诊断教学 胸部查体二课件

诊断教学胸部查体二诊断教学胸部查体二二、触诊（二）语音震颤（vocalfremitus）正常人语音震颤的强度取决于：

1.发音的强弱；

2.音调的高低；

3.胸壁的厚薄；

4.支气管至胸壁的距离。

诊断教学胸部查体二二、触诊（二）语音震颤（vocalfremitus）语音震颤增强见于：

1.肺泡炎症浸润使肺组织实变，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等；

2.接近胸膜的肺内巨大空腔，尤其是当空腔周围有炎性浸润并与胸膜粘连时，如空洞性肺结核、肺脓肿等；

3.压迫性肺不张，胸水压迫使肺组织变致密。诊断教学胸部查体二二、触诊（二）语音震颤（vocalfremitus）语音震颤强度减弱或消失见于：

1.肺泡内含气量过多：肺气肿，哮喘；

2.支气管阻塞：阻塞性肺不张；

3.大量胸腔积液和气胸；

4.胸膜高度增厚粘连；

5.胸壁皮下气肿。诊断教学胸部查体二二、触诊（三）胸膜摩擦感（pleuralfrictionfremitus）正常时胸膜脏层和壁层之间润滑，呼吸时不产生摩擦感。当各种原因引起胸膜炎症时，胸膜表面粗糙，呼吸时两层胸膜互相摩擦，检查者的手掌轻贴胸壁，可触及到皮革互相摩擦的感受。一般在胸廓的下前侧最易触及，吸气相明显，被检者屏住呼吸，此感觉消失。诊断教学胸部查体二触诊检查方法诊断教学胸部查体二第三节肺和胸膜三、叩诊（一）叩诊方法上→下，前→侧→后，上下、左右对比

1.间接叩诊（indirectpercussion）

2.直接叩诊（directpercussion）诊断教学胸部查体二诊断教学胸部查体二三、叩诊（二）影响叩诊音的因素叩诊音与肺泡含气量、胸壁厚薄等因素有关

1.胸壁组织增厚，可使叩诊音变浊；

2.胸廓骨骼支架增大，可加强共鸣作用；

3.胸腔积液影响震动及声音传播，叩诊音变浊；

4.肺泡含气量、张力、弹性均可影响叩诊音。诊断教学胸部查体二三、叩诊（三）叩诊音的分类

清音(resonance)

浊音(dullness)

鼓音(tympany)

实音(flatness)

过清音hyperresonance)诊断教学胸部查体二三、叩诊（四）正常叩诊音正常叩诊音为清音，各部位略有不同

1.前胸上部较下部稍浊；

2.右上肺叩诊较左上肺叩诊稍浊；

3.左腋前线下方因靠近胃泡叩诊呈鼓音；

4.右下肺受肝脏影响叩诊稍浊；

5.背部较前胸稍浊。诊断教学胸部查体二正常胸部叩诊音诊断教学胸部查体二三、叩诊（五）肺界的叩诊

4.肺下界移动度相当于深呼吸时横膈的移动范围正常6-8cm

减弱：肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺水肿和肺部炎症

减弱或消失：气胸、胸水、胸膜肥厚粘连或膈肌麻痹诊断教学胸部查体二肺下界移动度诊断教学胸部查体二三、叩诊（六）胸部异常叩诊音在正常肺的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音即为异常叩诊音

1.浊音或实音：由于肺组织含气量少，不含气的肺病变或胸膜、胸壁病变所致见于：肺炎、肺不张、肺结核、肺梗塞、肺脓肿、肺肿瘤、肺水肿、肺纤维化、肺包囊虫病、胸腔积液、胸膜肿瘤、胸膜肥厚、胸壁水肿、胸壁结核、胸壁肿瘤等

诊断教学胸部查体二三、叩诊（六）胸部异常叩诊音

2.过清音：见于肺弹性减弱而含气量增多时，如肺气肿

3.鼓音：是由于肺含气量明显增多所致。常见于肺结核巨大空洞、液化的肺脓肿、肺肿瘤或肺囊肿形成的空洞、气胸、肺大疱等若空洞巨大，位置表浅且腔壁光滑或张力性气胸患者，叩诊时局部呈鼓音，但因具有金属性回响，又称空瓮音（amphorophony）诊断教学胸部查体二三、叩诊（六）胸部异常叩诊音

4.浊鼓音：当肺泡壁松弛，肺泡含气量减少的情况下，如肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿等，局部叩诊时可呈现一种兼有鼓音特点的混合性叩诊音，称为浊鼓音。诊断教学胸部查体二大量胸腔积液诊断教学胸部查体二中等量胸腔积液诊断教学胸部查体二三、叩诊（五）肺界的叩诊

