医学教材 ERAS促进结肠癌术后快速康复

福建省立医院南院ERAS促进结肠癌术后快速康复入院前阶段评估建议介绍贫血恶液质NULL基础疾病待改善NULL烟酒嗜好NULL停药改药NULL入院手术入院手术病例介绍女性，53岁BMI：24.34kg/㎡主诉：腹痛伴血便3个月既往史：子宫肌瘤切除术个人史、家属史无特殊查体无典型阳性体征肠镜及病理升结肠溃疡性肿瘤升结肠中分化腺癌术前诊断、手术方案与术式术前诊断手术目的手术方式升结肠癌（cT2N0M0）肿瘤R0切除腹腔镜下根治性右半结肠切除术5ERAS实施策略ERAS入院前教育不需要肠道准备术前3小时进水及碳水不需术前用药不放鼻胃管短效麻醉药区域阻滞与切口浸润小切口无引流管保持体温及室温早期下床活动预防恶心呕吐刺激肠蠕动早期拔除导管监测不良反应及预后术前宣教围术期个体化流程认识疼痛评分工具学习功能锻炼项目肠道准备与禁饮食管道仪器相关知识了解术后营养计划个体化流程20:00手术当天2:005:00-6:00800ml清饮料尝试功能锻炼尝试功能锻炼停止进食固体250ml清饮料不预置胃管导尿管术后回顾风险评估护理评估采用量表基础分值干预措施改进分值焦虑程度SAS55疏导宣教44营养状况NRS1血栓风险Caprini2物理预防疼痛评价VAS0术前访视女性，53岁ASA-I级晕动病史无困难气道征象平素体健，脏器功能储备可，耐受运动强度>4METs代谢当量其他影像学及实验室检查未有特殊异常发现术间准备三方核查8:00吸氧心电监护超声定位局部浸润麻醉动脉穿刺置管深静脉穿刺置管动脉血气分析术间准备0.375%罗哌卡因30ml三方核查8:00吸氧心电监护超声定位局部浸润麻醉动脉穿刺置管深静脉穿刺置管8:20腹直肌鞘神经阻滞术间准备三方核查8:00吸氧心电监护超声定位局部浸润麻醉动脉穿刺置管深静脉穿刺置管8:208:30外周静脉抗生素滴注完毕8:40腹直肌鞘神经阻滞8:509:00三方核查氟比洛芬酯50mgiv.地塞米松5mgiv.麻醉诱导手术开始麻醉方式右美托咪啶全凭静脉麻醉腹直肌鞘阻滞交感反射副交感反射脊髓反射术中管理深度监测气道管理液体管理体温保护肌松监测预防血栓预防血栓参考心率血压唾液泪液无意识体动PaCO2：35-45mmHg术中管理深度监测气道管理液体管理体温保护肌松监测预防血栓术中管理深度监测气道管理液体管理体温保护肌松监测预防血栓体位相关容量策略覆盖包裹手套腿套加温毯温液仪术中管理深度监测气道管理液体管理体温保护肌松监测预防血栓TOF=0(PTC≥1)深度肌松，气腹压力≤10mmHg术中管理深度监测气道管理液体管理体温保护肌松监测预防血栓1.改善手术视野2.减少术后疼痛3.肺顺应性改善4.减少并发症术中管理深度监测气道管理液体管理体温保护肌松监测预防血栓疼痛管理手术开始多模式镇痛手术结束静脉连续镇痛静脉自控镇痛内脏痛炎性痛躯体痛右美托咪啶氟比洛芬酯阿片类药物超前镇痛神经阻滞无线PCA监测恶心呕吐风险评估GanTJ,DiemunschP,HabibAS,etal.ConsensusGuidelinesfortheManagementofPostoperativeNauseaandVomiting[J].Anesthesia&Analgesia,2014,118(1):85-113.女性阿片类药晕动史非吸烟史+1+1+1+1根据成人发生PONV简化评分法合计积分4分，对应发生风险80%恶心呕吐防治措施GanTJ,DiemunschP,HabibAS,etal.ConsensusGuidelinesfortheManagementofPostoperativeNauseaandVomiting[J].Anesthesia&Analgesia,2014,118(1):85-113.区域麻醉丙泊酚麻醉避免挥发性麻醉药物使用液体容量充足术中术后减少阿片类药物使用5-HT3受体拮抗剂激素5术中术中不留置鼻胃管术中留置导尿（24h拔除）术中留置腹腔引流（早期拔除）手术时间125min，术中出血约20ml术后标本肿瘤5肝曲肿瘤术后改良Aldrete评分10分清醒即取半卧位术后护理评估采用量表术后分值干预措施生活能力ADL84鼓励陪伴营养状况NRS1定期复查TP、ALB、PALB[2]血栓风险Caprini4药物预防+物理预防跌倒风险Morse20早期下床活动疼痛评价VAS0/2镇痛指导管道评分并发症监测预防2.中华医学会外科学分会结直肠外科学组，中华医学会外科学分会营养支持学组，中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会.结直肠癌围手术期营养治疗中国专家共识（2019版）[J].中国实用外科杂志,2019,39(6):533-537.术后预防血栓药物治疗踝泵运动肝素注射定位卡下肢压力充气泵术后肺康复雾化吸入拍背咳嗽吹气球术后康复锻炼术后访视疼痛评分VAS（静息/运动）恶心呕吐PONV睡眠质量恢复质量QoR-150/2091术后当天术后第1天术后第2天出院时0/10900/00术后疼痛管理评价方式：静息痛/运动痛镇痛桥接第3-4天，氟比洛芬酯100mgivgtt.BID第5-6天，乙酰氨基酚PO.个体化建议术后营养管理评价干预术后2-4小时术后第1天术后第2天术后第3天术后第4天PONV=0ONS清饮料NRS=1ONS+PN清饮料肛门排气ONS流质饮食ONSONS半流质饮食流质饮食热量1450kcal-氨基酸70g肠内营养耐受性评分热量1740kcal-氨基酸87g术后管道管理术后第1天下地活动拔除尿管术后第2天拔除引流管术后第4天半流质饮食停止静脉输液术后监测指标关注消化道相关症状出院标准术后第6天1.无需液体治疗2.恢复固体饮食3.经口服镇痛药物可良好止痛4.伤口愈合佳5.引流管已拔除6.器官功能状态良好电话随访提供交流平台出院后随访5结肠溃疡型中分化腺癌，浸润至浆膜下层，侵犯神经，未见确切脉管侵犯手术标本回肠切端、结肠切端及另送上切端、下切端未见明显癌累及找到淋巴结0/41转移（pT3N0M0IIA期）未检测到KRAS、NRAS、BRAF、P