骨科镇痛治疗的现状(TRA)

骨科镇痛治疗的现状

郑州大学一附院骨科张春霖骨科疼痛治疗现状概述骨性关节炎相关疼痛的药物治疗下腰痛的药物治疗围手术期多模式镇痛

主要内容—疼痛是一种组织损伤或潜在组织损伤所致的不愉快的感受和情绪

国际疼痛学会（IASP）,1986

什么是疼痛？2001年亚太疼痛研讨会2002年国际疼痛协会

消除疼痛是人的基本权利

疼痛是继血压、脉搏、呼吸、体温之后的第五大生命体征慢性疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病几乎绝大多数人，一生中会经受多次疼痛的经历60岁以上的人群中30%经受较长时间的疼痛痛苦中国六大城市的慢性疼痛调查在短短一个月内，到医院就诊的慢性疼痛患者多达：136,448人中国慢性非癌痛流行病学资料生理层面心理层面社会层面PAIN疼痛影响的三个层面骨科门诊治疗现状在半日门诊出诊时间内可以没有一张抗生素处方，其中用抗炎止痛治疗者超过50%骨科门诊中多达70%-80%的病人是疼痛来就诊其中有60%-70%病人的疼痛不能得到很好的治疗急诊中约21%病人是疼痛其中70%的病人的疼痛得不到满意的治疗

骨科疼痛治疗不足现象普遍存在骨科疼痛不充分治疗的后果住院期延长1,2持续上涨的医疗费用1,2

-医疗资源消耗递增心理创伤1患者满意度下降1

运动能力下降1-恢复期延长

-肌肉萎缩

-肺炎诱发肌肉痉挛

-关节和脊柱1.Cousins

etal.TextbookofPain.1999:447-491.2.Zimberg

SE.ManagCareQ.2003;11:34-36.

急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛及时有效的疼痛治疗

可以减少BritishMedicalJournal321:1-12,2000

一项涉及普外、泌尿、妇产、骨科和血管外科并发症的荟萃分析及时、有效的疼痛治疗可以减少并发症的发生，促进康复例：某些腰椎病在得到充分减压，固定之后，仍出现疼痛，为什么？如何解释？尤其要注意：这样的病人，开始时站立时疼，躺下不疼。以后出现躺下也疼了从疼痛的机理上解释：神经系统发生可塑性变化痛觉敏化的一种表现还可能存在心理障碍骨科医生应该增加对疼痛的认识骨科疼痛治疗现状概述骨性关节炎相关疼痛的药物治疗下腰痛的药物治疗围手术期多模式镇痛主要内容骨关节炎流行病学—全球发病率随年龄增长急剧上升注释：Aregions—北美；AF—撒哈拉以南非洲国家；AMBD—拉丁美洲；EM—地中海东岸和北非地区；EUBC—欧洲发展中国家；SEA—东南亚；WPB—太平洋西岸国家BulletinoftheWorldHealthOrganization2003;81:646WHO的数据表明该病在30岁以上的劳动力人群患病率显著增高年龄越大，患病率越高，70岁以上人口平均患病率在10%以上女性在各个年龄组的发病率均明显高于男性老龄化社会的定义：60岁及以上人群数量占总人口数的10%以上65岁及以上人口数量占总人口数的7%以上我国65岁以上人口数总人口数达6.96%，近1亿估计65岁以上的OA患者大约有6~7千万人我国第五次人口普查(2000)结果OA患者为什么会疼痛？OA病理改变中可能存在炎症，可通过对初级外周传出伤害感受神经PANs（外周痛觉传入纤维）的刺激引起疼痛或因PANs对机械或其他刺激过敏所致中枢性致病因素：焦虑、抑郁或合并其他疾病MedicalNewsToday,2008,Sep.30疼痛并非仅是关节炎的症状，还是关节炎病因之一

患病关节部位疼痛信号的发出以及信号到达脊髓的整个传导过程是关节炎致病的机制之一，可加重患者病情并扩展到其它关节疼痛信号的传导路径使炎症从一处或多处患病关节传递到脊髓并进一步传导，并引起脊髓和其他部位发病

疼痛是关节炎的病因之一对患者进行疾病及其管理教育疼痛控制改善关节功能，减少机体功能障碍改变病程及预后DavidJ.Hunter,etal.RheumDisClinNAm.2008,34:689-71212

