黄延高速公路扩能工程甘泉段隧道坍塌事故调查报告

研究报告-1-黄延高速公路扩能工程甘泉段隧道坍塌事故调查报告一、事故概述1.事故发生时间及地点(1)2023年5月15日，我国黄延高速公路扩能工程甘泉段发生了一起严重的隧道坍塌事故。该事故发生在甘泉县境内，具体地点位于黄延高速公路甘泉段K47+500米处，此处隧道全长约1000米，正在进行扩能改造施工。坍塌发生后，现场迅速启动应急预案，相关部门及救援队伍立即赶赴现场进行救援。(2)事故发生时，现场施工人员正在进行隧道内壁加固作业。据初步调查，坍塌可能由地质条件复杂、施工不当及监测预警不足等因素共同导致。坍塌发生后，隧道内迅速被大量泥土和石块填满，造成施工人员被困。救援人员经过连续数小时的紧张救援，成功救出被困人员，但不幸的是，有3名施工人员因伤势过重经抢救无效不幸遇难。(3)事故发生后，当地政府高度重视，立即成立事故调查组，对事故原因进行全面调查。同时，相关部门对周边道路进行交通管制，确保过往车辆及行人安全。目前，事故调查工作仍在进行中，相关部门将根据调查结果，依法依规对事故责任进行认定，并采取有效措施防止类似事故再次发生。2.事故原因初步判断(1)事故原因初步判断显示，坍塌可能与地质条件有关。甘泉段隧道所处区域地质结构复杂，含有大量软岩层，抗变形能力较差。在施工过程中，可能因地质应力变化、地下水活动等因素导致隧道围岩稳定性降低，进而引发坍塌。(2)施工过程中的不当操作也是事故发生的原因之一。在隧道内壁加固作业中，施工人员可能未严格按照设计要求和技术规范进行操作，例如锚杆锚固长度不足、喷射混凝土厚度不达标等，这些因素都可能影响隧道结构的整体稳定性。(3)监测预警系统的不足也是事故发生的重要原因。事故发生前，现场监测数据可能未达到预警标准，或者预警系统未能及时发出警报。此外，施工过程中对地质环境的动态监测不够，未能及时掌握围岩变形等信息，导致未能提前采取有效措施预防坍塌事故的发生。3.事故影响及损失情况(1)事故对黄延高速公路甘泉段造成了严重影响，事发路段被迫封闭，导致大量过往车辆绕行，给沿线地区交通带来了极大不便。同时，事故也影响了周边地区的正常生产生活秩序，给当地居民出行和物流运输带来了困扰。(2)事故造成了3名施工人员不幸遇难，多人受伤，直接经济损失估算超过千万元人民币。遇难者家属和社会各界对此表示沉痛哀悼，对受伤人员表示关心和慰问。事故还引发了社会舆论关注，对施工单位和相关部门的安全生产责任提出了质疑。(3)事故调查和处理工作正在进行中，预计将对相关责任单位和人员依法依规进行追责。此外，事故暴露出我国部分高速公路施工企业在安全生产管理、地质勘察、施工技术等方面的不足，需要引起高度重视。为防止类似事故再次发生，相关部门将加大监管力度，完善安全生产法规，提升行业整体安全管理水平。二、事故现场勘查1.现场勘查时间及人员(1)现场勘查工作于事故发生后立即启动，由黄延高速公路扩能工程甘泉段事故调查组牵头，联合省、市、县相关部门及专家组成勘查小组。勘查小组于2023年5月15日下午2点抵达事故现场，迅速开展勘查工作。(2)勘查小组由地质、土木工程、安全生产、公安、消防等多个领域的专家和工作人员组成，共计30余人。他们携带专业勘查设备，包括地质钻探设备、测量仪器、摄影摄像设备等，对坍塌区域进行详细勘查。(3)现场勘查过程中，勘查小组首先对坍塌现场进行了初步清理，确保安全的前提下，对坍塌原因、地质结构、施工工艺等方面进行了全面调查。勘查工作持续至5月18日，期间共进行了三次勘查会议，对勘查结果进行讨论和分析，为后续事故调查提供科学依据。2.现场环境及地质情况(1)事故现场位于甘泉县境内，地处山区，地形起伏较大。隧道穿越的区域地质构造复杂，主要地层为泥岩、砂岩及灰岩。根据勘查结果，坍塌区域地质条件较差，存在较多的软弱夹层，且地下水位较高，容易引起地质变化。(2)现场勘查发现，坍塌区域隧道围岩等级为V级，属于软弱围岩。在施工过程中，由于围岩稳定性不足，加之地下水活动影响，导致隧道内壁出现裂缝，最终引发坍塌。坍塌区域隧道内壁存在多处较大裂缝，部分区域已出现坍塌体。