1.肺上界：Kronig峡，正常4-6cm；

2.肺前界：相当于心脏的绝对浊音界；

3.肺下界：在锁骨中线、腋中线和肩胛线上分别是第6、第8、第10肋间隙；肺下界降低：肺气肿、腹腔脏器下垂肺下界上移：肺不张、腹水、气腹、肝脾大、腹腔内巨大肿瘤、膈肌麻痹等诊断教学胸部查体二第三节肺和胸膜四、听诊听诊的体位：坐或卧位听诊的顺序：上→下，前→侧→后，上下、左右对比肺部呼吸音：呼吸运动引起气流进出呼吸道，产生湍流并引起振动，经过肺和胸膜传到体表，借助听诊器所听到的声音诊断教学胸部查体二诊断教学胸部查体二四、听诊（一）正常呼吸音（normalbreathsound）

1.气管呼吸音（trachealbreathsound）是空气进出气管所发出的声音，粗糙，响亮且调高，吸气与呼气相相等，气管上面可闻及。诊断教学胸部查体二四、听诊（一）正常呼吸音（normalbreathsound）

2.支气管呼吸音（bronchialbreathsound）是呼吸气流在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音，如同将舌抬起经口呼气所发出的“ha”的声音。音调高，音响强。呼气音较吸气音音响强、音调高且时间长。正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎和1、2胸椎附近可听到支气管呼吸音。诊断教学胸部查体二四、听诊（一）正常呼吸音（normalbreathsound）

3.肺泡呼吸音（vesicularbreathsound）是呼吸气流在细支气管和肺泡内进出所产生的声音，如同上齿轻咬下唇吸气时所发出的“fu”的声音，具有柔和的吹风样性质，音调相对较低，音响较弱。吸气音较呼气音音响强、音调高且时间长。正常人胸部除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音以外的其余部位均可闻及。诊断教学胸部查体二四、听诊（一）正常呼吸音（normalbreathsound）

4.支气管肺泡呼吸音（bronchovesicularbreathsound）又称混合呼吸音，兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点。吸气音和肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮。呼气音和支气管呼吸音相似，但强度较弱，音调较低。吸气相和呼气相大致相等。正常人在胸骨两侧1、2肋间、肩胛间区3、4胸椎水平及肺尖部可闻及。诊断教学胸部查体二正常呼吸音示意图诊断教学胸部查体二四、听诊（二）异常呼吸音（abnormalbreathsounds）

1.异常肺泡呼吸音（1）肺泡呼吸音减弱或消失：①肺泡呼吸音传导障碍：气胸、胸腔积液、胸膜肥厚等②胸廓或肺扩张受限：胸痛、肋软骨骨化、肋骨骨折、大量腹水、腹腔巨大肿瘤等

诊断教学胸部查体二四、听诊（二）异常呼吸音（abnormalbreathsounds）

1.异常肺泡呼吸音（1）肺泡呼吸音减弱或消失：③呼吸动力不足：膈肌麻痹、重症肌无力、呼吸中枢抑制、麻痹剂或镇静剂过量、低钾等。④通气阻力增加：肺癌、慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿，结核、异物引起的支气管狭窄等。诊断教学胸部查体二四、听诊（二）异常呼吸音（abnormalbreathsounds）

1.异常肺泡呼吸音（2）肺泡呼吸音增强：①生理性肺泡呼吸音增强：见于婴幼儿或胸壁较薄的成人及体力劳动后。②病理性肺泡呼吸音增强：见于发热、代谢亢进、贫血、酸中毒等。肺泡呼吸音增强一般是双侧性的。一侧肺泡呼吸音增强见于一侧肺病变引起呼吸音减弱，此时健侧代偿性增强。诊断教学胸部查体二四、听诊（二）异常呼吸音（abnormalbreathsounds）

1.异常肺泡呼吸音（3）呼气音延长：①下呼吸道阻力增加：见于慢性支气管炎、支气管哮喘的发作期。②呼吸的驱动力减弱：见于慢性阻塞性肺气肿。诊断教学胸部查体二四、听诊（二）异常呼吸音（abnormalbreathsounds）

1.异常肺泡呼吸音（4）断续性呼吸音：又称齿轮呼吸音（cogwheelbreathsound）。由于肺内局部炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡所致，常见于肺结核和肺炎。诊断教学胸部查体二四、听诊（二）异常呼吸音（abnormalbreathsounds）

1.异常肺泡呼吸音（5）粗糙性呼吸音：为支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅形成粗糙性呼吸音。见于支气管或肺部炎症的早期。诊断教学胸部查体二四、听诊（二）异常呼吸音（abnormalbreathsounds）

2.异常支气管呼吸音在正常人应当闻及肺泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，亦称管样呼吸音。诊断教学胸部查体二四、听诊（二）异常呼吸音（abnormalbreathsounds）

2.异常支气管呼吸音（1）肺组织实变：大叶性肺炎实变期（2）肺内大空腔：肺脓肿或空洞型肺结核患者（3）压迫性肺不张：胸腔积液压迫发生的肺不张，在积液区上方可听到诊断教学胸部查体二四、听诊（二）异常呼吸音（abnormalbreathsounds）

