2025年度家庭暴力受害者人身安全保护协议书范本

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2025年度家庭暴力受害者人身安全保护协议书范本本合同共三部分组成，仅供学习使用，第一部分如下：甲方（受害人）：姓名：________________________性别：________________________年龄：________________________住址：________________________乙方（施暴方）：姓名：________________________性别：________________________年龄：________________________住址：________________________鉴于甲方系乙方家庭成员，自2025年1月1日起，乙方对甲方实施了家庭暴力行为，严重侵犯了甲方的人身权利。为保障甲方的人身安全，维护家庭和谐，经双方协商一致，特订立本协议。一、甲方权益保障1.乙方不得以任何形式对甲方实施家庭暴力，包括但不限于：殴打、辱骂、恐吓、限制人身自由、经济控制等。2.乙方不得对甲方实施侮辱、诽谤、诬告陷害等行为。3.乙方不得对甲方实施威胁、恐吓等行为，迫使甲方做出违背真实意愿的行为。4.乙方应尊重甲方的人格尊严，不得侵犯甲方的名誉权。二、乙方行为限制1.乙方在协议有效期内，不得离开居住地，如需外出，应事先征得甲方同意。2.乙方不得接触、骚扰、跟踪、威胁甲方及其亲友。3.乙方不得擅自进入甲方的住所，如需进入，应事先征得甲方同意。4.乙方不得干涉甲方的正常工作、学习、生活。三、违约责任1.若乙方违反本协议第一条、第二条、第三条、第四条的规定，甲方有权要求乙方立即停止违法行为，并承担相应的法律责任。2.若乙方违反本协议，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。3.本协议的履行过程中，若甲方发现乙方有违反协议的行为，有权立即终止本协议，并要求乙方承担相应的法律责任。四、协议解除1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为一年。2.在协议有效期内，如双方自愿解除本协议，应书面通知对方，并协商一致。3.如一方违反本协议，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担相应的法律责任。五、争议解决1.双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决。2.协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。六、其他1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。2.本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。甲方（受害人）签字（或盖章）：________________________日期：________________________乙方（施暴方）签字（或盖章）：________________________日期：________________________第二部分：第三方介入后的修正一、第三方介入的定义与范围.1定义本合同所称的第三方，是指在本合同履行过程中，由甲乙双方共同邀请或由法院、公安机关等相关部门指定的，为协助履行本合同、监督本合同履行情况、提供专业意见或调解争议的独立第三方。.2范围（1）监督乙方遵守本合同约定的行为限制；（2）协助甲方获取必要的法律援助和心理支持；（3）调解甲乙双方因本合同履行产生的争议；（4）提供专业意见，包括但不限于家庭暴力预防、心理辅导、法律咨询等；（5）根据本合同约定，执行其他与本合同履行相关的任务。二、第三方介入的程序.3介入启动（1）甲乙双方在协议签订后，可根据实际情况共同邀请第三方介入；（2）若甲乙双方无法达成一致，可由法院、公安机关等相关部门指定第三方介入。.4介入方式（1）定期访问甲乙双方，了解协议履行情况；（2）参与甲乙双方的协商和调解；（3）提供书面报告，对甲乙双方的履行情况进行评估；三、第三方的责任与权利.5责任（1）第三方应本着客观、公正的原则，履行其职责；（2）第三方在履行职责过程中，应保守甲乙双方的隐私；（3）第三方在执行任务时，如因故意或重大过失导致甲乙双方权益受损，应承担相应的法律责任。.6权利（1）第三方有权要求甲乙双方提供与协议履行相关的信息；（2）第三方有权要求甲乙双方配合其履行职责；（3）第三方有权向甲乙双方提出建议和意见。四、第三方的责任限额.7限额（1）第三方因履行职责而产生的合理费用，由甲乙双方按照约定分担；（2）第三方在履行职责过程中，如因故意或重大过失导致甲乙双方权益受损，其赔偿责任不超过甲方因乙方违约行为所遭受的直接经济损失；（3）第三方在履行职责过程中，如因不可抗力或甲乙双方共同原因导致权益受损，其赔偿责任免除。五、第三方与其他各方的划分说明.8划分（1）第三方与甲方的关系：第三方作为甲方的协助者，应维护甲方的合法权益，但并非甲方代理人；（2）第三方与乙方的关系：第三方作为乙方的监督者，应促使乙方履行合同义务，但并非乙方代理人；（3）第三方与法院、公安机关等相关部门的关系：第三方在履行职责过程中，应接受相关部门的指导和监督，并积极配合相关部门的工作。六、第三方变更与退出.9变更（1）若第三方因故无法继续履行职责，甲乙双方可共同协商更换第三方；（2）更换第三方应满足本合同对第三方的要求。.10退出（1）第三方在履行职责过程中，如发现甲乙双方有严重违反本合同的行为，有权退出；（2）第三方退出后，甲乙双方应继续履行本合同，并协商解决由此产生的争议。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：.1附件一：甲方个人信息证明.2附件二：乙方个人信息证明.3附件三：家庭暴力发生情况证明要求：提供相关证据，如警方出警记录、医院诊断证明、证人证言等。.4附件四：第三方介入授权书要求：甲乙双方共同签署的授权第三方介入本合同的书面文件。.5附件五：第三方工作报告要求：第三方在介入期间制作的工作报告，包括介入过程、发现的问题、建议和意见等。.6附件六：争议调解记录要求：甲乙双方在第三方调解下达成的争议调解协议或调解记录。.7附件七：其他与本合同履行相关的文件和资料要求：与本合同履行相关的其他文件和资料，如律师函、调解协议等。说明二：违约行为及责任认定：.8违约行为及责任认定标准.8.1乙方违反行为限制违约行为：乙方违反本合同第二条、第三条、第四条的规定。责任认定：乙方应立即停止违法行为，并承担相应的法律责任。若造成甲方损失，乙方应承担赔偿责任。示例说明：若乙方违反协议，对甲方进行殴打，甲方可要求乙方承担医疗费用和精神损害赔偿。.8.2甲方违反协议违约行为：甲方违反本合同第一条的规定。责任认定：甲方应立即停止违法行为，并承担相应的法律责任。若造成乙方损失，甲方应承担赔偿责任。示例说明：若甲方违反协议，故意泄露乙方隐私，乙方可要求甲方承担相应的法律责任。.8.3第三方违反职责违约行为：第三方在履行职责过程中，因故意或重大过失导致甲乙双方权益受损。责任认定：第三方应承担相应的法律责任。若造成甲乙双方损失，第三方应承担赔偿责任。示例说明：若第三方在提供专业意见时，因重大过失导致甲乙双方权益受损，第三方应承担相应的赔偿责任。.8.4甲方或乙方违反协议解除违约行为：甲方或乙方在协议有效期内，未按照协议约定解除本协议。责任认定：违约方应承担相应的法律责任。示例说明：若甲方在