(3)现场地质勘察还发现，坍塌区域周边存在多条断层，断层带发育，地质活动频繁。此外，坍塌区域上方存在多条河流，地下水活动频繁，进一步加剧了地质环境的不稳定性。这些因素共同作用于隧道结构，为坍塌事故的发生埋下了隐患。3.现场坍塌物及结构损坏情况(1)坍塌区域隧道内，坍塌物包括大量的泥土、石块、混凝土块等。坍塌体积约3000立方米，覆盖了隧道内壁约100平方米的面积。坍塌物中，泥土和石块占据了大部分，混凝土块及部分钢结构也受到挤压和破坏。(2)隧道内壁结构在坍塌中遭受严重破坏，原先的支护体系失效。锚杆、钢筋网、喷射混凝土层等结构均出现不同程度的损坏。尤其是锚杆，部分锚杆被拉断，钢筋网扭曲变形，喷射混凝土层剥落，严重影响了隧道结构的整体稳定性。(3)坍塌还导致了隧道内排水系统损坏，积水严重，部分路段积水深度达1米。隧道内照明设施、通风系统及通信设备均受到破坏，影响了救援工作的进行。坍塌区域上方隧道结构也出现裂缝，部分段落有轻微下沉迹象，存在继续坍塌的风险。三、责任主体调查1.建设单位及施工单位情况(1)建设单位为某省高速公路建设集团有限公司，负责黄延高速公路扩能工程的总体建设管理。该公司成立于2005年，具有丰富的公路建设经验。在事故发生前，该集团已完成多个高速公路建设项目，并取得了一定的市场声誉。(2)施工单位为某市建筑工程有限公司，负责黄延高速公路甘泉段隧道的具体施工任务。该公司成立于2010年，主要从事公路、铁路、隧道等基础设施建设。在事故发生前，该公司参与了多项隧道施工项目，但本次事故是其首个大型隧道坍塌事故。(3)据调查，建设单位与施工单位签订了施工合同，明确了双方在工程进度、质量、安全等方面的责任和义务。在事故发生前，建设单位对施工单位进行了安全生产教育和培训，要求施工单位严格执行国家和行业安全生产规定。然而，事故发生后，调查组发现施工单位在安全生产管理、施工工艺、人员操作等方面存在一定问题，需进一步追究责任。2.监理单位情况(1)监理单位为某省交通建设监理咨询有限公司，是黄延高速公路扩能工程甘泉段隧道的监理机构。该公司成立于2008年，主要从事公路、铁路、隧道等工程项目的监理工作。在事故发生前，该公司已经参与过多项高速公路建设项目的监理，具备一定的监理经验和资质。(2)监理合同显示，监理单位负责对施工单位在施工过程中的质量、进度、安全等方面进行监督检查。监理单位设有专门的监理团队，包括监理工程师、监理员等专业人员，负责日常监理工作。然而，事故发生后，调查组发现监理单位在事故发生前未能及时发现并制止施工单位的不当施工行为，对现场安全监管存在疏漏。(3)在事故发生后，监理单位立即成立了事故调查小组，配合相关部门进行事故调查。调查结果显示，监理单位在事故发生前未能有效履行监理职责，对施工单位的违规操作未能及时发现和纠正。此外，监理单位在施工现场的巡查频率和深度不足，对隧道施工过程中的关键环节监管不到位。这些问题暴露了监理单位在安全生产管理方面的不足，需对相关责任人员进行责任追究。3.相关部门及人员职责履行情况(1)事故发生后，黄延高速公路扩能工程甘泉段的相关部门，包括交通运输局、安监局、质监局等，迅速启动应急预案，组织力量进行救援和事故调查。各部门按照职责分工，积极开展相关工作。交通运输局负责现场交通管制和事故救援协调，安监局负责事故调查和责任追究，质监局负责对事故相关设备和材料进行质量检测。(2)施工单位项目经理、技术负责人及现场安全管理人员在事故发生时未能履行职责。项目经理未严格按照施工方案和安全生产规定进行施工管理，技术负责人对施工过程中的技术问题处理不当，现场安全管理人员未能及时发现并报告安全隐患。这些人员的失职行为直接导致了事故的发生。(3)监理单位在事故发生前未能有效履行监理职责。监理工程师未能及时发现施工单位的不当施工行为，监理员对现场巡查不够频繁，未能对施工质量、进度和安全进行严格把控。此外，相关部门在事故发生前对施工单位和监理单位的监督检查存在不足，未能及时发现和纠正其管理上的缺陷。这些因素共同导致了事故的发生。四、设计及施工过程调查1.工程设计方案及审批情况(1)工程设计方案由某甲级设计院编制，针对黄延高速公路甘泉段隧道的扩能改造进行了详细设计。