医学资料 病例分享脑利钠肽在心衰患者中的应用

病例分享：脑利钠肽在心衰患者中的应用心力衰竭：心力衰竭是由于心脏的结构和功能的异常导致心室充盈和射血能力受损而引起的一组临床综合症。主要临床表现是引起运动耐量受限的呼吸困难与疲乏，以及液体潴留导致的肺瘀血与肢体水肿。心力衰竭在中国的流行病学：心衰正成为21世纪的重要公共卫生问题，在过去的40年内，由于心衰导致死亡增加了6倍。我国成年人心衰的患病率为0.9%，即35－74岁成年人中约有400万心衰患者。据我国50家医院住院病例调查，心衰住院率只占同期心血管病的20%，死亡率却占40%。

NYHA心功能IV级的心衰患者,1年存活率约50%。心衰的病因第一是冠心病占55.7％，第二是高血压占13.9％。心衰的死亡率=恶性肿瘤的死亡率：心衰发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿，各年段心衰死亡率均高于同期心血管病住院的死亡率。心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。恶性肿瘤中，恶性黑色素瘤和小细胞肺癌的预后最差，而心衰的预后仅次于黑色素瘤和小细胞肺癌，比其他的癌症预后更差。心力衰竭治疗目的：短期目标是改善患者的症状和稳定血液动力学状态主要目的是减少住院和死亡率现病史：李XX，女，72岁主诉“胸闷伴咳嗽、咳痰2周”于2017-4-17入老年病二科。2月前因“活动后胸闷、心悸2月”入住我科，诊断为：急性冠脉综合征心力衰竭心功能III级B；肺部感染；高血压病（2级极高危）；2型糖尿病，治疗好转出院，出院后遵医嘱口服药物治疗。既往史：高血压病史6年，血压最高达190/120mmHg，间断自服“复方利血平”，血压控制不佳冠心病病史2年，间断自服“比索洛尔、复方丹参滴丸”糖尿病病史2年，未正规检查、治疗。体征：T：36.5℃P：98次/minR：22次/minBP：150/79mmHg神志清，精神不振双肺呼吸音低，未闻及哮鸣音，双下肺闻及湿啰音，右肺多。心率98次/分，律齐，各瓣区听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度度凹陷性浮肿。辅助检查：血常规：WBC：7.49×10^9/LN：89.1%；PC：167×10^9/L；

