寂静肺的围术期管理讲解

寂静肺的围术期管理病例分享01寂静肺的发病机制02寂静肺的诊断03围术期预防与处理04目录CONTENTS3F、82岁、H：150cm、BW：45kg主因：“摔伤后意识不清2天”入院。术前诊断：（一）急性闭合性颅脑损伤（二）肺部感染（三）甲状腺肿（四）左眼白内障拟急诊全麻下行“硬膜外血肿清除备去骨瓣减压术”病史：既往无慢性基础疾病，否认药物、食物过敏史。一般情况：T：37.3℃，P：95次/分，R：30次/分，

BP：140/80mmHg，SPO296%（鼻导管吸氧3L/min）心肺听诊：未闻及异常专科情况：浅昏迷，语言、定向力、记忆力不合作，GCS评分7分ASA：Ⅲ级病例分享4血常规：WBC16.01×109/L，RBC3.0×1012/LHB94g/L生化：K＋3.38mmol/L，白蛋白30.7g/L，

肝肾功能未见异常。凝血全套未见异常血气分析：PO260.6mmHg，PCO246.3mmHgSPO287%。

ECG:大致正常心脏彩超：心脏结构未见明显异常，

左室收缩功能正常，舒张功能减退腹部彩超：未见明显异常实验室检查：影像学检查：病例分享5双肺间质改变，左下肺纤维条缩影。甲状腺右叶增大，气管受压左移枕骨左侧骨折，左侧颞顶枕部梭形及新月形高密度灶，左侧枕叶片状高密度灶周围环形低密度水肿带胸部CT：颅脑CT：病例分享6麻醉诱导20:15咪达唑仑2mg舒芬太尼15μg

20:16顺式阿曲库铵10mg依托咪酯10mg地塞米松10mg回款数：640万20:19潮气量200-300ml，频率20-25次/分，气管插管20:00常规的心电监护开通静脉通路、右桡动脉穿刺有创监测回款数：640万吸氧麻醉入室准备病例分享701020304插管即刻：手控通气，感觉气道阻力高，胸廓无起伏，听诊无呼吸音，无EtCO2，考虑误入食管，拔出气管插管。再次插管手控通气，胸廓无起伏，EtCO2渐出；机械通气，Vt400ml，f12次/分，Paw39-43cmH2O，Vt60ml，EtCO2至99mmHg。听诊：呼吸音极低，未闻及哮鸣音、痰鸣音等呼叫上级\调整参数七氟烷1%二羟基丙茶碱25、25mg氢化可的松100mgHR：130次/分，ST段上抬，并频发室性早搏、血压持续下降最低至60/40mmHg肾上腺素20、20μg利多卡因80mg硝酸甘油0.3mg/Kg.min纤支镜检查自主呼吸，Paw下降，10min后，Vt300ml，f15次/分，Paw10cmH2OEtCO2降至50mmHg。30min后，EtCO2至正常水平。新斯的明1mg病例分享20:1920:2020:2520:5005正常后，准备行手术，顺式阿曲库铵10mg、症状同前

肌松恢复后，手术。21:308病例分享患者预后9患者返回ICU后，急查脑钠肽、心梗三项，未见明显异常。术后第二天，生命体征平稳，呼吸平稳，呼之睁眼，下午拔气管插管并返回病房。术后第三天患者神志清，在家属搀扶下下地活动。术后一周后患者出院。10寂静肺简介123来源：1993年出版的《诊断学大辞典》

定义：通常是指支气管哮喘患者重度支气管痉挛，

出现哮鸣音、呼吸音明显减弱或消失的

一种危重征象特点：听诊双肺无呼吸音、人工通气阻力大“铁肺”手感、Paw急剧升高、无EtCO2波形及低氧血症。

寂肺静11寂静肺炎症机制粘液分泌过多嗜酸性粒细胞肥大细胞组胺

外源性物质CD4＋T淋巴细胞血管扩张新血管形成血浆渗出

水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮细胞上皮纤维化无髓鞘传入神经C纤维裸露激活神经激活上皮脱落释放炎性介质，IL6、8、10嗜酸性粒细胞趋化因子，NO释放炎性介质，如IL-4,IL-5,IL-13,脱颗粒，导致酶类、毒性蛋白以及细胞因子释放12寂静肺炎症机制麻醉使已狭窄气道口径在各种刺激下进一步缩小，引起严重的气道阻塞13兴奋性Glutamine和抑制性-aGABA能神经元迷走神经节前神经元孤束核内突触传入感觉通路支配胆碱能神经元-AChM3-R寂静肺神经机制气道神经调节：胆碱能、肾上腺素能迷走神经（优势）：释放乙酰胆碱，使M受体激动，