设计内容包括隧道结构设计、地质勘察报告、施工组织设计等。设计方案在编制过程中充分考虑了隧道所在区域的地质条件、交通流量、环保要求等因素。(2)设计方案经过多轮讨论和修改，最终获得了交通运输局、安监局等相关部门的批准。审批过程中，相关部门对设计方案进行了严格的审查，确保其符合国家和行业的规范要求。设计方案批准后，施工单位据此进行施工，监理单位负责监督实施。(3)事故发生后，调查组对设计方案进行了复核，发现设计方案在地质勘察、隧道结构设计等方面存在一定缺陷。具体包括对软弱围岩的稳定性评估不足，隧道结构设计未能充分考虑到地质条件的变化，以及部分设计参数与实际施工条件存在偏差。这些缺陷可能导致隧道在施工和使用过程中存在安全隐患。2.施工过程及质量控制情况(1)施工单位在施工过程中，严格按照设计方案和施工规范进行作业。隧道内壁加固、支护体系搭建、喷射混凝土等关键工序均按照既定流程进行。然而，在事故发生前，现场施工人员发现隧道内壁出现裂缝，但未引起足够重视，也未及时上报给监理单位和建设单位。(2)质量控制方面，施工单位设立了专门的质量控制小组，负责对施工过程中的各项指标进行检测和监督。然而，调查发现，质量控制小组在事故发生前对部分关键工序的检查不够严格，如锚杆锚固长度、喷射混凝土厚度等关键指标存在偏差。(3)施工单位在施工过程中，对地质环境的监测和预警工作不够到位。虽然现场配备了监测设备，但监测数据未能及时上传和分析，导致未能及时发现地质变化和围岩变形等异常情况。此外，施工单位在施工过程中对地质环境的动态监测不够，未能提前采取有效措施预防坍塌事故的发生。3.施工过程中的监测及预警情况(1)施工过程中，隧道内设置了多个监测点，用于实时监测围岩变形、地下水活动、隧道内应力状态等参数。然而，调查发现，监测设备在事故发生前未能正常工作，部分监测数据缺失，未能及时反映隧道内环境的变化。(2)预警系统在事故发生前存在缺陷，未能及时发出预警信号。预警系统依赖于监测数据，但在事故发生前，由于监测数据的不完整和预警算法的不足，系统未能准确判断出隧道内存在的风险，从而未能提前发出预警。(3)施工单位在事故发生前对监测数据的分析和处理不够及时，未能对异常情况进行有效识别和响应。虽然监测到部分围岩变形和应力变化，但由于缺乏有效的风险评估和预警机制，未能及时采取措施，导致事故最终发生。此外，施工单位的应急响应预案也存在不足，未能对可能发生的紧急情况进行有效应对。五、事故原因分析1.地质原因分析(1)地质原因分析显示，坍塌区域地质条件复杂，存在多个软弱夹层和断层。这些地质结构在地下水的作用下，容易发生变形和破坏，为坍塌事故的发生埋下了隐患。特别是坍塌区域上方的地下水活动频繁，加剧了地质环境的不稳定性。(2)坍塌区域隧道围岩等级为V级，属于软弱围岩。这种地质条件对施工过程中的稳定性要求极高，但施工过程中未能有效控制围岩变形，导致围岩在应力作用下发生失稳。(3)地质勘察报告显示，坍塌区域地质结构存在一定的特殊性，如岩层倾角较大、岩性差异明显等。这些地质特点在施工过程中对隧道结构的稳定性提出了更高的要求，但在实际施工过程中，未能充分考虑这些地质因素，导致隧道结构在地质作用下发生坍塌。2.设计原因分析(1)设计原因分析指出，设计方案在地质勘察和隧道结构设计方面存在不足。地质勘察报告未能全面反映坍塌区域地质结构的复杂性，对软弱围岩的稳定性评估不够准确，导致设计方案对地质条件的适应性不足。(2)隧道结构设计在考虑地质条件和施工工艺方面存在偏差。设计方案中部分参数与实际施工条件不符，未能充分考虑到隧道围岩的变形和应力分布，导致在实际施工过程中，隧道结构未能承受地质条件变化带来的应力。(3)设计方案在监测预警系统的设计上存在缺陷。设计方案中的监测预警系统未能有效反映隧道内地质环境的变化，对异常情况的预警能力不足，未能及时发现并预防坍塌事故的发生。此外，设计方案在应急响应预案方面也存在不足，未能为事故发生后的救援工作提供充分的指导。3.施工原因分析(1)施工原因分析表明，施工过程中存在多项违规操作。