制。(二)明确签约服务内容1.基础性签约服务包。向所有签约居民提供。包括基本医疗和公共卫生服务，基本医疗服务涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。充分发挥中医药在基本医疗和预防保健方面的重要作用，满足居民多元化健康需求。2.个性化签约服务包。按需求提供包括健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、中医药“治未病”服务等。个性化签约服务本着知情、自愿、自费原则。(三)服务对象主要为家庭医生签约团队所在基层医疗机构服务区域内的常住人口，突出签约服务重点人群。202X年，我镇签约服务对象突出两个方面人群：一是脱贫享受政策贫困人口、残疾人、长期在居住地生活的慢病、大病患者、65岁以上老年人；长期在居住地生活的计划生育特殊家庭和敬老院老人；一般农户中确有签约需求的老、弱、病、残、孤寡人口。二是长期在住地生活的自费高血压、糖尿病、高血脂、心脑血管病、肺结核、严重精神障碍患者等重点人群。(四)落实双方权责1.签约家庭或个人主要权利：自愿选择签约对象和个性化服务内容；享有卫生院、村卫生室(社区)提供的基本医疗卫生服务、约定的个性化服务和优惠服务；监督签约服务内容的规范实施。主要义务：主动配合签约医生开展重点人群健康管理、慢性病随访管理和预防接种、传染病报告和处理等工作；主动加入慢性病自我管理小组；配合支持家庭医生工作；拥护农村卫生政策，首诊在基层，优先选择基本药物，接受全科医生的转诊建议；主动缴纳契约费用。2.服务主体主要权利：得到签约对象的尊重和客观评价；在政策允许的范围内，得到劳务报酬。主要义务：加强学习和信息收集，提升自身服务能力；科学安排服务时间，保证日常诊疗服务的及时性和便捷性；严格执行诊疗规范，提供优质安全服务；配足基本药物，方便群众；保证签约服务对象的各项服务记录的详实；按规定提供免费服务，不得乱收费、多收费；控制医药费用。四、实施步骤(一)制定实施方案。组织拟定家庭医生签约服务实施方案，广泛征求意见，形成切合实际、内容丰富、科学易行的实施方案，印制签约服务协议。(二)开展动员培训。对家庭医生团队成员和乡村医生进行培训。培训内容包括签约目的和意义、签约流程、服务内容和方式、双方权利和义务等。(三)实施签约服务。家庭医生团队结合重点人群健康体检、慢性病随访和保健管理服务、上门推介等形式，与服务对象进行APP签约。要根据签约内容认真履约，认真扎实开展服务，并做好相应记录。(四)总结分析。及时研究解决推进过程中遇到的问题。认真总结签约服务活动取得的成效，在上级卫生行政部门的指导下，进一步完善签约服务实施方案，制定签约服务规范化操作手册。五、工作要求(一)高度重视，加强组织领导。开展家庭医生签约服务是基层医疗卫生服务模式的重大转变，是落实分级诊疗服务的重要举措。医院将成立家庭医生签约服务领导小组（附件1）由院长任组长，分管院长任副组长，建立系统内部协作机制，形成推进合力。各科室、团队、村卫生室要增强责任感和紧迫感，高度重视，统筹安排，落实责任，分工协作、逐步推进，确保工作顺利开展，医院将家庭医生签约服务宣传、保障、服务效果及居民满意度等纳入绩效考核。(二)加强宣传，营造良好氛围。医院团队、各村卫生室(社区)要结合实际，充分利用各种信息媒介，采取多种形式广泛宣传家庭医生签约服务的政策与内容，重点突出签约服务便民、惠民、利民的特点，把签约服务的好处告诉居民，提高居民的参与度。同时在显著位置安装家庭医生服务团队公示牌或宣传栏，公示牌要标明团队人员姓名、联系电话、监督投诉电话。要大力宣传家庭医生先进典型，增强职业荣誉感，营造全社会尊重、信任、支持家庭医生签约服务的良好氛围。