病历质量评分标准(门诊、住院等)

四川省门诊病历质量评分标准

基本要求扣分标准分值得分

1、应包拈患者姓名、性别、出生年映一项扣1分

月、民族、野姻状况、职业、工作单

位、住址、药物过敏史。9

2、对1』：应力包括就诊时L无1：诉为丙级病历.

间、科别、主诉、现病史、既往史、2.无说病史单项否决为乙级病历。

体格检查和铺助竹直於果.3、无专体记录的跑项否决乙级病历.

对于艮诊薪历：应当包括就诊时4、每跳•项扣5分.

间、科别、主诉.藕史、体格冷杳和5.相关项目内容不及蔺扣1分36

辅助杨杳结果.6、相关项目内容HI误单项否决乙缎病历.

3、记柔阳性体征和必要的阴性体征.未记录阳性体征和必要的阴性体征都5分

4、专科体征应突出.专科情况不突出的扣5分（需专科情况时）15

5、有悖断，无诊断单项否决为丙级病历，

10

6.主次日断均应列出，罗列恰当.达不到规定要求的扣10分.

7、应根据病人情况院不必要的检杳无任何处理意见又未说明原因的，单.项否决

和处理.成般的检育结果有记录.为内拨病历,检查或者处理有统陷的扪5分

11、匕3字迹清晰，1：祭.粒到规定要求扣5分.

12.签名易认.无签名单项否决为内级辆历。悟名雎以就认10

1115分.

有关门诊和急诊病历质量评分标准的说明

（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：

门诊初诊病历质量评分标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评

分标准和急诊观察记录质量评分标准。

（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等

级：工90分为甲级病历;<89分275分为乙级病历；<74分为丙级病历。

（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）

诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病

历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到.

四川省急诊病历商量评分标准

分得

基本要求扣分标准值分

1.首页应包括同石姓名、性别、出生年

从民族、咐网电£、职业、就诊科别、

15

工作旗位.住也.各物讨田史认一项扣一分分

无就怜时间单项否决为内圾病巧.

2.就冷时间应尺体到时、分。时间记录不规范的扣5分

1.无上诉单项否决为丙瞪病历（6迷病人除外）.

15

2.无现病史单项否决为乙段桥历（昏迷病人除外）。

分

入无々体记录的单项否决丙殂.

3.应有主诉、现病史、既往史、体格检.主诉未描述主要让就（或者体征）、持续时间的加5分

台和辅助检仓结果.5.未记录与本螭诒晰相关的Rt往史扣5分.

上有生命体祉的株育记录。无生命体征馀育记录的单项否决为乙城病历,

无与主诉相关的专科脸查扣10分，专科校住行欠W!的25

5.6与1：诉相关的专科榆者-115分.分

6.记录用性体征和必要的阴性体怔.未记录阳性体征或者必婴的叨性侏征扣5分.

7.有诊嗡.未确诊的应有侍诊或苻疑惧*

断.无论断单项”次为内^病历.5分

&主次诊断均应列出.罗列恰当.占不到规定要求的打5分.

无任何处理定见又未说明脱困的，单项否决为乙皴钻

9.应根据后人情况取f必妾的检ft和力，

处理.更要的怆查结果有记录.检杳或齐处理疔缺陷的扪5分.

10.应记录急译处方用药k达到规定整求的扣5分.

1L抗生素药物使用皮☆电未达到规定要求的川5分.

12.病人拒绝检育、治疗或者住院等处I1

的,应有记录.未达到规定要求的扣5分.

⑶冷疗处理桃记录时间。未达到规定黎求的加5分.30

14.在紧急抢救急危/必省时,医弹下分

急诊就历记录.

有3亡门诊和急诊病历质量评分标准的说明

（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊

病历质量评分标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记

录侦量评分标准。

（二）各门急诊病历评分权面值为100分，根据所得权审分值划分弼历等级：S90分

为甲级

病历；^«9分275分为乙级病历；W74分为丙级病历.

（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）珍病历书

写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，叭项否决的项目是病历书写中最基本和重

点的要求.各级医师必须做到.

（四）根据问题病历的严束程搜，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种.

（五）病历中存在一项单顼否决乙级者.府继续讨定以最后过分定级：病历中存在两

项

单项否决乙级者为丙级病历。

四川省门念谬观察记录质量评分标准

得

基本要求扣分标准分值

分

I.Q急诊病人入观蒙室的应有门急诊病历记录.用观na诊成人无急诊成历的单Ji否决

门急诊病历应符合门急诊病切威SU千分标准.为丙级病历.

2.都观首次病程记录应有诊断.诊断依据.i令疗R一项扣5分.入观后8小时内未完成的15

牌检、井及时完成.单项杳决为丙级病历分

1上9-2金用rHHU口口U

无抢救记录的或者抢救记录未及时完成的

6网观怆救病人应有抢帙记录，10分

曜项否决为内拔黄历，不规范.的扪10分，

7.应记录入观时间（月.IJ,时、分）虢-频扣5分.5分

8.急诊需会渗行请会追记录和会设伍生书写的

无会诊记录,单项否决为乙馈病历，

会诊id录.