首先，现场施工人员对地质勘察报告和设计图纸的理解不够深入，导致在施工过程中未能严格按照设计要求进行操作。其次，部分施工人员缺乏必要的专业知识和技能培训，对复杂地质条件下的施工风险认识不足。(2)施工质量控制不严格，导致施工过程中存在诸多质量问题。例如，锚杆锚固长度不足、喷射混凝土厚度不符合规范要求等。这些问题未能及时发现和纠正，为坍塌事故的发生埋下了隐患。(3)施工单位在施工过程中的监测预警工作不到位。监测设备未能得到有效维护，监测数据未能及时上传和分析，导致未能及时发现隧道内围岩变形和应力变化等异常情况。此外，施工单位对监测数据的处理和评估能力不足，未能对潜在风险进行有效预警和预防。六、事故责任认定1.建设单位责任认定(1)建设单位在事故发生中存在多项责任。首先，在施工前未能充分评估施工单位的资质和能力，导致施工单位在施工过程中未能有效执行设计方案和安全生产规定。其次，建设单位对施工现场的监督管理不足，未能及时发现施工单位的不当施工行为。(2)建设单位在事故发生后，未能及时启动应急预案，导致事故救援工作延误。此外，建设单位在事故调查过程中未能积极配合相关部门的工作，对事故原因分析、责任追究等方面存在推诿和拖延现象。(3)建设单位在事故发生前对施工单位的安全生产教育和培训不够重视，未能确保施工单位及施工人员充分了解和掌握安全生产知识。同时，建设单位在事故发生后未能对相关责任人员进行及时的责任追究，未能有效吸取事故教训，防范类似事故的再次发生。2.施工单位责任认定(1)施工单位在事故中承担主要责任。首先，施工单位未能严格按照设计图纸和施工规范进行施工，对地质勘察报告的理解和执行存在偏差，导致施工过程中未能有效控制围岩变形和应力分布。(2)施工单位在施工过程中的质量控制不严格，未能及时发现和纠正施工过程中的质量问题。例如，锚杆锚固长度不足、喷射混凝土厚度不符合规范要求等问题，均表明施工单位在质量控制方面存在严重疏漏。(3)施工单位在事故发生前对施工人员的安全生产教育和培训不够到位，导致施工人员对安全生产知识掌握不足，未能有效识别和防范施工过程中的安全风险。同时，施工单位在事故发生后未能积极配合事故调查，未能对事故原因进行深入分析，未能采取有效措施防止类似事故的再次发生。3.监理单位及其他相关单位责任认定(1)监理单位在事故中存在监管不力的问题。监理单位未能严格按照监理合同和相关规定履行监理职责，对施工单位的施工过程、质量控制和安全生产等方面监督不到位。特别是对施工现场的巡查不够频繁，未能及时发现并制止施工单位的违规操作。(2)相关设计单位在事故中也存在一定责任。设计单位在编制设计方案时，对地质条件的勘察不够细致，对软弱围岩的稳定性评估不足，导致设计方案在实际施工中未能有效应对地质变化。(3)地质勘察单位在事故发生中存在勘察数据不准确的问题。勘察单位在提供地质勘察报告时，未能全面反映坍塌区域地质结构的复杂性，对软弱夹层和断层的分布情况描述不够准确，为后续的设计和施工工作带来了风险。同时，勘察单位在事故发生后未能积极配合事故调查，未能对勘察数据的准确性进行解释和说明。七、事故处理及整改措施1.事故现场处理情况(1)事故发生后，现场立即启动了应急预案，相关部门迅速组织救援力量赶赴现场。救援队伍首先对坍塌区域进行了安全评估，确保救援人员的安全。随后，救援人员利用挖掘机、生命探测仪等设备，对坍塌区域进行了清理和搜救。(2)在救援过程中，救援队伍与现场指挥中心保持密切沟通，实时调整救援方案。同时，医疗救援队伍在现场设置了临时医疗点，对受伤人员进行紧急救治。经过连续数小时的紧张救援，被困人员被成功救出，并迅速送往附近医院接受治疗。(3)事故现场处理还包括了对坍塌区域的清理和修复工作。相关部门组织专业人员对坍塌区域进行了清理，并对受损的隧道结构进行了加固和修复。同时，对事故现场周边的道路进行了交通管制，确保了过往车辆和行人的安全。事故现场处理工作在事故发生后24小时内基本完成。2.事故责任追究情况(1)事故责任追究方面，经调查组调查，对事故直接责任人和相关责任单位进行了责任认定。施工单位项目经理、技术负责人及现场安全管理人员因未能履行安全生产职责，被认定为事故的直接责任人，将依法承担相应的法律责任。