(三)强化培训，提升服务水平。通过全科医师转岗培训、上级医院医师到基层开展业务指导、定期到临床教学基地进修、继续医学教育等多种途径加强家庭医生及其团队成员的业务技术、服务理念培训，利用规范的诊疗活动和耐心的服务态度，提高居民的信任度，不断提高签约服务水平。(四)定期考核，确保工作实效。卫生院将建立以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民知晓率、满意度、签约居民基层就诊比例等为核心的签约服务评价考核指标体系，定期对家庭医生团队开展评价考核，鼓励家庭医生代表、签约居民代表以及社会代表参与。考核结果及时向社会公开，与基本公共卫生服务经费拨付以及团队和个人绩效分配挂钩。并在人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面予以倾斜。附件1.家庭医生签约服务领导小组人员名单2.家庭医生签约服务技术指导小组人员名单及职责3.家庭医生签约服务协议4.家庭医生签约服务包XX镇卫生院2025年1月16日XX卫生院家庭医生签约服务领导小组人员名单姓名职务职称联系电话组长卫生院院长副组长卫生院副院长成员公卫科主任医务科主任护理部主任内科主任中医科主任化验室主任XX村卫生室所长XX村卫生室所长附件2.家庭医生签约服务技术指导小组人员名单及职责XX卫生院家庭医生签约服务技术指导小组人员名单组长:XXX卫生院副院长副组长:XXX公共卫生科主任成员:XXX医务科主任XXX护理部主任XXX内科主任XXX外科主任XXX中医科主任XXX化验室主任XXX全科医师XXX老年人健康管理XXX健康教育XXX传染病管理XXX预防接种XXX儿童保健XXX孕产妇保健技术指导小组主要职责：1、为各家庭医生签约服务团队服务工作人员提供公共卫生服务和基本医疗技术培训支持。2、帮助各团队逐步提高慢性病、多发病、常见病、重大传染病救治和突发公共卫生事件应急医疗救治等基本医疗技术。3、进一步指导各团队开展慢性病、心理咨询、传染病预防、妇女儿童保健、老年人保健、健康教育和中医药保健管理等公共卫生服务工作业务技能。附件3.家庭医生签约服务协议书家庭医生签约服务协议书（参考）协议编号：甲方：市县（市、区）社区卫生服务中心/卫生院市县（市、区）医院乙方：家庭成员性别年龄身份证号社会保障号关爱等级手机号码□接受上门服务□拒绝上门服务甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：甲乙双方共同确定社区卫生服务中心（卫生院）团队为乙方的家庭医生服务团队。家庭医生团队成员姓名职称座机电话联系手机社区护士公共卫生人员专科医师一、甲方职责（例）：（一）为乙方XXX①提供以下个性化签约服务提供个性化服务建议、中医药专项补充服务建议等。3.根据协议内容履行签约服务。（二）为乙方XXX②提供以下个性化签约服务提供个性化服务建议、中医药专项补充服务建议等。3.根据协议内容履行签约服务。（三）为乙方家庭成员共同提供以下服务：1.向老年人子女推送健康体检报告和健康状况变化情况。2.…二、乙方职责（例）：乙方及家庭成员主动配合甲方开展以上服务，将身体健康情况、变化情况及时告知家庭医生，并保证信息资料的真实合法性。（二）预约协商上门服务和非工作时间提供服务如需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约或沟通，商定服务形（三）执行甲方提供的疾病防治方案积极配合并参与甲方开展的疾病防治相关活动，认真执行甲方提供的疾病防控措施。（四）承担违约后果1.乙方隐瞒病史或提供虚假资料、不执行甲方提供的诊疗方案等非甲方导致的不利因素，影响诊疗效果，后果由乙方承担。