3.异常支气管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音的部位听到支气管肺泡呼吸音，则为异常的支气管肺泡呼吸音，是由于肺实变区域较小与正常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深且被正常肺组织覆盖所致。常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听到。诊断教学胸部查体二四、听诊（三）啰音（rales）

1.湿啰音（moistrales）是由于吸气时气体通过呼吸道内的稀薄的分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音（bubblesound）。或由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音（crackles）。诊断教学胸部查体二啰音的产生机制和部位诊断教学胸部查体二四、听诊（三）啰音（rales）

1.湿啰音（moistrales）（1）特点：断续而短暂，一次连续多个出现，于吸气时或吸气末较为明显，有时也出现于呼气早期，部位较恒定，性质不易变，中小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。诊断教学胸部查体二四、听诊（三）啰音（rales）

1.湿啰音（moistrales）（1）分类：按啰音的响亮程度分：响亮性湿啰音非响亮性湿啰音按呼吸道腔径的大小和分泌物的多寡分为粗、中、细湿啰音和捻发音

诊断教学胸部查体二

粗湿啰音（coarserales）：发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现于吸气的早期。见于支气管扩张、肺水肿、肺脓肿或肺结核空洞。昏迷或频死的患者因无力排出呼吸道分泌物，于气管处可听到粗湿啰音，有时不用听诊器也可听到，谓之痰鸣。

中湿啰音（mediumrales）：发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期。见于支气管炎和支气管肺炎等。

诊断教学胸部查体二

细湿啰音（finerales）：发生于小支气管，多出现于吸气的后期。常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗塞等。弥漫性肺间质纤维化患者吸气后出现的细湿啰音，调高、近耳，颇似撕开尼龙带时发出的声音，谓之Velcro啰音。

捻发音（crepitus）：是一种极细而均匀一致的湿啰音，多在吸气的终末期听到。颇似在耳边捻搓一束头发时发出的声音。此系细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相黏着陷闭，当吸气时被气流冲开，重新充气所发出的高调细小的爆裂音。见于细支气管和肺泡炎症或充血。诊断教学胸部查体二四、听诊（三）啰音（rales）

1.湿啰音（moistrales）（1）分类：按部位分：局限性湿啰音：见于肺炎、肺结核或支气管扩张等两侧肺底湿啰音：见于心功能不全导致的肺淤血和支气管肺炎等两肺满布湿啰音：见于急性肺水肿和严重的支气管肺炎诊断教学胸部查体二四、听诊（三）啰音（rales）

2.干啰音（dryrales/rhonchi）由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气进入或呼出时发生湍流所产生的声音。可引起呼吸道狭窄或部分阻塞的情况有

炎症引起的粘膜充血、水肿和分泌物增加

支气管平滑肌痉挛

管腔内肿瘤或异物阻塞

管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫诊断教学胸部查体二四、听诊（三）啰音（rales）

2.干啰音（dryrales/rhonchi）（1）特点：为一种持续时间较长带乐音性的呼吸附加音，音调较高，持续时间较长，吸气及呼气均可听到，以呼气时为明显。干啰音的强度和性质易变，部位不恒定，在瞬间内数量可明显增减。发生于主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器也可听到，谓之喘鸣。诊断教学胸部查体二四、听诊（三）啰音（rales）

2.干啰音（dryrales/rhonchi）（1）分类：

高调干啰音：调高、短促，较小的支气管或细支气管低调干啰音：调低，气管或主支气管音调诊断教学胸部查体二四、听诊（三）啰音（rales）

2.干啰音（dryrales/rhonchi）（1）分类：

弥漫性干啰音：慢性支气管炎、支气管哮喘和心原性哮喘局限性干啰音：支气管内膜结核、肺癌、支气管异物等部位诊断教学胸部查体二

四、听诊（四）语音共振（vocalresonance）

1.支气管语音（bronchophony）

2.胸语音（pectoriloquy）

3.羊鸣音（egophony）

4.耳语音（whisperedpectoriloquy）诊断教学胸部查体二四、听诊（五）胸膜摩擦音（pleuralfrictionrub）胸膜表面由于炎症、纤维素渗出而变得粗糙时，则随着呼吸可出现胸膜摩擦音。通常在吸气及呼气时均可听到，于呼气末或呼气初较为明显，屏气时消失。胸膜摩擦音常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤及尿毒症等。诊断教学胸部查体二第四节呼吸系统常见疾病的主要症状和体征一、肺实变的体征视诊胸廓对称，病侧呼吸运动减弱触诊气管居中，病侧语音振颤增强叩诊病变部位叩诊呈浊音听诊病变部位可闻及支气管呼吸音和响亮的湿啰音，语音共振增强，累及胸膜者可闻及胸膜摩擦音诊断教学胸部查体二二、肺气肿的体征视诊桶状胸，呼吸运动减弱，肋间隙增宽触诊气管居中，双侧