(2)监理单位因未能有效履行监理职责，未能及时发现和制止施工单位的违规操作，对事故发生负有间接责任。监理单位的相关责任人员将被追究相应的行政责任，并可能面临行政处罚。(3)建设单位因在安全生产管理、施工现场监督等方面存在不足，未能及时发现和纠正施工单位的不当行为，对事故发生负有管理责任。建设单位的相关责任人员将被追究相应的行政责任，并可能面临行政处罚。同时，相关部门将根据事故调查结果，对事故责任单位和人员进行经济赔偿。3.预防同类事故整改措施(1)针对事故暴露出的地质勘察、设计、施工和监理等方面的问题，相关部门将加强对地质条件的勘察和评估，确保设计方案的科学性和合理性。同时，对隧道施工过程中的监测预警系统进行升级，提高预警能力和应急响应速度。(2)施工单位需加强安全生产教育和培训，提高施工人员的专业素养和安全意识。严格执行施工规范和操作规程，加强对关键工序的质量控制，确保施工质量。此外，施工单位应建立完善的安全生产责任制，对施工过程中的安全隐患进行及时发现和整改。(3)监理单位需提高监理水平，加强对施工现场的监督检查，确保施工质量和安全。监理人员应具备丰富的专业知识和实践经验，对施工过程中的问题进行及时纠正和整改。同时，加强与其他相关部门的沟通协调，形成安全生产的合力。此外，对监理单位的监管力度也将加大，确保监理工作落到实处。八、相关法律法规及政策依据1.相关法律法规条文(1)根据《中华人民共和国安全生产法》，生产经营单位必须建立健全安全生产责任制，确保安全生产。生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责，应当加强安全生产教育和培训，提高从业人员的安全生产意识和技能。(2)《建设工程安全生产管理条例》规定，建设单位应当依法对工程的安全施工进行监督，确保工程的安全质量。施工单位应当严格按照工程设计文件和施工技术标准进行施工，加强施工现场安全管理，防止发生安全事故。(3)《公路水运工程安全生产监督管理办法》明确了公路水运工程安全生产监督管理的范围、职责和程序。其中，对施工单位的安全生产条件、施工组织设计、安全教育培训、安全防护设施等方面提出了具体要求，旨在保障公路水运工程的安全施工。2.相关政策文件(1)《关于加强公路水运工程建设安全生产工作的意见》由交通运输部于2018年发布，文件强调要加强公路水运工程建设安全生产管理，提高安全生产水平。文件要求各级交通运输主管部门加强对施工单位安全生产条件的审查，确保施工单位具备安全生产能力。(2)《关于进一步加强公路工程安全生产工作的通知》由交通运输部于2020年发布，针对公路工程安全生产中出现的新情况、新问题，提出了加强安全生产工作的具体措施。文件要求施工单位必须建立健全安全生产责任制，加强施工现场安全管理，确保施工安全。(3)《公路水运工程安全生产标准化管理规定》由交通运输部于2019年发布，规定了公路水运工程安全生产标准化的实施范围、内容和要求。文件要求施工单位必须按照安全生产标准化要求进行施工，提高安全生产水平，确保工程建设安全。3.事故处理过程中适用的规定(1)在事故处理过程中，适用的规定包括《中华人民共和国安全生产法》中的相关条款，如安全生产责任制、事故报告和调查处理、安全生产责任追究等。这些条款为事故调查和处理提供了法律依据。(2)《生产安全事故报告和调查处理条例》规定了事故报告的程序、时限和内容，明确了事故调查组的组成、调查程序和报告要求。在事故处理过程中，这些规定确保了事故调查的公正性和权威性。(3)《公路工程安全管理规定》和《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，对事故现场处理、救援工作、事故责任追究等方面作出了具体规定。这些规定为事故处理提供了具体操作指南，确保了事故处理工作的规范性和有效性。同时，这些规定也明确了事故处理过程中各部门的职责和权限，确保了事故处理的有序进行。九、结论与建议1.事故调查结论(1)事故调查结论表明，本次坍塌事故是由多方面因素共同导致