房颤教学课件

房颤心房颤动

————最常见的心律失常之一河北大学附属医院赵兴洲房颤心房颤动的流行病学发病率◆正常人群的0.4-1.0%◆65岁以上人口的2-5%◆80岁以上人口的8.8%估计中国房颤人群约1000万0246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性年龄[岁]TheFraminghamHeartStudy.JAMAMarch16,1994房颤房颤的流行病学“公认的五大病因”：2006年国际指南高血压病；冠心病；糖尿病；瓣膜病心力衰竭房颤二、发病机制发放冲动的心房局部病灶：

肺静脉内（90%以上） 其他部位 上腔静脉， 界嵴， 冠状静脉窦， 右心房后游离壁，

Marshall韧带静脉。Marshall韧带房颤二、发病机制发生房颤的条件：

心房（如同蓝子）扩大， 能同时容纳３个以上的折返环。

折返环（如同苹果）小， 正常的心房能容纳３个以上的小折返环。房颤二、发病机制－折返环的大小折返环（波长）的大小：

波长=不应期

传导速度。长期房颤 心房电重构（不应期缩短）。

折返环（苹果）变小，心房（蓝子）能容纳多个微折返环。

房颤二、发病机制－心房的大小

心房越大，易发生房颤。哺类动物中： 体积大者，心房大，房颤发生率高。房颤房颤的机制触发：肺静脉异位兴奋灶的触发维持：多子波学说或多发微折返房颤房颤的心电图1、房颤波：f2、心室律绝对不齐房颤房颤房颤房颤不是良性心律失常1、病死率高;Framingham研究为长达26年的心血管病流行病学研究，表明：房颤组病死率高于窦律组2倍；2、致残率高：脑卒中发生率是正常人的4-18倍；3、损害心功能：心房收缩占左室充盈的15%-35%；4、引起一定比例的猝死：一项ICD放电相关研究表明，约18%室颤是由于房颤介导而发生；可能由于：心功能下降、激活交感神经系统、以及房颤引起的长短间歇所致；房颤老年房颤发生相关因素相关性分析老年房颤发生的独立危险因素：增龄（P<0.0001)：是首位器质性心脏病心功能不全瓣膜病，尤其是二尖瓣狭窄及关闭不全CAD及HT不是房颤发生的独立危险因素！？房颤老年房颤发生相关因素本研究提示：增龄引起的老化或退形性改变是老年房颤发生的重要因素之一心房老化

结构重构

电重构

房颤房颤以前房颤的3P分类阵发性房颤（paroxysmalAF)持续性房颤（persistentAF)永久性房颤（permanentAF)房颤房颤房颤的治疗—策略一、

复律并维持窦律二、控制心室率+抗凝房颤房颤的治疗-复律（1）

转为窦律是最理想的治疗结果 但复律前需考虑：有无指征：1、2、3、成功率是否能维持窦性心律药物的不良反应有无可能存在病窦房颤房颤-复律目前国内常用药物：普罗帕酮胺碘酮其次索他洛尔依布利特房颤房颤复律-药物（6）1、普罗帕酮:静脉：1.5-2.0mg/kg,10-15min,必要时重复1-2次顿服：对于症状不明显者：450mg/次（体重<70kg)600mg/次(体重>70kg)房颤房颤复律-药物（7）2、胺碘酮静脉：3-5mg/kg,20min→1mg/min×6h→0.5mg/min×12-36h口服：0.2,tid×7d;0.2,bid×7d维持量：0.1-0.2/d.房颤房颤复律-药物（10）3、依布利特静脉：1-2mg静脉缓推成功率：新近发生房颤约70%主要不良反应 尖端扭转VT：2-4%房颤房颤房颤伴预激，紧急电复律！！！药物治疗禁忌症：洋地黄、异搏定药物治疗可以选择：胺碘酮、心律平、普鲁卡因酰胺房颤房颤复律（21）维持窦律如何选药:下列情况可选胺碘酮：心衰合并房颤高血压合并明显左室肥厚冠心病老年人房颤房颤的治疗-控制室率（1）控制室率主要用于以下情况：初发或阵发房颤心室率很快保持窦律失败的持续性房颤无症状的老年患者无转复适应症者心室率控制的范围：安静时：60-80bpm活动时：90-115bpm房颤控制心室率的药物应用β-受体阻滞剂：是房颤时控制心室率的一线药物