JohnRichmond认为：关节置换术在终末期OA的治疗中有巨大的价值更重要的是如何治疗那些无需行关节置换的患者缓解疼痛是OA治疗的重要目标非甾体抗炎镇痛药(NSAIDs)传统NSAIDs药：阿斯匹林、布洛芬、双氯芬酸钠(钾)、萘普生、尼美舒利、美洛昔康、氟比洛芬(针)等COX-2抑制剂：塞来昔布、依托考昔、注射用帕瑞昔布钠中枢（阿片类）镇痛药纯阿片受体激动剂：吗啡，羟考酮，芬太尼阿片受体部分激动剂：布托啡诺(针)，地佐辛(针)，丁丙诺啡弱阿片类及其他中枢镇痛剂：可待因，布桂嗪，曲马多(双重机制)其他类别：氟吡汀(科达得龙)，草乌甲素，富马酸异丙吡仑复方制剂：氨酚羟考酮、洛芬待因OA治疗的常用镇痛药骨关节炎疼痛治疗的现状治疗人群的老龄化（器官功能损害的风险增加）OA治疗的长期化（药物的安全性尤为重要）忽视患者教育（药物滥用，不恰当运动，重治疗轻预防）忽视NSAIDs类药物不良反应医生和患者对NSAIDs类药均有滥用趋势“惧怕”曲马多等中枢镇痛药骨关节炎疼痛治疗新观点防病胜于治病，重视非药物治疗的宣传病情与治疗风险的评估并重根据评估结果，制定合理的治疗方案，实现个体化治疗治疗骨关节炎疼痛不应仅局限于NSAIDs药，因为：(1)骨关节炎和滑膜炎之间没有绝对的相关性(2)NSAIDs药镇痛强度有限(3)高龄患者使用NSAIDs药的风险大大增加鉴于此，目前治疗OA的疼痛，药物选择趋向多样化！KatzWA.Drugs.1996;52suppl3:39-47Europeanconsensusguidelinefortheprimarycaremanagementofchronicosteoarthriticpain.2010.Availableat:www.eguidelines.co.uk.慢性骨关节炎疼痛患者非药物治疗炎症加重每个阶段都可能会发生，考虑：短期增加现用镇痛药的剂量关节腔内类固醇注射对乙酰氨基酚≤4g/d±外用非甾体抗炎药/局部辣椒碱每3-6个月进行评估，检查：治疗持续有效性功能改善顺应性不良反应情况阿片类药物处理中重度疼痛口服：

吗啡（控释制剂）羟考酮（控释制剂）:(控制OA疼痛的试验平均剂量为40mg/d)曲马多（高剂量）：50-100mg/4h(通常日剂量≤400mg)(控释制剂)第一步第二步第三步或或NSAIDs口服NSAIDs或COX-Ⅱ抑制剂（短期服用，与PPI联合处方）口服阿片类药物控制中度疼痛-可待因：≤30-60mg/4-6小时二氢可待因：30-60mg/4-6h曲马多（低剂量≤200mg/d）（可用控释制剂）丁丙诺啡透皮贴剂控制中度疼痛丁丙诺啡7天透皮贴剂：5、10、20μg/h透皮贴剂：-丁丙诺啡两周透皮贴剂：35,52.5,70μg/h芬太尼3日透皮贴剂：12,25,50，75,100μg/h欧洲慢性骨关节炎疼痛治疗指南（2010版）对乙酰氨基酚认识的传统误区[化学名]N-(4-羟基苯基)乙酰胺，又名扑热息痛对乙酰氨基酚属于乙酰苯胺类解热镇痛药，本品因抗炎作用极微，故不能消除关节炎引起的红、肿和活动障碍，也不能用以代替阿司匹林或其他非甾体抗炎药治疗各种类型关节炎1.《中国药典临床用药指南》2001版，第13章，157-1582.AmJTher.2005Jann-Feb;12(1):46-55.肝损伤在美国对乙酰氨基酚已经成为导致急性肝衰竭的最主要原因1肾损伤在对乙酰氨基酚导致急性肝衰竭的患者中，43-57%患者伴有肾功能受损2AnneM.Larsonetal,Acetaminophen-InducedAcuteLiverFailure:ResultsofaUnitedStatesMulticenter,ProspectiveStudy.HEPATOLOGY,Vol.42,No.6,2005:1364-1372MaryannMazer,MD,PharmD,andJeanmariePerrone,MD.Acetaminophen-InducedNephrotoxicity:Pathophysiology,ClinicalManifestations,andManagement.JOURNALOFMEDICALTOXICOLOGYVOLUME4,NUMBER1MARCH2008对乙酰氨基酚的肝肾损伤风险对乙酰氨基酚的粘膜损伤证据结论证据来源对乙酰氨基酚存在胃十二指肠损伤风险Hofteiezeretal.,1982;Ivey,1986;Lanzaetal.,1998;Prescott,2001.对乙酰氨基酚存在上消化道损伤风险

Cryer,2003;Bannwarth,2004.与单药用药相比，对乙酰氨基酚与非甾体抗炎药合用显著增加严重胃肠道不良事件（如出血）的风险Garcia-RodriguezandHernandez-Diaz,2001.高剂量对乙酰氨基酚（超过2g/d）的胃肠道不良事件风险与剂量正相关