HB：151g/L；超敏CRP：13.0mg/L;cTnI：0.01ng/ml；CK-MB：14U/L；GLU：10.83mmol/lPCT：0.1ng/mlBNP：2100pg/ml凝血：PT：13.6；INR:1.21；D-D:1.173辅助检查:心电图：窦性心率；ST-T改变。胸部CT：双肺、胸膜、纵膈及腹腔陈旧性病灶；右肺下叶炎症超声心动:左房室扩大，右房室大小正常；左室收缩、舒张功能减低EF42%；二尖瓣、主动脉瓣返流；左室壁阶段性运动异常初步诊断：急性冠脉综合征心力衰竭心功能III级B肺部感染高血压病2级（极高危）2型糖尿病入院后处理：抗血小板聚集、抗凝、调脂（阿司匹林肠溶片、依诺肝素、阿托伐他汀）扩冠、降压、改善心肌重构、优化心肌能量代谢、改善心功能（单硝酸异山梨酯、培哚普利、氨氯地平、富马酸比索洛尔、曲美他嗪、螺内酯）抗感染、抗炎、祛痰（头孢唑肟、乙酰半胱氨酸、氨溴索）胰岛素降糖（甘精胰岛素）入院24h后：GLU：7.2mmol/lBp：138/72mmHgBNP:3000pg/ml症状：咳嗽减轻，咳白色粘痰，易咳出，活动后胸闷、气短症状无缓解。体征：双肺呼吸音低，未闻及哮鸣音，双下肺闻及湿啰音。心率76次/分，律齐，各瓣区听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度度凹陷性浮肿。调整治疗：脑利钠肽0.5mg，加入48ml生理盐水输液泵泵入，3ml/小时继续常规治疗监测血压、血糖第十天：血常规：WBC：5.43×10^9/LN：58.6%；BNP:153pg/mlGLU：6.5mmol/lBp：130/65mmHg症状：咳嗽少，无咳痰，胸闷、气短症状消失。体征：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率63次/分，律齐，各瓣区听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无浮肿。用药体会：脑利钠肽对急性心衰发作时改善急性血流动力学紊乱的效果明显。能够有效缓解呼吸困难及全身症状有明显的利尿及扩血管作用，能增加速尿的利尿效果。为什么用脑利钠肽能迅速改善症状：BNP水平升高不仅仅是心衰的一个反应，也是肾素－血管紧张素以及交感神经系统的激活的反映1.脑利钠肽对神经内分泌系统的抑制作用：降低交感神经系统兴奋性、抑制RAAS的过度激活：可抑制儿茶酚胺、血管紧张素II、醛固酮和内皮素-1等缩血管物质的合成，全面拮抗神经内分泌系统过度激活为什么用脑利钠肽能迅速改善症状：2.利尿作用，能够提高肾脏的滤过率,利钠排尿，而不影响尿钾排泄和肌酐清除率。能扩张肾脏入球小动脉，收缩出球小动脉，流体静力学压力增加；作用于肾小球、近端小管、髓袢升支粗段、集合管而增加尿量和减少水、Na＋的重吸收而起到利尿作用，降低循环容量负荷增强速尿的利尿排钠作用而不降低肾小球滤过率利尿剂分别作用于髓袢升支粗段与远曲小管和集合管，均会有导致电解质的紊乱的可能。为什么用脑利钠肽能迅速改善症状：3.均衡扩张血管(动脉和静脉血管)选择性扩张冠脉循环和肺循环血管床，均衡地扩张动脉和静脉，降低心脏前、后负荷。能有迅速有效的降低RAP（右房压）、肺毛细血管楔压（PCWP）、外周循环阻力（SVR），增加心脏指数（CI）和每博指数（SVI），改善呼吸困难。明显减低患者的冠脉循环阻力，缓解神经激素正性肌力和正性心率作用引起的心脏作功负荷增加，降低心肌耗氧量。为什么用脑利钠肽能迅速改善症状：4.脑利钠肽抗心脏重塑的作用直接作用心肌细胞，延缓心肌细胞的肥厚增生和间质的纤维化，改善心脏的微环境稳态；多环节减缓或逆转心脏重塑，降低再入院率及远期死亡率。应用时机：早期、及时、足量应用脑利钠肽在疾病发作时早期、及时、足量使用。如果在其他药物治疗效果不好时，用脑利钠肽也会有好的效果，但错过了治疗的最佳时机，尽早使用效果会更好。美国ADHERE2007报道：与住院后(平均为15.5h)再开始使用脑利钠肽治疗相比,在急诊室(来院2.8h)即对ADHF患者进行早期脑利钠肽静脉输注可显著改善预后。反复多次因AHF收入院，再次入院的第一天应予以考虑AHF患者一般在入院后经强心、利尿、扩血管处理后，症状和体征仍无根本性好转时，在12h后应予考虑经过常规处理24后，症状和体征只是部分缓解，可以考虑应用时机：早期、及时、足量应用维持时间：从10余小时至数天不等，多在1-3天之间，根据患者具体病情而定在第一支应用有效的基础上再连续应用应用期间收缩压不应低于95mmHg，低血压发生率低，与硝酸甘油相当。无硝酸甘油的其它不良反应（头痛），给药期间发生低血压，采取减量、减速直至暂停使用，或同时使用升压药（如多巴胺），即可很快控制。继续联用其它抗心衰药物维持ESC2008指南–AHFNESIRITIDE脑利钠肽的使用剂量—负荷量：1.5ug-2.0ug/kg，1-3分钟泵注；维持量：0.0075-0.015ug/kg.min，维持24-48小时泵注。脑利钠肽0.5mg加入5％GS或0.9%NS100ml，此时浓度为5μg/ml；先取10ml，作为负荷剂量3－5min缓慢静推；把所剩90ml用微量泵5－8ml/h速度作为维持剂量持续静脉滴注。国内外脑利钠肽的指南收载：中国－2010年4月中国急性心力衰竭诊断和治疗指南推荐力度Ⅱa类，B级－2014年3月中国心力衰竭诊断和治疗指南推荐力度Ⅱa类，B级美国2004年2月美国临床治疗指导协会(ICSI)

急性心衰伴肺水肿诊断治疗指南2004年5月美国医师继续教育协会(CME-TODAY)

肺病专业协会推荐急性心衰一线治疗2004年5月美国联邦健康服务基金会(UHS)

急性心衰一线治疗药2009年3月美国ACC/AH