2.乙方有就医需求（非紧急状态）时，应首先联系甲方，因个人原因未经甲方转诊，影响就医费用结算或造成其他不良后果的，由乙方承担责任。（五）反馈甲方服务情况三、服务收费1.乙方按照自愿原则选择服务，由甲方提供相应服务，服务费为元/年。（具体内容附后）2.服务过程中，根据医生判断及患者临时需求增加的服务内容，按照国家相关规定和当地物价部门规定收费。3.乙方应于月日前将签约服务费缴纳至甲方机构指定科室，不得由签约团队成员代收。四、保密条款：签约居民授权其所签约的家庭医生及其团队成员可调阅其电子健康档案和在其他医疗机构的诊疗记录信息。甲方有义务对签约居民的电子健康档案和在其他医疗机构的诊疗记录信息予以保密。除法律法规规定外，未经签约居民允许，不得泄露给第三方。五、本协议未尽事宜，经双方协商一致，签订补充协议，补充协议具有同等效力。六、本协议解释权归甲方。协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期，自年月日---年（单位盖章）附件4.个性化家庭医生签约服务包家庭医生签约服务包（含个性化签约服务包）服务包名称服务包类别及内容服务包应收费收费价格（元）服务包实际收费价格（元）选择服务包类型（√）基础服务包辖区常住半年以上居民基础服务包1、按照国家基本公共卫生服务项目规范（山东2017年版）要求，为签约居民提供相应的国家基本公共服务项目。2、为签约居民提供预约就诊，帮助签约居民提供适宜的就医路径，提供转诊服务，协助预约上级专家门诊，签约居民可享受卫生院对口支援的二级医院的远程诊疗服务。3、为签约居民进行健康状况评估，制定健康管理方案，结合基本公共卫生服务，提供个性化健康管理服务。4、健康积分服务免费免费初级服务包辖区常住半年以上居民一般人群包含基础包相关内容，基本医疗服务；建立居民健康档案，及时复核更新；每年提供一次健康评估，根据健康评估状况，为签约居民提供切实可行的健康指导和危险因素防控措施，制定个性化健康管理方案。结合基本公共卫生服务提供个体化健康教育处方和健康管理指导。健康积分服务免费免费65岁以上老年人健康管理包含基础包相关内容，基本医疗服务，建立完善居民健康档案，及时复核更新；每年提供一次健康体检和健康评估，对结果进行反馈和沟通，个体化健康教育及生活方式指导和心理疏导，家庭健康干预，个性化健康管理方案，每年至少发放一次健康教育宣传材料，开展中医体质辨识，教授中医保健指导、健康积分及兑换服务；根据老年人健康状况以及季节变化，提供流感、肺炎等成人疫苗接种指导、预约等服务、孕产妇健康管理包含基础包相关内容，基本医疗服务，建立完善居民健康档案，及时复核更新；建立《母子健康手册》，开展孕期健康评估，开展产前检查和产后访视，孕中期免费血清学检查，孕期不低于5次随访，孕期及产后健康教育和指导。健康积分及兑换服务；0-6岁儿童健康管理包含基础包相关内容，基本医疗服务，建立完善居民健康档案，及时复核更新；开展新生儿家庭访视，根据各年龄段提供相应次数的随访，；0-3岁不低于9次，4-6岁儿童每年不低于1次，对家长进行饮食、口腔、视力、心理等方面的健康指导，提供预防接种服务及指导。健康积分及兑换服务严重精神障碍患者管理包含基础包相关内容，基本医疗服务，建立完善居民健康档案，及时复核更新；根据患者病情每年可提供一次健康体检，每年提供至少四次面对面随访（健康评估、危险性评估、分类干预）；针对性的开展家庭健康教育及心理支持。健康积分及兑换服务高血压患者健康管理包含基础包相关内容，基本医疗服务，运用中医药适宜技术防治高血压，建立完善居民健康档案及时复核更新；每年提供一次健康体检，年度内至少四次面对面随访（血压及一般体格检查，健康评估、分类干预、用药调整）；制定个性化健康管理方案。