医院各项管理规章制度范本

医院各项管理规章制度范本一、前言

为加强医院病历管理，保障医疗质量和病案信息安全，根据我国相关法律法规，结合医院实际情况，特制定本管理制度。本制度适用于医院内所有临床、医技科室及相关部门，旨在确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：病历应按照规定进行分类、整理、保存，确保病历的完整性、连续性和可追溯性。

2.保存期限：门（急）诊病历保存期限不得少于15年，住院病历保存期限不得少于30年。

3.保存方式：病历应以纸质和电子形式同时保存。纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的环境中，避免阳光直射和高温；电子病历应存储在医院信息系统内，确保数据安全。

4.纸质病历管理：病历应采用专门的病历夹（袋）进行管理，病历夹（袋）应标明患者姓名、住院号、就诊日期等信息。病历在使用过程中，应保持整洁、完好，不得随意涂改、折叠、损坏。

5.电子病历管理：医院应建立健全电子病历管理系统，确保电子病历的真实性、完整性和可追溯性。医务人员在使用电子病历时，应严格遵守操作规程，防止信息泄露。

6.病历移交：患者转科、转院或出院时，应将病历及时移交至相应科室或部门，并做好交接记录。

7.病历销毁：达到保存期限的病历，经医院批准后，可按照规定程序进行销毁。销毁过程中，应确保病历信息不被泄露。

8.监督与检查：医院应定期对病历保存情况进行监督与检查，发现问题及时整改，确保病历管理制度的落实。

三、病历书写

1.病历书写要求

（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，反映患者的病情、诊疗过程及治疗效果。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得使用涂改液、消字灵等涂改工具。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语、方言和缩写。

（4）病历书写应遵循医学伦理原则，尊重患者隐私，保护患者权益。

2.病历书写内容

（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。

（2）住院病历：包括患者基本信息、入院记录、病程记录、手术及操作记录、护理记录、辅助检查报告、会诊记录、诊断、治疗、转科、转院及出院记录等内容。

3.病历书写时间要求

（1）门（急）诊病历：应在就诊当日完成。

（2）住院病历：入院记录应在患者入院后24小时内完成，病程记录应及时反映患者的病情变化，手术及操作记录应在术后24小时内完成，出院记录应在患者出院后24小时内完成。

四、病历归档管理

1.归档流程

（1）病历归档应遵循“谁主管、谁负责”的原则，由各临床、医技科室及相关部门负责归档。

（2）归档前，应确保病历内容完整、真实、准确，无遗漏。

（3）归档时，应按照规定顺序整理病历，确保病历的连续性和完整性。

2.归档要求

（1）病历归档应采用专门的病历柜（架）进行存放，确保病历的安全、干燥、通风、防潮、防盗。

（2）病历柜（架）应标明病历存放的起始和结束时间，便于查找。

（3）归档后的病历应定期进行清点，确保病历数量与实际相符。

3.归档时间

（1）门（急）诊病历应在就诊后15个工作日内完成归档。

（2）住院病历应在患者出院后30个工作日内完成归档。

4.监督与检查

（1）医院应定期对病历归档情况进行监督与检查，确保归档工作落实到位。

（2）对发现的问题，应及时整改，并对相关责任人进行通报批评或处罚。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

