头颈部肿瘤课件

头颈部肿瘤头颈部肿瘤

头颈部肿瘤前言80年代后期，随着计算机成像技术的发展，应用于CT断层扫描鉴别头颈肿瘤的照射靶区，并且可以显示三维解剖方向的照射野。多叶准直器MLC的应用使得照射野的增加变得更加容易且不会增加治疗时间，可以利用剂量体积直方图DVH评价和比较计划治疗野可以布成复杂的角度，如果需要也可以是非共面，结果就是三维适形出现了。它使的靶区的照射更加精确而且危及器官的照射更少。三维技术目前大部分是应用于追加剂量的治疗中。一些学者断言如果剂量的高度适形观贯穿整个照射而不是仅仅在追加剂量，将会有更加有利的结果。头颈部肿瘤原理颈部的解剖是复杂的，有很多危险的和照射敏感器官接近靶区。IMRT使正常组织的保护能得到切实的获益，包括唾液腺，下颌骨。鼻咽和鼻旁窦肿瘤应用IMRT使危及器官得到部分保护，包括内耳和中耳，颞颌关节，大脑颞叶和视通路。除了正常组织的保护，在常规照射中因为危机器官而限制了肿瘤剂量的追加，IMRT减少了对肿瘤区剂量的约束并且使肿瘤的控制得到提高。另外IMRT使常规照射中的后颈电子线照射得以免除。因为器官的移动度几乎可以忽略不计使IMRT在头颈肿瘤的应用比其他位置的肿瘤更可行。头颈部肿瘤病人的选择头颈部的IMRT需要一定的体力消耗且治疗时间较长，不是每个病人都适合。那些鼻旁窦或者是进展期鼻咽癌靶区接近视通路的病人，常规照射包绕大部分唾液腺的病人和表现为进展期淋巴结转移的喉癌病人将从IMRT得到最大的好处。头颈部肿瘤固定头颈部最典型的固定应用就是热塑面罩，治疗床的几个附着点及头枕。这些固定化的系统使每天的结构误差只有几毫米，这些误差需要靶区扩大3-5MM以保证足够的照射区域。如果靶区在下颈部并包括软骨结节，则将面罩延伸至下颈和肩膀是很重要的，这样下颈也固定了。因为面罩的影响使皮肤剂量增加并增强了下颈部的皮肤反应。根据经验在下颈部面罩两侧割两个洞将显著减少皮肤反应。头颈部肿瘤成像在绝大多数情况下，增强造影CT是唯一的靶区勾画所需要的显像模式。MRI受限制于其自身的对人造物的敏感度，较长的检查时间和较贵的花费。MRI是必要的CT的附属物。在肿块位于靠近颅底的鼻咽和鼻窦肿瘤中，MRI能够更好地显示肿瘤范围和咽旁咽后间隙。最近FDG-PET被发现是定义肿瘤靶区的一个研究工具。然而一组得到CT，MRI和FDG-PET资料的头颈部肿瘤，通过外科手术确认原发肿瘤的范围和淋巴结受侵情况，发现相比较CT和MRI，FDG-PET的获益有限。一个例外就是定义复发性肿瘤的靶区，FDG-PET被证实比CT和MRI具有更高的实用性。头颈部肿瘤靶区的选择和勾画IMRT的一个最主要的潜在的缺陷是不能够精确地选择和描绘靶区。对这些存在高危险性亚临床局部病灶和淋巴结受侵的头颈部肿瘤进行足够的照射对局部肿瘤的控制和生存有决定性的意义。GTV（宏观所见肿瘤体积）包括原发肿瘤和明确的或可疑的淋巴结转移灶。淋巴结作为GTV的标准是：直径》1CM（颈部二腹肌淋巴结》1。1-1。5）圆球体而不是椭圆体的小淋巴结，包含不均一性坏死中心暗区的淋巴结，一串三个或三个以上的淋巴结，PET阳性的淋巴结。CTV（临床靶区体积）包括微观的亚临床肿瘤的范围。除了原发肿瘤的CTV，淋巴结CTV包括具有转移危险性的淋巴结区域。头颈部肿瘤原发肿瘤CTV的勾画用来评价CTV边缘范围的因素包括肿瘤位置，大小，分期，分化和形态学（外部生长的还是溃疡型，浸润型的或是冠生型的）。我们推荐在计划CT上一层一层地描绘CTV而不是均匀地扩大GTV。解剖学知识，肿瘤扩展的临床模式，临床判断，头颈部图像的熟悉，对精确勾画围绕肿瘤周围的CTV的边缘是必要的。头颈部肿瘤计划靶区体积（PTV）当GTV和CTV在CT图像上被勾画好以后，均匀地扩大靶区就将得到计划靶区体积（PTV）以调节摆位的不确定性（典型的是扩大3-5MM）当靶靠近皮肤，PTV可能会扩大超过皮肤表面，这时PTV应当被缩回到皮肤表面，但皮肤并不是高危险区，则延伸的身体轮廓可以定义为正常组织，这将有效避免皮肤超剂量。与扩展靶区产生PTV类似的，也需要调节危及器官的不确定性，特别是脊髓，脑干，视通路，可以通过均匀地扩大这些器官体积而实现，这就产生了计划危险体积（PRV）。