医疗美容服务过程风险告知与免责协议书

医疗美容服务过程风险告知与免责协议书合同编号：__________甲方（医疗机构名称）：法定代表人：地址：联系方式：乙方（客户姓名）：身份证号：地址：联系方式：一、引言1.协议背景本协议旨在明确甲乙双方在医疗美容服务过程中的权利和义务，以及可能存在的风险和免责事项。甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，经充分协商，达成如下协议。2.协议目的本协议的目的是为了保证乙方在接受医疗美容服务过程中，对服务内容、风险及相关事项有充分的了解，并保障甲乙双方的合法权益。二、定义与解释1.相关术语定义（1）医疗美容服务：指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。（2）一般风险：指在医疗美容服务过程中，可能普遍存在的风险，如感染、出血、肿胀等。（3）特定项目风险：指与特定医疗美容项目相关的特殊风险，如隆胸手术可能存在的假体移位、包膜挛缩等风险。2.解释规则（1）本协议中的标题仅为方便阅读而设，不应影响协议条款的解释和理解。（2）本协议中的条款如有歧义，应按照通常的理解进行解释。如仍有歧义，应按照有利于乙方的原则进行解释。三、服务内容与范围1.医疗美容服务项目（1）乙方选择的医疗美容服务项目为：[具体项目名称]。（2）甲方应按照相关法律法规、行业标准和规范，为乙方提供上述医疗美容服务项目。2.服务的具体描述（1）对于乙方选择的医疗美容服务项目，甲方将详细向乙方介绍服务的流程、方法、预期效果及可能存在的风险。（2）甲方将根据乙方的个人情况，制定个性化的治疗方案，并在实施前向乙方进行充分的解释和说明。四、服务费用1.收费标准（1）乙方选择的医疗美容服务项目的收费标准为：[具体金额]元。（2）该收费标准包括但不限于手术费、材料费、药品费、护理费等与医疗美容服务相关的费用。2.支付方式（1）乙方应在签订本协议后[具体时间]内，向甲方支付服务费用的[具体比例]作为定金；余额在服务项目实施前一次性支付。（2）乙方可以选择以下支付方式：[具体支付方式，如现金、支票、转账等]。3.费用明细甲方应在乙方支付费用后，为乙方提供详细的费用明细清单，包括各项费用的名称、金额、收费依据等。五、医疗美容服务过程风险告知1.一般风险告知（1）在医疗美容服务过程中，可能存在感染、出血、肿胀、疼痛等一般风险。这些风险虽然在大多数情况下可以通过适当的治疗和护理得到控制，但仍有一定的发生概率。（2）甲方将采取严格的消毒措施、规范的操作流程和合理的治疗方案，以降低上述风险的发生概率。但乙方应理解，这些风险仍然无法完全避免。2.特定项目风险告知（1）对于乙方选择的具体医疗美容服务项目，可能存在特定的风险。例如，对于隆鼻手术，可能存在假体移位、鼻部皮肤变薄、假体外露等风险；对于双眼皮手术，可能存在双眼皮形态不满意、疤痕增生等风险。（2）甲方将在实施具体医疗美容服务项目前向乙方详细告知该项目可能存在的特定风险，并提供相应的风险防范措施和建议。3.风险告知的确认（1）甲方已向乙方详细告知了医疗美容服务过程中可能存在的一般风险和特定项目风险，乙方表示已经充分理解并愿意承担这些风险。（2）乙方应在本协议附件《医疗美容服务风险告知书》上签字确认，表示已经知晓并接受上述风险告知内容。六、客户的权利与义务1.客户的权利（1）乙方有权了解医疗美容服务的相关信息，包括服务内容、流程、费用、风险等。（2）乙方有权要求甲方提供专业的医疗美容服务，保证服务质量和安全。（3）乙方有权对服务过程中的不满意事项提出异议，并要求甲方进行解释和处理。（4）乙方有权在法律法规允许的范围内，自主决定是否接受医疗美容服务及选择服务项目。2.客户的义务（1）乙方应如实向甲方提供个人健康状况、过敏史、既往病史等相关信息，以便甲方制定合理的治疗方案。（2）乙方应按照甲方的要求进行术前准备，如禁食、禁水、戒烟等。（3）乙方应按时支付服务费用，如逾期支付，应按照本协议的约定承担违约责任。（4）乙方应遵守甲方的治疗安排和术后护理要求，如按时复诊、注意休息、避免剧烈运动等。（5）乙方应尊重甲方的医务人员，不得干扰医疗秩序，不得对医务人员进行侮辱、诽谤或暴力行为。七、医疗机构的权利与义务1.医疗机构的权利（1）甲方有权根据乙方的健康状况和个人情况，决定是否为乙方提供医疗美容服务。（2）甲方有权要求乙方如实提供个人健康状况、过敏史、既往病史等相关信息，以便甲方制定合理的治疗方案。（3）甲方有权按照本协议的约定收取服务费用，如乙方逾期支付，甲方有权采取相应的措施追讨费用。（4）甲方有权对乙方在医疗美容服务过程中的行为进行监督和管理，如乙方违反治疗安排或术后护理要求，甲方有权采取相应的措施进行纠正。2.医疗机构的义务（1）甲方应按照相关法律法规、行业标准和规范，为乙方提供专业的医疗美容服务，保证服务质量和安全。（2）甲方应向乙方详细告知医疗美容服务的相关信息，包括服务内容、流程、费用、风险等，保证乙方的知情权。（3）甲方应根据乙方的个人情况，制定个性化的治疗方案，并在实施前向乙方进行充分的解释和说明，征得乙方的同意。