肥胖合并2型糖尿病外科治疗研究进展2025

肥胖合并2型糖尿病外科治疗研究进展202521世纪以来，全球范围内的肥胖及2型糖尿病(diabetesmellitustype2,T2DM)患病率不断攀升[1]。世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)近期的数据显示，超过39%的成年人达到超重标准(BMI≥25kg/m²),超过13%的成年人达到肥胖标准(BMI≥30kg/m²)[2]。研究表明，肥胖与死亡密切相关，当BMI超过40kg/m²时，预期寿命则会减少8~10岁[3]。T2DM、心血管事件以及多种癌症，近年来，越来越多的资料表明，减重手术对肥胖合并T2DM的患者有着确切的疗效[6]。我国指南指出：国内每年减重手术例数超过1万台，主LRYGB)、胆胰转流十二指肠转位术(biliopancreaticdiduodenalswitch,BPD/D术为基础的复合手术方面作出了许多尝试和创新，如袖状胃+空肠旷置术胃+十二指肠空肠旁路术(sleevegastrectomyplus胃+十二指肠回肠转流术(sleevegastrectomyplus迷你胃旁路术(minigastricbypass,MGB)在胃旁路术基础上凝练发临床上[11]。此外，胃转流支架治疗肥胖合并T2DM的成功实践使得减最经典的肥胖合并T2DM的手术术式非LRYGB莫属。早在上个世纪60治疗效果确切。腹腔镜问世后，Wittgrove等[15]在1994年首次完成腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术。王存川等[16]在2004年6月成功实施国围内减重外科的成熟术式之一。我国数据库2022年度报告显示，来自19个省市共7376例有效数据中，LRYGB数量为139例，占比1.89%[17]。LRYGB的操作流程目前已相对固定，但是对胆胰支、食物支、共同通道的长度设计尚存在争议。通常来讲，胆胰支控制在50~100cm,食物支控制在100~150cm,二者总长度一般为131~200cm,共同通道长度一般不少于200cm[18]。有研究指出，长胆胰支(胆胰支150cm,食物支75cm)的术后患者相比于短胆胰支患者(胆胰支75cm,食物支150cm)术后4年多余体质量减轻百分比(%EWL)显著增加[19]。另有研究认为，对BMI在27.5~50.0kg/m²的肥胖患者采用125cm的食物支，在此基础上，BMI每增加10kg/m²,食物支长度增加25cm,若合并T2DM,再依次增加25cm[18]。LRYGB虽然能够带来显著的手术疗效，但吸收不良所带来的铁、维生素B12、叶酸、钙等缺乏并不少见，在所难免。有研究指出，女性行LRYGB的贫血风险较男性和LS倍[20]。倾倒综合征和餐后低血糖发生率稍低，综合征在LRYGB后2~3年的发生率分别为19%和12%。患者常能摸索餐后立即躺卧[21]。Higa等[22]的研究显示，32%~37%的患者有长期并ulcers,AU)。内疝的发生率可高达16%,为避免由此引发的小肠梗阻、有研究者提出，结肠前吻合也可以减少内疝的发生[18]。诊断为AU的患科医师就此创造出原理相似的胆胰分流手术[26]。Scopinaro[27]于19910.04%[28]。指南规定，BPD/DS主要用于超级肥胖患者(BMI>50kg/m²)、肥胖合并严重代谢综合征患者或病史较长的T2DM患者[7]。尽管该术式减重效果突出，%EWL可以达到90%以上，T2DM的完全缓解率可以达到98%,对代谢综合征其他症候群的缓解率也十分理想[29],越来越强调“预康复”的概念。预康复需要进行多学科干预(包括运动、营养优化和心理准备),旨在抑制对手术的代谢反应，缩短康复周期，减两步的手术计划：第一步完成袖状胃切除手术，患者的体重有所下降后，第二步再行胃旁路手术或胆胰分流手术。结果发现，约有70%的患者无需减重手术术式逐渐走入大众视野[31]。袖状胃切除手术，又名“香蕉胃”袖状切除，只留下约100ml的“香蕉胃”或者“管状胃[32]。此手术一般可以减少约70%的多余体重，操作较简单，安全性高且是目前国内外应用最多的术式，手术例数可占手术总数的85%以上[34]。