在密歇根大学，脊髓扩展0。5CM产生了脊髓PRV，脊髓接受到的最大剂量是45GY而PRV可以是50GY。视神经和视交叉可以扩展3-5MM。头颈部IMRT治疗时一般不考虑器官移动度。一项对在放射治疗中喉的内部运动的研究显示吞咽动作的发生率和持续时间都是非常低的的，因此可以忽略不计。然而会厌尖部被发现在7MM的范围内活动，这就与声门上喉癌主要靶区的扩大相关联。头颈部肿瘤处方和正常组织剂量参数相对于代表亚临床病灶的PTV，宏观肿瘤PTV接受到了较高的总剂量和分割剂量。由于每日分割剂量不同于标准的分割剂量（2GY）时，对总剂量进行校正就产生了标准化总剂量（NTD）。头颈部IMRT的处方剂量大体上可分为两种。一是处方总剂量按照标准的每日2GY给予PTV。例如，总剂量64GY给予高危亚临床PTV（如靠近原发灶的组织，切除过的瘤床等），而60GY给予较低危的PTV，单次分割剂量分别为1。8GY和1。7GY，产生的相应的NTD分别为60GY和56GY。当用于晚期肿瘤，可以与化疗同时进行，密歇根大学常将该方案用于III，IV期头颈部肿瘤，联合卡铂，顺铂和紫杉醇治疗。另一种方法是给予宏观病灶PTV高于标准的分次剂量，调整总剂量并产生NTD在70GY左右。例如，宏观病灶PTV予66GY，分30次分割，即2。2GY/次，高危区的亚临床灶予60GY，低危区予54GY，单次分割计量分别为2。0GY/次，1。8GY/次。这就使宏观病灶PTV在六周时间内接受了70GY的NTD，与加速器常规照射的总时间和总剂量相似。头颈部肿瘤关于正常器官的剂量限制经常强调的其最大的耐受量，一般脊髓最大量为45GY，脑干为54GY，下颌骨70GY，视神经50-55GY。这些限制计量均在常规照射下测得。相对而言，在治疗全过程中IMRT对这些器官的每日分次剂量更低。而且从DVH图上可以看出，最大剂量仅代表很小的器官体积。故大多数情况下同样的剂量限制对IMRT来说比常规照射更保守。另一方面，重要器官旁陡峭的剂量下降会增加由于移位和组织的不确定性因素造成的超剂量危险。器官和周围的平行功能结构需要有平均剂量或部分器官体积剂量的限制，而不是最大耐受量的限制。头颈部肿瘤野的数目和定向IMRT应用MLC需要适当选择治疗野的数目和定向。如果野的数目足够多，则野的方向就不重要了，围绕病人头颈部的共面等距的野的设计将得到满意的治疗效果。射野数目应为奇数，以避免相对的野，否则会增加热点。等距离9野照射被认为最宜，比5或7野照射可获得更好的剂量分布，而15野并未见改善计划。部分作者认为优化射野角度没必要。部分报道应用非共面射野角度优化了头颈部的治疗计划。头颈部肿瘤计划的优化PTV和正常组织可能离地非常近甚至可能互相重叠，指定靶区和每个器官的权重因子就非常重要了，并以达到剂量规范化。这些权重因子是随着反复的试验与失败过程而产生的，需要反复修改为每个病人产生最佳的计划方案。当正常组织的剂量超过限定的设置时它在系统优化时是不利的。系统规定参数也需要比临床标准更严格。头颈部肿瘤临床结果＆肿瘤控制在写这一章节的时候，临床肿瘤控制率仍然是非常有限的报道的一系列临床病例，有的肿瘤位置和分期各不相同，有的病例数少，有的病例选择因素不同，所有病例均存在随访期短，这些因素妨碍了有意义的直接与常规照射肿瘤控制率的比较。上组病例中报道的局部肿瘤控制率在81-97%之间，这个数据比常规放疗治疗相同的肿瘤要高，但仍然需要进一步的的研究。目前最可靠的信息是关于头颈部肿瘤复发与靶区和局部照射剂量有关。在所有病例报道中，精确的靶区选择和勾画仅造成极少的几乎为0的边缘区和野外复发。报道的病例中多数复发均在原来的照射野内，边缘区复发多在下颈部。IMRT治疗局部区域性复发的形式仍需要来自临床工作者进一步报道头颈部肿瘤＆治疗反应总的说来，在急性放疗反应方面，除了口干，其他发生率与标准常规放疗没有多大区别，然而在慢性治疗反应方面，由于没有进行足够的随访而不能做出详尽的评估．头颈部肿瘤＆正常组织的保护密歇根大学的研究显示腮腺的唾液分泌量与腮腺组织剂量及照射体积有相关关系。腺体大部分受到超过26GY平均剂量的照射后将不能分泌出唾液，并且不能恢复，但接受低于平均