9.史族特殊检杳.特殊用药'精殊治疔、输M及

g创检杳'有创操作等前.纽者告却允许应而合未达到规定要求的单顼否决为乙级病历.

邂定.

10.患方拒绝必费的检育、治疗或者住院应行

未达到规定饕求的扪5分.5分

记至钟售久签Z?

1L出观当U应有出现记录.主要包括恂哽泊疔1.无出现记录单项否决为乙级病历.

情况、出现冷断和出现会!8等，并记录出现去向2.农记录出观时间和去向的扣5分.8分

和时间（月、口、时、分）3.记录不规冠的扣3分.

12.M过现定用耽M回应说明原国.米达到规定要求的扣2分.2分

13.在紧急批救急处电您方时.医师下达的口头

表达到观定要求的扣10分.10分

哲时庆事,事6前及时补记暂时医■.

14.医喉及病程记录书H宇迹泊BT工整.签名无签名的单项否决为丙俄病历，未达到

10分

昌认.规定要求的扪5-10分.

有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明

（一）急冷观燃心录请甲权丑侑为100分进行评价，根据所得松玉分值划分急冷观察id录等级；

大于等于90分为甲级：小干等于89分大干等干75分为乙钺：小于等于74分为丙级.

（二）本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录1,写提出明确

密求的内存作为单项否决的顶口，也是急涔观察记录开号中能基本和我点的要求.各级医师必

须做列，根据缺陷的声本程&M定了单项否决内级9条.单项否决乙级5条.

（三）原则上扣分债不超过该项H分值,巧泞现的跳脸影响到整份急诊观察记欣庆量时可小量不余扣

分隈制.

（四）川分标推中.右（分值，项）表小该项缺陷即4只扣分（发生一次（项）加一次分值.权*计

分）：

急诊双宗记录中行在一项电项否决乙者，应继接讨定以最后评分定投.

（五）总法觇察记录中存在两项单独否决乙者为丙级病历.