（4）甲方应严格遵守医疗操作规范，保证医疗美容服务过程的安全和有效。（5）甲方应在医疗美容服务过程中，对乙方的个人信息和隐私进行严格保密，不得泄露。八、免责条款1.一般免责情形（1）因不可抗力导致甲方无法履行本协议的，甲方不承担违约责任，但应及时通知乙方并提供相关证明。（2）因乙方自身原因导致医疗美容服务效果不理想或出现并发症的，甲方不承担责任，但应积极采取措施进行治疗和处理。（3）在医疗美容服务过程中，如乙方未按照甲方的要求进行术前准备、治疗安排或术后护理，导致出现不良后果的，甲方不承担责任。2.特定免责情形（1）对于医疗美容服务过程中使用的药品、医疗器械等产品，如因产品质量问题导致乙方出现不良后果的，甲方不承担责任，但应协助乙方向产品生产厂家或销售商追究责任。（2）对于医疗美容服务过程中涉及的第三方服务，如麻醉服务、检验服务等，如因第三方服务质量问题导致乙方出现不良后果的，甲方不承担责任，但应协助乙方向第三方服务提供者追究责任。九、协议的变更与解除1.变更的条件与程序（1）本协议的任何变更或补充，须经甲乙双方协商一致，并签订书面协议。（2）如因法律法规、行业标准和规范的变更，导致本协议的部分内容需要进行调整的，甲方应及时通知乙方，并按照法律法规、行业标准和规范的要求进行调整。2.解除的条件与程序（1）在医疗美容服务项目实施前，乙方有权单方面解除本协议，但应向甲方支付已发生的费用（如术前检查费、材料费等），并按照服务费用的[具体比例]向甲方支付违约金。（2）在医疗美容服务项目实施过程中，如乙方出现以下情形之一的，甲方有权单方面解除本协议，并要求乙方支付已发生的费用，同时乙方应按照服务费用的[具体比例]向甲方支付违约金：a.乙方未按照甲方的要求进行术前准备、治疗安排或术后护理，经甲方多次提醒仍未改正的；b.乙方干扰医疗秩序，对医务人员进行侮辱、诽谤或暴力行为的；c.乙方隐瞒重要的健康状况、过敏史、既往病史等信息，导致甲方无法为其提供安全有效的医疗美容服务的。（3）如因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因，导致本协议无法履行或部分无法履行的，甲乙双方应协商解决。如协商不成，任何一方均有权解除本协议，且双方互不承担违约责任。十、违约责任1.客户的违约责任（1）如乙方未按照本协议的约定按时支付服务费用，每逾期一天，应按照未支付金额的[具体比例]向甲方支付违约金。（2）如乙方违反本协议的约定，干扰医疗秩序，对医务人员进行侮辱、诽谤或暴力行为的，应向甲方支付违约金[具体金额]元，并承担由此给甲方造成的一切损失。（3）如乙方未按照甲方的要求进行术前准备、治疗安排或术后护理，导致出现不良后果的，应承担相应的治疗费用和赔偿责任。2.医疗机构的违约责任（1）如甲方未按照本协议的约定为乙方提供医疗美容服务，应退还乙方已支付的服务费用，并按照服务费用的[具体比例]向乙方支付违约金。（2）如甲方违反本协议的约定，泄露乙方的个人信息和隐私，应向乙方支付违约金[具体金额]元，并承担由此给乙方造成的一切损失。（3）如甲方在医疗美容服务过程中，因操作不当或违反医疗操作规范，导致乙方出现不良后果的，应承担相应的治疗费用和赔偿责任。十一、争议解决1.协商解决甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.仲裁或诉讼选择（1）本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用[具体法律法规]。（2）如甲乙双方在本协议中约定通过仲裁解决争议，则应明确仲裁机构的名称和仲裁规则。如双方未约定仲裁机构或仲裁规则，则视为双方同意通过诉讼解决争议。3.管辖法院或仲裁机构（1）如甲乙双方选择通过诉讼解决争议，则应由甲方所在地的人民法院管辖。（2）如甲乙双方选择通过仲裁解决争议，则应按照双方约定的仲裁机构的仲裁规则进行仲裁。十二、通知与送达1.通知的方式甲乙双方在本协议中约定的通知方式为：[具体通知方式，如书面通知、邮件通知、短信通知等]。2.送达的确认（1）如采用书面通知方式，通知应送达至对方在本协议中约定的地址；如对方地址变更，应及时通知对方，否则视为通知已送达。（2）如采用邮件通知方式，通知应发送至对方在本协议中约定的电子邮箱；如对方电子邮箱变更，应及时通知对方，否则视为通知已送达。（3）如采用短信通知方式，通知应发送至对方在本协议中约定的手机号码；如对方手机号码变更，应及时通知对方，否则视为通知已送达。十三、保密条款1.保密的范围（1）甲乙双方应对在本协议签订、履行过程中知悉的对方的商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息进行保密。（2）上述保密信息包括但不限于双方的经营信息、客户信息、技术资料、财务数据等。2.保密的期限本协议的保密期限为自本协议生效之日起[具体年限]年。十四、其他条款1.协议的生效本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。2