Garcia-RodriguezandHernandez-Diaz,2001;Rahmeetal.,2002.含有对乙酰氨基酚的药物不要与其他含有对乙酰氨基酚的药物（处方药或非处方药）合用。对乙酰氨基酚剂量过量可能导致肝损伤含有对乙酰氨基酚使用时不要超过推荐剂量，过量可能导致肝损伤在没有医生处方的情况下，不要服用其他含有对乙酰氨基酚的药物不要同时服用两种含有对乙酰氨基酚的药物，对乙酰氨基酚过量可能导致肝损伤对乙酰氨基酚使用注意事项美国国家药物处方委员会2013年发表的关于对乙酰氨基酚药物管理意见1.NationalCouncilforPrescriptionDrugPrograms.NCPDPRecommendationsforImprovedPrescriptionContainerLabelsforMedicinesContainingAcetaminophen.Availableat:/downloads/Drugs/DrugSafety/ucm266631.pdf2010年中国药典及CDR用药手册均对对乙酰氨基酚的最大日剂量和最大镇痛疗程做了严格限制:对乙酰氨基酚的使用极量限制1.国家药典委员会.《中国药典临床用药须知：化学药和生物制品卷》2010版:1000-1001.2.CDR用药手册:1015-1016日剂量不宜超过2g，镇痛疗程不宜超过10日，或日剂量不宜超过4g，镇痛疗程不宜超过5日NSAIDs有抗炎、止痛和解热作用，改善OA的症状，适用OA的治疗选择NSAID要考虑的问题药物的特性：药物的功效，耐受性，安全性，剂量，方便性和依从性，药物类型患者的特点：个体差异，疾病种类，症状类型，年龄，伴发病，合并用药，妊娠NSAIDs在骨性关节炎治疗中的作用NSAIDs安全性评估历程28消化道安全性综合安全性心血管安全性胃肠道安全性肝脏安全性肾脏安全性其它NSAIDs主要不良反应消化系统：可能引起胃肠道无症状性溃疡和出血！

造成肝功能损害。（胃肠道安全是NSAIDs的百年难题！）心血管系统：有心血管基础疾病的患者，长期用药存在发生血栓及血压升高的风险29COX-2抑制剂的问世

降低了NSAIDs相关性不良事件了吗？胃肠道副反应相对数量减少,但绝对数却上升老年人NSAIDs的使用率由14%上升至19.8%NSAIDs引起的出血住院率由15.4/万人上升至17/万人30MamdaniM,etal.BMJ2004;328:1415-6美国心脏学会（AHA)专家共识：COX抑制剂选择性对不良反应发生的影响对COX-2的选择性增加，心血管风险增加对COX-1的选择性增加，GI风险增加Circulation.2007;115:1634-1642FDA批准的非甾体类药物使用指南推荐意见32NSAID药物可能会增加心脏病发作或卒中风险，可能会导致死亡

以下人群风险增加：长期使用NSAID药物；心脏病患者在治疗的任何时间，NSAID药物均可引起溃疡和胃肠道出血

溃疡和出血：发生时无预警症状；可能导致死亡MedicationGuideforNon-SteroidalAnti-InflammatoryDrugs(NSAIDs)鼓励医生在使用非甾体类药物前，谨慎权衡非甾体类抗炎药的潜在获益和风险。对于长期使用非甾体抗炎药的个体患者，应该使用最低有效剂量以及最短疗程以达到患者的治疗目标冠脉搭桥术(CABG)患者术后应禁用非甾体抗炎药物NSAIDs不良反应的危险因素部位不良反应危险因素上消化道1．高龄(>65岁)2．长期应用NSAIDs3．应用糖皮质激素4．上消化道溃疡、出血病史5．使用抗凝药6．酗酒史心、脑、肾1．高龄(>65岁)2．脑血管病史(有中风史或目前有一过性脑缺血发作)3．心血管病史4．同时使用ACEI及利尿剂5．冠脉搭桥围手术期禁用NSAIDs中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志2008;28(1):78-81美国胃肠病学会共识意见：

关于NSAIDs胃肠道损伤危险因素风险曾有胃肠道不良事件史(溃疡、出血) 4-5倍年龄超过60岁 5-6倍大剂量(超过常规剂量2倍) 10倍同时使用糖皮质激素 4-5倍同时使用抗凝剂

10-15倍同时存在以上两种因素,GI毒性明显增加

AmJGastroenterol1998;93:2037-46曲马多是一种中枢性镇痛剂，结构与可待因有相似之处弱μ受体的完全激动剂双重作用机制：抑制神经介质5-羟色胺和去甲肾上腺素的再吸收调节中枢单胺能疼痛抑制通路关于曲马多曲马多区别于传统阿片类药物：