与LRYGB相比，LSG术后体重下降、血脂改善及T2DM缓解率的差异均无统计学意义[35],但LRYGB有更明显而且长久的手术效果是当下的业内共识。一项针对国人的研究发现，患者T2DM病程>5年并且β细胞储备功能较差时，LRYGB术后1年T2DM完全缓解率(52%)显著高于LSG(36%),因此，对于这类患者推荐LRYGB。而对于糖尿病病程≤5年、BMI≥32.5kg/m²的患者，综合考虑效益和成本，LSG似乎是更好的术式选择[36]。作为LSG并发症之一，胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)地说明LSG与GERD的关系，人们几乎都认为LSG会加重其症状。减及以上的患者通常不考虑行LSG。在针对手术并发GERD机制的相关研但根据笔者经验，胃的血液供应十分丰富，胃底贲三、单吻合口胃旁路术(oneanastomosisgastricbypass,OAGB)为克服早期胃旁路术胃囊扩张引发复胖等问题，Rutledge于1997年设计并提出了MGB。2005年，Carbajo对MGB进行了改良，将胃囊和空肠进行侧侧吻合，该术式又被命名为OAGB。OAGB使用了腹泻和营养不良发生率较高[40]。根据一项针对OAGB进行长达20年随效性均与LRYGB相当[41]。因此，2022年5月，美国代谢与减重外科学会将OAGB列为规范的减重手术方式，供医师们选用。近年来OAGB手术量迅猛增长。根据我国数据库2022年度报告[17],OAGB手术量已手术占比可达到6.6%,并且在部分国家和地区，OAGB手术量可位居前三甲[42]。OAGB手术操作简单，效果确切，尤其是在T2DM的改善方面，其效果与LRYGB相当，优于LSG[43]。但其所带来的胃癌的可能。尽管目前没有文献证明OAGB会增加残胃癌的风险[44],但OAGB让上消化道丧失了幽门的功能，这不免让减重外科专家们产生担忧。为尽量减少胆汁反流，世界各地的减重外科专家们反复对OAGB侧侧或端侧吻合[41]。这实际上就是将OAGB演进成了SG+SADJB或者SG+SADIS。此外，为了降低OAGB长期营养性并发症的发生风险，建议在术中常规测量小肠全长，要保证吻合口处距回肠末端有400cm的共同通道。也有专家建议，可以根据患者的BMI调整胆胰襻长度，BMI为35kg/m²时，胆胰襻旷置150cm小肠。BMI每增加1kg/m²,则四、其他术式五、SG+SADJB是在BPD/DS基础上改良而成的LSG,由台湾的Lee等[46]于2013年首次报道。他们首先以45Fr布吉管行LSG,再行十二指肠空肠端侧吻合，并根据BMI决定胆胰支长度：BMI<35kg/m²者使用150cm胆胰支，对于BMI>35kg/m²者则增加至200cm胆胰支。与LRYGB相比，SG+SADJB的胆胰支保留更长。其主要优点同样是只现其术后胃食管反流发生率较高。一项针对SG+SADJB的长期随访研究发现，24.5%的患者发生GERD,并需要长期口服质子泵抑制剂[47]。在148例患者中，共有15例需要二次手术，而这15例中就有11例是因为GERD而行修正手术。为了减少SG+SADJB术后GERD的发生率和严重程度，本中心针对该术式进行了以下改良：(1)离断十二指肠球部时，保留幽门上静脉。(2)行十二指肠空肠吻合时，采用全手工吻合。由于甚至损伤，全手工吻合则能够杜绝这一过程对幽门功能产生影响的可能。(3)行端侧吻合后，在吻合口外围行浆肌层连续缝合直至完全包埋吻合口。这些措施可以带来显而易见的优势：(1)幽门的保留意味着使得食糜的运动更接近正常节律，有利于血糖的稳定和控制；(2)幽门的生理功能得到了完好的保护，降低GERD的发生率和严重度；(3)吻合口瘘的发生率明显降低。SG+SADIS由Sánchez-Pernaute等[48]于2007200~300cm的共同通道，其中共同通道为300cm的SG+SADIS也被要优于SG+SADJB。本中心研究认为与LRYGB相当，不论短期或长期并发症均比LRYGB少。结合既往研究及本中心经验，笔者认为当共同通道在300cm以上时，术后营养性并发对于接受SG+SADIS的患者，随访重点应放在术后营养并发症的相关问国被用来减重和治疗T2DM[50],近年来已被引入国内，并于今年年初正式获批上市。