四川省住院病历质量评分标准（2022）

目

项

基本要求扣分标准扣分分值

I首页空白单项否决丙级

2门（急）诊诊断填写错误5分

门（急）诊诊断漏填2分

3入院诊断填写错误5分

入院诊断漏侦2分

45院诊断填写错误单项否决乙级

出院诊断侦写漏项2分/项

病I.基本项II填写完整准确5主次诊断选择错误3分

案6匕院次要诊断中有重要遗洞2分

首2.门（急）诊诊断、出院诊断，医院感

7E院诊断名称填写不全2分/项

染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部

页

原因、手术、操作名称等需写全称，英8诊断未按照国际疾病分类标准（ICDH0）进行正确分类2卅项

文诊断要有中英文对照9公断符合情况未按实际情况填写I分/项

10分

U）入出院情况填写错误或者遗漏2分

3.出院诊断切当、依据充分,主次罗列

“病理收’-卜要病川2初人垃”或看力写不个'—'2分

有序

12药物过敏空白或者填写有错谟2分

4.按照国际疾病分类标准进行正确分13ibs-Ag境学普设或者漏加F.分一

类

14ICV-Ab墙上情畏或者漏埴'2分…

---«--

5力

5.入院时情况、出院情况按要求填写15HV-Ab埴号错误或者漏址

血型地叮错谈,隼顼否决三猥

6.药物过敏，血型，HbsAg、％V-Ab、血型漏填2分

HIV-Ab.输血反应、物血品种逐项认真18I谕血品种或音榆血员填写错误或者漏填2分

填写19输皿反应填写错误或者漏埴2分

20论救次数，抢救成功次数未按实际情况填闿1分

7.麻醉方式、切口愈合等级按实际情况

填写21班诊、随诊期限未按实际情况填写1分

22麻醉师姓名或者麻醉方式错填或者漏填2分/项

&诊断符合情况、抢救次数、成功次数、

23切口愈合错填或者漏填1分/项

随诊、的诊期限、按实际情况填写

24手术操作名称错填5分/项

9.医师签名体现二级医师负责制，应由25手术操作名称漏填5分/项

各级医前亲自签名26手术时间错填或齐漏填1分

10.按照各省级卫生行政部门增加的首

页项目要求认真填写

27手术者错填或者漏填2分

28我人茎本信感或者首贡箕他项R成写不全1分欣

29医院感染借填或者未填5分

304伤和中毒的外部原因借填或者未填-2分一

3,首页无主治医师及住院医师等名2分/项

32首页无专业组长签名2分

33传染病漏报单项否决乙级

34入院时间错填或者漏填3分

35毛应而间错填或者漏填3分

36确诊时间错填或者漏填3分

人1无入院记录票项否决内级

院

1主诉要突出病人主要症状,体征十持续2入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成单项否决乙级

记时间，

录2概括准确、描述清晰3无主诉5分

观病史必须与主诉相关、相符：能反4主诉描述错误或者与现病史不符3分

20分

应本

次疾病5现清史记录不全2分

(1)发病情况：起病时间、缓急、有无发病6现病史陈述者未珀2分

原因

和诱因7无彻底民事行为能力的患者填写为癌史陈述者单项否决乙级

(2)主要症状特点、发生的部位、性旗、持8发病的时间未记求2分

续时

间、程度及病情变化的发展情况有差9起病缓急描述不清2分

异，主

治医汕应在入院记录中修正并签名10未描述发病的前驱症状或者欠缺2分

(3)伴有发病症状：病情发展情况与主要辩11未描述发病可能的原因、诱因或者欠缺2分

状的

关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状12未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位或菁欠缺2分

及用

性症状13未描述疾病性质或者欠缺2分

(4)发病以来诊治经过及结果：曾经作过何14未描述疾病持续时偶尔欠缺2分

种特殊

检位，诊断，治疔以及疗效15未描述疾病轻审程度或者欠缺3分

(5)普通情况：如精神'饮食睡眠,大小便16未描述疾病缓解、加剧因素或苫欠缺3分

等

(6)描述必须符合规范性语m要求.内容完17未描述疾病演变发展情况或者欠缺3分

整.

要求重点突出、层次分明、概念明确、18未描述疾病的伴有症状或者欠缺2分

运用

术语准确。有鉴别诊断资料]Q未描述伴行症状与工薯症状：间的相n矢率或者欠鞅9

分

3既往史：包括与本病行美的各种过去病

史20未描述与本次入院TT关的取要的阴性症状以及与鉴别诊断在关3分

（含食物或者药物过敏史，各种手术史，的阳性

使防症状

接种史等）以及谬治情况，平时健康状

况21长描述发病后到入院前，在院内、外接受检任与治疗的详细经立2分

4个人史：与本病有关的出生、经历、职及效

业、

生活习惯，嗜好、接触过敏史。

22人和述发网以来百情况或仃欠瞅Z

5婚育生、月经如婚姻状况、结婚年龄、5M

分

配偶健康状况、有无子女等.女性患百

23末描述既往普通健康状，兄工分

记录

无月经史或将月经史不至2

初潮年龄、行经期天数、间隔天数、24

分

末次

月经时间（或者闭经年龄,，月经量、痛

未描述既往疾病史

及生252分

育等情况.妇产科专科病历应详细描述

去描述所往传电病史

始自?62分

史及月经史。

77士指法冏2招防接种中2分

6家族史：与本病有关的遗传史。主要亲28未描述既往手术外伤史2分

属成

79未描述用i往输前史7分

员的健康状况

30未描述既往食物或者药物过敏史2

7体格检杳，项目齐全：要求全面、系统价

地进

行记玳：有专科或者重点检查，特殊对33未描述婚育史2分

诊断有

关的阳性体征和阴性体征要有记录34描述婚育史有欠缺1分

8辅助册有指入院前所作的与本次疾病35未描述家族史2分

相关的

主要检位及其结果.应分类按检查时间36描述家族史有欠缺1分

顺序

记录检查结果，如系在其他医疗机构所37儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史3分

作检

查，应当写明该机构名称及检查号38无体格检杳单项否决乙级

9初步诊断是指经治医师根据患者入院39位体记来不许确或者有牖项，或者衣格病历漏填项或者错填项2分/项

时情

况，踪合分析所作出的珍断，如的步诊40爱休遗漏主要阳性体征或者仃鉴别诊断意义的阴性体征2分/项

断为

多项时.应当主次分明。对待件病例应41无专科体格检查隼项否决乙级

列出

可能性较大的诊断。42专科检查记录内容有欠缺2分

10再次或者多次入院记录，是指患者因43入院前若有辅助检查未记录或在记录不完善或柠售写不许确或2分

同一种疾者描述不清

病再次或者,多次住入同一医疗机构时44入院记泉无入院初步诊断5分

书写的记

录。要求及内容基本同入院记录。主诉45入院初步诊断上次顺序错误或者次要诊断仃重要遗漏3分

是记

录患哲本次入院的主要症状（或者体46入院记东无记杀的医师签名5分

征）及持续

时间：现病史中要求首先对本次住院前47再次或者名次入院记录未对本次住院前历次有关住院诊疗经过2分

阴次进行小结

填写

断未

修正诊

481

3分

书

然后再

结，

进行小

疗经过

住院诊

布.关

写本

入院

多次

或者

（再次

史。

现病

院的

次入

评

记录

）

记录

入院

准同

分标

断；

院珍

11入

因）

断（病

要诊

（1）主

）

发症

括并

断（包

要诊

（2）次

得遗

，不

完整

必须

内容

记录

入院

格式

12表

漏

1

乙级

否决

单项