◆冠心病、心衰病人

◆交感神经源性房颤钙拮抗剂:维拉帕米.地尔硫唑（口服或静脉）

◆COPD、肺心病病人首选

◆高血压合并房颤

◆急症情况下静脉注射地尔硫唑：安全、作用快、效果较好房颤控制心室率的药物应用洋地黄制剂

▼心衰合并房颤可首选▼可控制静息时心室率但对控制运动时的心室率效果不好

房颤房颤的治疗策略之争著名的AFFIRM研究显示：

复律并维持窦律与控制心室率+抗凝，在死亡率方面是无明显差异的！房颤比较复律及控制心室率（7）

—复律优于控制心室率？结论（1）：目前临床试验的结果并未显示房颤转律的效果优于控制心室率为什么会出现此结果？转律药物的副作用明显多于控制心室率的药物药物的不良反应抵消了维持窦律的有益效果房颤比较复律及控制心室率（7）

—复律优于控制心室率？结论（2）窦性心律的维持是决定存活率的一个重要因素或者是预后良好的标志今后的方向：寻找安全、有效的方法来转律及维持窦性心律房颤房颤的抗栓治疗（1）抗栓治疗的重要性非瓣膜病房颤

每年发生脑卒中率5%，比一般人群高5倍瓣膜病房颤

每年发生脑卒中率比无瓣膜病及房颤高17倍房颤高危因素：卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣中危因素：≥75岁、高血压、心衰、LVEF≤35%、糖尿病低危因素：女性、65~74岁、冠心病无危险因素：ASA81-325mg

1个中危因素：ASA81-325mg或华法林1个高危或>1个中危因素:华法林房颤的抗栓治疗（06指南）房颤近期心衰史CHF高血压病史HP≥75岁AGE糖尿病DM脑卒中TIAStroke卒中危险分层

——CHADS2计分Gageetal.JAMA,2001,285:2864–287011112危险因素记分JAMA.2001:2864房颤CHA2DS2VASC积分非瓣膜性AF卒中与血栓栓塞的危险因素主要危险因素（2分）临床相关的非主要危险因素（1分）卒中/TIA/全身栓塞史年龄≥75岁HF/中重度LV功能障碍（EF≤0.4）高血压糖尿病女性年龄65-74岁血管疾病房颤CHA2DS2VASC积分危险因素积分CHF/LV功能障碍(C)1高血压（H）1年龄≥75岁（A）2糖尿病（D）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾病（V）1年龄65-74（A）1性别（女性）（Sc）1总积分9房颤AF抗栓治疗原则危险因素CHADS2-VASc积分抗栓建议1个主要危险因素或≥2个临床相关非主要危险因素≥2OAC1个临床相关的非主要危险因素1OAC或者阿司匹林75-325mg；首选OAC无危险因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治疗；首选后者OAC:口服抗凝药房颤ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南对抗凝药物的选择应个体化，并评估风险－效益比例除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应长期口服抗凝药物，并调整剂量，使INR在2到3之间不建议阿司匹林与华法林联合应用，因其抗凝作用并不优于单独应用华法林，而出血的危险却明显增加房颤房颤抗凝治疗的建议（ACC/AHA/ESC）临床背景：风湿性心脏病高危因素,年龄<75岁高危因素,年龄>75岁年龄<60岁的孤立性房颤华法林治疗有禁忌症的患者治疗：华法林(INR2.0-3.0)华法林(INR2.0-3.0)华法林(INR1.5-2.6)阿司匹林325mg/day阿司匹林325mg/day房颤HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄＞65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分≥3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查房颤复律的抗凝原则房颤持续时间不明或≥48h华法令(INR2.0-3.0)食管超声（3W）心房无血栓药物转复为窦律后静注肝素华法令（4W）药物转复为窦律后肝素或华法令直到INR为2.0，停用肝素房颤心脏起搏治疗房颤植入型心房除颤器（IAD）适应症 反复发作、药物治疗无效而症状明显的房颤缺点 价格昂贵 疼痛

目前情况：逐渐弃用房颤房颤的外科手术治疗左房隔离术(Williams,1980年)走廊术(Guiraudor,1985年)心房迷宫手术（Cox,1989年）I-III型心房隔离术（1996年）单纯左房术（1997年）放射手术（radialapproach,1999年）外科手术治疗房颤的目标是：

1）消除房颤；2）保持窦房结功能；

3）保持房室传导功能；4）恢复心房收缩功能房颤心房颤动的导管射频消融治疗房颤

FromBraunward’sHeartDisease7thEdition2005现阶段房颤导管消融治疗的适应证无器质性心脏病或药物治疗无效或不愿接受药物治疗的阵发性房颤患者

慢性房颤、伴有器质性心脏病的阵发性房颤可以考虑进行导管消融治疗房颤建议分类等级消融术前或术中记录到的典型房扑IB药物治疗无效、症状明显阵发AFIIaA药物治疗无效、症状明显持续AFIIaB合并HF，药物不能控制症状IIbB无严重潜在心脏疾病的阵发性AF，心室率控制无效时可在AAD治疗之前直接行导管消融IIbB有症状的长程持续AF，若AA