健康积分及兑换服务，根据家庭成员健康状况以及季节变化，提供流感、肺炎等儿童、成人疫苗接种指导、预约等服务。糖尿病患者健康管理包含基础包相关内容，基本医疗服务，运用中医药适宜技术防治糖尿病，建立完善居民健康档案，及时复核更新；每年提供一次健康体检，年度内至少四次面对面随访（血压、血糖及一般体格检查、健康评估、分类干预、用药调整），制定个性化健康管理方案。健康积分及兑换服务，根据家庭成员健康状况以及季节变化，提供流感、肺炎等儿童、成人疫苗接种指导、预约等服务。初级服务包辖区常住半年以上居民肺结核患者健康管理包含基础包相关内容，基本医疗服务，建立完善居民健康档案，及时复核更新；根据患者病情每月至少1次随访，进行危险性评估和分类干预，开展家庭健康教育及生活方式指导。健康积分及兑换服务免费免费残疾人康复包含基础包相关内容，基本医疗服务，建立完善居民健康档案，及时复核更新；每年度开展一次健康评估，制定康复计划，开展康复训练和指导，针对性的开展健康教育和生活方式指导。健康积分及兑换服务60-64岁老年人包含基础包相关内容，基本医疗服务，建立完善居民健康档案，及时复核更新，每年提供一次健康体检和健康评估，对结果进行反馈和沟通，个体化健康教育及生活方式指导和心理疏导，家庭健康干预，个性化健康管理方案。健康积分及兑换服务，根据家庭成员健康状况以及季节变化，提供流感、肺炎等儿童、成人疫苗接种指导、预约等服务。特殊人群包（脱贫人口、计生特殊家庭）含基础包相关内容，基本医疗服务，建立完善居民健康档案，及时复核更新；每年提供一次健康体检和健康评估，对结果进行反馈和沟通，个体化健康教育及生活方式指导和心理疏导，家庭健康干预，个性化健康管理方案。门诊检查费、诊疗费、治疗费享受国家政策，根据具体实际进行费用减免。并根据患病种类，为不同人群分别提供6类健康教育处方。健康积分及兑换服务，根据家庭成员健康状况以及季节变化，提供流感、肺炎等儿童、成人疫苗接种指导、预约等服务。中级服务包一般人群慢病筛查包含基础包、初级包相应内容60301、每年提供1次血常规（五分类）、末梢血糖、心电图（自动分析）、口腔免费检查1次；根据检查结果进行健康评估和健康指导；2、健康积分及兑换服务（80分）60岁以上老年人老年人健康管理中级包含基础包、初级包相应内容1、每年为老年人提供8次免收个人一般诊疗费的门诊服务。实行门诊预约服务制度，帮助提供选择适宜的就医路径，提供转诊服务。提供慢性病长处方政策服务，优先保障用药，指导合理用药。协助预约上级医院专家门诊。协助安排大型设备检查、远程诊疗等服务。提供一对一的电话或网上健康问题咨询。提供老年人医养结合需求评估及宣传培训。根据家庭成员健康状况以及季节变化，提供流感、肺炎等儿童、成人疫苗接种指导、预约等服务。2.空腹血糖1次肝功1次肾功1次血脂1次血常规1次尿常规1次自动分析心电图1次眼科检查1次3.健康积分及兑换服务（80分）130304、骨密度监测、血脂4项、空腹血糖、心电图（自动分析）、心血管功能监测17380中级服务包孕产妇孕产妇中级包含基础包、初级包相应内容2961601、孕期内进行2次胎心监护、1次产科彩超、1次微量元素监测、新生儿黄疸监测、孕期1次骨密度监测，2、健康积分及兑换服务（80分）0-6岁儿童儿童中级包含基础包、初级包相应内容138701、年度内在基本公共卫生服务的基础上增加1次血常规监测、1次微量元素监测、1次骨密度监测，并根据监测结果进行生长发育评估、健康评估和个性化健康教育指导。