（1）医务人员：医务人员因诊疗需要，有权查阅患者的病历资料。

（2）患者及家属：患者及家属有权查阅患者的病历资料，但需遵循相关法律法规及医院规定。

（3）其他人员：非医务人员及患者家属，需经患者同意或医院批准，方可查阅病历。

2.查阅流程

（1）医务人员查阅病历：凭工作证或医嘱在病历管理部门进行查阅。

（2）患者及家属查阅病历：凭患者身份证、就诊卡或其他有效证件，在病历管理部门进行查阅。

（3）其他人员查阅病历：需提交书面申请，经患者同意或医院批准后，凭相关证明在病历管理部门进行查阅。

3.查阅规定

（1）查阅病历时，应保持病历的整洁、完好，不得随意涂改、折叠、损坏。

（2）查阅病历时，应遵循保密原则，不得泄露患者隐私。

（3）查阅病历后，应及时归还病历，不得私自带出病历管理部门。

4.查阅时间

（1）医务人员查阅病历：在工作时间内，根据患者诊疗需要随时查阅。

（2）患者及家属查阅病历：在病历管理部门规定的时间内进行查阅。

5.查阅记录

（1）病历管理部门应建立健全病历查阅记录制度，详细记录查阅人员、查阅时间、查阅目的等信息。

（2）查阅记录应保存至少3年，以便查阅和监督。

6.监督与检查

（1）医院应定期对病历查阅情况进行监督与检查，确保查阅工作合规、有序进行。

（2）对发现的问题，应及时整改，并对相关责任人进行通报批评或处罚。

7.异议处理

（1）患者及家属对病历内容有异议时，有权向医院提出书面申请，要求更正或补充病历。

（2）医院应在收到申请后15个工作日内进行调查核实，并根据实际情况进行处理。

六、病历复制管理

1.复制权限

（1）患者及家属：患者及家属有权申请复制患者的病历资料。

（2）其他人员：非患者家属需提供患者同意或法律授权的文件，方可申请复制病历。

2.复制申请

（1）患者及家属申请复制病历，应向病历管理部门提交书面申请，注明复制的目的、范围和数量。

（2）其他人员申请复制病历，需提交书面申请，并提供相关法律文件证明其有权查阅和复制病历。

3.复制流程

（1）病历管理部门收到复制申请后，应在3个工作日内进行审核。

（2）审核通过后，病历管理部门负责安排病历复制工作，并在规定时间内完成。

（3）复制完成后，病历管理部门应对复制的病历进行登记，记录申请人、复制时间、复制内容等信息。

4.复制规定

（1）病历复制应确保内容的真实、完整，不得任意删减、篡改。

（2）病历复制应采用医院指定的专用纸张，并加盖“病历复制”专用章。

（3）病历复制费用按照国家相关规定执行。

5.复制时间

（1）病历管理部门应在收到申请后的5个工作日内完成病历复制工作。

（2）特殊情况下，可延长复制时间，但最长不得超过10个工作日。

6.复制用途

（1）复制的病历资料仅用于申请书中注明的合法用途，不得用于其他非法目的。

（2）违反规定使用复制病历资料的，将依法追究法律责任。

7.监督与检查

（1）医院应定期对病历复制情况进行监督与检查，确保复制工作合规进行。

（2）对发现的问题，应及时整改，并对相关责任人进行通报批评或处罚。

8.保密与销毁

（1）病历复制过程中，应严格保密，防止信息泄露。

（2）复制完成后，多余的病历复制件应按照规定程序进行销毁，确保患者隐私安全。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

（1）当患者死亡、发生医疗纠纷或涉及法律诉讼时，相关病历应予以封存。

（2）封存病历应由医务部门或病历管理部门负责，并通知相关医务人员。

2.封存流程

（1）封存病历应由至少两名医务人员在场，确保封存过程的公正、透明。

（2）封存时，应在病历袋或病历盒上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

（3）封存后，病历应放置在专门的封存区域，确保安全、保密。

3.启封条件

（1）封存病历在满足以下条件之一时，方可启封：医疗纠纷解决、法律诉讼结束、患者或家属同意等。

（2）启封病历应由医务部门或病历管理部门负责，并通知相关医务人员。

4.启封流程

（1）启封病历应由至少两名医务人员在场，确保启封过程的公正、透明。

（2）启封时，应在病历袋或病历盒上注明启封日期、启封原因、启封人等信息。

（3）启封后，病历应按照规定程序进行归档或处理。

5.监督与检查

（1）医院应定期对病历封存和启封情况进行监督与检查，确保封存和启封工作合规进行。

（2）对发现的问题，应及时整改，并对相关责任人进行通报批评或处罚。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

（1）病历质量管理应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

（2）医院应建立健全病历质量管理长效机制，持续提高病历质量。

2.质量管理措施

（1）加强医务人员培训，提高病历书写规范性和准确性。

（2）设立病历质量监控部门，定期对病历质量进行检查、评估和反馈。

（3）建立病历质量奖惩制度，对优秀病历给予表彰，对不合格病历进行整改。

3.质量评价标准

（1）病历书写规范、清晰、完整，无遗漏。

（2）病历内容真实、准确，反映患者病情、诊疗过