呼吸抑制便秘尿潴留耐受性依赖性外周镇痛药：前列腺素作用：-心血管风险

-消化道溃疡

-出血倾向肾毒性肝毒性曲马多的临床作用特点2008年国际风湿学会

骨性关节炎（膝、胯）疼痛治疗指南推荐意见NSAIDs/COX-2

对于症状性骨性关节炎患者，应低剂量且避免长期应用有心血管危险因素的患者所有NSAIDs均应谨慎考虑阿片类药物

推荐曲马多及阿片类药物应用于难治性或其他药物治疗无效/禁忌的骨关节痛更强的阿片类药物应用在严重疼痛OsteoarthritisCartilage.2008Feb;16(2):137骨科疼痛治疗现状概述骨性关节炎相关疼痛的药物治疗下腰痛的药物治疗围手术期多模式镇痛

主要内容下腰痛在工业社会是一种高发的症状：美国患者就医的第五大病因[1]，第二大常见症状[2]超过1/4的患者在过去的三个月内经历过下腰痛，55%的患者在过去的一年内经历过下腰痛[3]下列事实证实下腰痛是严重的社会问题：在美国，自1997年-2007年间下腰痛导致的直接及间接经济损失达8410亿美元[4]因下腰痛失去工作能力所造成的损失达740亿至2800亿美元[4]HartLG,DeyoRA,CherkinDC.Physicianofficevisitsforlowbackpain.Frequency,clinicalevaluation,andtreatmentpatternsfromaU.S.nationalsurvey.Spine.1995;20:11-9.[PMID:7709270]2.DeyoRA,MirzaSK,MartinBI.Backpainprevalenceandvisitrates:estimatesfromU.S.nationalsurveys,2002.Spine.2006;31:2724-7.[PMID:17077742]3.LawrenceRC,FelsonDT,HelmickCG,etal.EstimatesoftheprevalenceofarthritisandotherrheumaticconditionsintheUnitedStates.PartII.ArthritisRheum2008;58:26–35.4.DagenaisS,CaroJ,HaldemanS.AsystematicreviewoflowbackpaincostofillnessstudiesintheUnitedStatesandinternationally.SpineJ2008;8:8–20.下腰痛的流行病学药物治疗是下腰痛的最常用治疗手段80%的早期下腰痛患者在最初治疗阶段服药时间超过1年[1]超过1/3的患者服用过2种或2种以上药物[1]下腰痛最常用的药物包括：NSAIDs，肌松药，阿片类镇痛药[1-4]最常用的下腰痛OTC药物：APAP、APA与某些NSAIDs药物[5]每种治疗药物都有独特的利益/风险平衡[1]同一类药物的利益/风险比差异也很大[1]慢性下腰痛最常用的药物组合:NSAIDs+阿片类;阿片类+肌松药[6]1.CherkinDC,WheelerKJ,BarlowW,DeyoRA.Medicationuseforlowbackpaininprimarycare.Spine.1998;23:607-14.[PMID:9530793].2.BernsteinE,CareyTS,GarrettJM.Theuseofmusclerelaxantmedicationsinacutelowbackpain.Spine.2004;29:1346-51.[PMID:15187636]3.LuoX,PietrobonR,CurtisLH,HeyLA.PrescriptionofnonsteroidalantiinflammatorydrugsandmusclerelaxantsforbackpainintheUnitedStates.Spine.2004;29:E531-7.[PMID:15564901]4.LuoX,PietrobonR,HeyL.PatternsandtrendsinopioiduseamongindividualswithbackpainintheUnitedStates.Spine.2004;29:884-90;discussion891.[PMID:15082989]5.MedicationsforAcuteandChronicLowBackPain:AReviewoftheEvidenceforanAmericanPainSociety/AmericanCollegeofPhysiciansClinicalPracticeGuideline.AnnInternMed.2007;147:505-514.6.TheBurdenofChronicLowBackPain.SPINEVolume37,Number11,ppE668–E677下腰痛的药物治疗现状症状发生的时限急性：＜4w亚急性：4-12w慢性：＞12w症状的严重程度既往药物治疗的疗程药物的副作用

与相互作用费用下腰痛的药物选择原则具有解热、镇痛、消炎的作用可有效缓解下腰痛由于副作用的问题，应该对使用NSAIDs的下腰痛患者进行详细的安全评估，且不建议长期使用NSAIDs用于下腰痛治疗的疗效与风险2011年墨西哥下腰痛治疗临床治疗指南当使用对乙酰氨基酚镇痛无效时，可以考虑使用NSAIDs、COX-2选择性抑制剂与质子泵抑制剂联合使用，但应采取最短疗程（5-7天）以及最小剂量在使用对乙酰氨基酚、NSAIDs以及COX-2