2、健康积分及兑换服务（80分）高血压、高脂血症、心脑血管疾病患者高血压中级包含基础包、初级包相应内容147701、年度内进行1次肝功3项、肾功2项、血脂4项、空腹血糖、心电图（自动分析）、心血管功能监测；并根据监测结果进行健康评估和个性化健康教育指导；2、健康积分及兑换服务（80分）糖尿病患者糖尿病中级包含基础包、初级包相应内容1921001、年度内进行1次肝功3项、肾功2项、血脂4项、空腹血糖、心电图（自动分析）、糖化血红蛋白、心血管功能监测；并根据监测结果进行健康评估和个性化健康教育指导；2、健康积分及兑换服务（80分）心脑血管病患者心脑血管疾病中级包含基础包、初级包相应内容147701、年度内进行1次肝功3项、肾功2项、血脂4项、空腹血糖、心电图（自动分析）、心血管功能监测；并根据监测结果进行健康评估和个性化健康教育指导；并提供健康教育处方。2、健康积分及兑换服务（80分）中级服务包肺结核患者肺结核中级包含基础包、初级包相应内容198100每年进行1次乙肝五项检查、艾滋病、梅毒、甲肝、丙肝、血常规（五分类）、尿常规、胸透、心电图（自动分析）并根据检查结果进行健康评估和个性化健康教育指导。健康积分及兑换服务（80分）严重精神障碍患者严重精神障碍中级包含基础包、初级包相应内容11760每年进行1次肝功3项、血脂4项、空腹血糖、血常规（五分类）、尿常规、心电图检查（自动分析）；并根据检查结果进行健康评估和个性化健康教育指导。健康积分及兑换服务（80分）高级服务包高级服务包一般人群出行无忧包含基础包、初级包相应内容198100每年进行1次健康评估、乙肝五项、艾滋病、丙肝、甲肝、血常规（五分类）、尿常规、胸透、心电图（自动分析）、梅毒检查.并根据检查结果进行健康评估和个性化健康教育指导。健康积分及兑换服务（100分）类风湿性关节炎、骨关节病、颈肩腰腿痛患者中医康复服务包含基础包、初级包相应内容；健康积分及兑换服务（100分）1、每年进行1次健康评估、CR（正侧位）、心电图（自动分析）、血常规（五分类）、行为干预和功能锻炼指导、某一部位推拿2次。2261202、每年进行1次健康评估、其他推拿（颈椎、腰椎）1个部位、拔罐疗法（3个罐）、灸法1次（含艾灸）、刮痧（2个部位）、中频治疗1次（以上项目开展5次为1个疗程，根据患者实际情况进行选择）4002003、每年进行1次健康评估、其他推拿（颈椎、腰椎）1个部位、拔罐疗法（3个罐）、灸法1次（含艾灸）、刮痧（2个部位）、中频治疗1次（以上项目开展5次为1个疗程，根据患者实际情况进行选择）,1次CR（正侧位）、心电图（自动分析）、，每年进行1次行为功能干预和康复锻炼指导。519280各类人群健康体检包含基础包、初级包相应内容，健康积分及兑换服务（100分）3972002、每年提供1次血常规（五分类）、尿常规、肝功3项、肾功2项、血脂4项、空腹血糖、心电图（自动分析）、腹部彩超（肝胆胰脾及双肾）、上消化道钡餐造影（CR）、、胸透1次，糖化血红蛋白检查1次.冠心病、脑卒中患者心脑血管疾病包含基础包、初级包相应内容；健康积分及兑换服务（80分）465260年度内进行1次动态心电图、心肌酶、血脂4项、空腹血糖、血常规（五分类）、尿常规、腹部彩超（肝胆胰脾及双肾）、心血管功能诊断监测；并根据检查结果提供健康评估和个性化健康教育指导。个性化服务包辖区常住居民骨密度监测服务包每年进行1次骨密度监测，并根据检查结果提供健康评估和个性化健康教育指导。健康积分及兑换服务（100分）7040心血管功能诊断服务包每年进行1次心血管功能监测，并根据检查结果提供健康评估和个性化健康教育指导。4020中医养生保健包每年进行一次健康评估、中医体质辨识1次，针对性开展健康教育以及健康指导，中药蒸汽浴治疗30次；398298慢性支气管炎、过敏性哮喘及其他阻塞性肺疾病慢性呼吸道疾病服务包含基础包、初级包相应内容，健康积分及兑换服务（1