引起平滑肌收缩交感神经：β2受体激动，c-AMP含量增高，导致支气管平滑肌松弛α受体激动，降低c-AMP水平和c-GMP含量使平滑肌收缩非肾上腺素能非胆碱能神经（NANC）

iNANC神经介导NO和VIP产生，气道平滑肌松弛，

逆转变应原诱导的气道高反应性

eNANCP物质、神经激肽，气道平滑肌收缩14寂静肺免疫机制IgE-mediatedallergicmechanismNon-allergicmechanisms成熟的B细胞产生特异性IgE抗体IgE抗体结合肥大细胞与嗜碱性粒细胞受体，敏化阶段无症状过敏原将两个特定的IgE受体交联肥大细胞激活非特异性激活:组胺释放（阿曲库铵，suxamethonium，propofol)钙依赖磷脂酶依赖性机制（万古霉素）激活Mas-G蛋白偶联受体X2（NMBA引起的伪过敏反应有关）肥大细胞增多症预先形成的（组胺，类胰蛋白酶）和新形成的（白三烯，血栓烷A2，细胞因子）炎症介质，非肥大细胞机制COX-1抑制剂，血小板粘附的粒细胞失去控制，嗜酸细胞增多、白三烯水平升高其他因素应激感染过敏原剂量注药速度药物的化学结构与分子量心脏寂静肺病理生理15肺脏小支气管平滑肌收缩内源性PEEP升高呼吸做功增加肺交换障碍，DO2↓↓PVR↑↑PAP↑↑PVP↑左室收缩力↓LAP↓LVEDV↓肺水肿右心衰CO↓左心衰DO2↓↓器官氧供需失衡!VO2↑↑HR↑气道高反应炎性细胞浸润粘膜水肿腺体分泌亢进受体活性上调即刻心血管症状机制发作时间过敏机制与非过敏机制的区别16气管插管前后过敏性非过敏性YesNo

or

Delayed皮肤症状YesUsuallyNone诊断17寂静肺12既往哮喘病史气道阻力急剧升高43EtCO2顽固性快速升高，波形上升缓慢，平台期倾斜潮气量降低，气道分压增高65双肺哮鸣音、呼吸音消失心率增快、血压下降、奇脉鉴别诊断18气管导管位置、堵塞？肺水肿？张力性气胸反流、误吸01020304肺栓塞05听诊、气管镜单侧湿罗音饱胃右心负荷加重、P2亢进、分裂胸壁僵直06肌松药可缓解19寂静肺处理流程100%O2加深麻醉雾化、甲强龙异丙托溴铵寂静肺的预防20国际麻醉学会推荐评估气道高反应性方法21寂静肺的预防-术前准备减轻气道高反应上呼吸道感染控制4周行择期手术戒烟8周，适当心理干预缓解患者焦虑情绪控制哮喘病情给予抗气道变应性炎症药和支气管舒张药提前1周泼尼松40mg/d，静滴氢化可的松100mg，tid完善检查及会诊嗜酸性粒细胞计数，血气分析肺功能检查和气道反应性测定围术期气道管理—术中管理22减少不良刺激小剂量咪达唑仑和(或)右美托咪啶短效β2受体激动剂(气管插管前30分钟)尽可能避免气管插管等气道内操作23局麻药物应用利多卡因实施咽喉部和气道内局部麻醉静脉给予利多卡因1.5～2.0mg/kg（麻醉诱导前）避免暴力插管；避免导管过深刺激隆突围术期气道管理—术中管理24麻醉药物选择七氟醚是临床吸入麻醉的首选用药丙泊酚能更好地降低气道阻力；依托咪酯在老年患者中独具优势阿片类药物可增加气道反应性，但镇痛作用强，仍作为首选药物氯胺酮扩张气道平滑肌，抑制迷走反射，可作为哮喘患者首选用药使用顺式阿曲库铵可能更加安全（对于高危患者）β受体阻滞剂应谨慎用于哮喘患者围术期气道管理—