第十五章腹部疾病病人的护理第一节急性腹膜炎广东食品药品职业护理讲解

第十五章腹部疾病病人的护理第一节急性腹膜炎广东食品药品职业学院护理学院腹膜相关概念腹膜：壁腹膜：脏腹膜：为覆盖于腹、盆腔壁内面和腹、盆腔脏器表面的一层薄而光滑的浆膜。贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面。将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及韧带等结构。腹膜相关概念腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙，腹膜腔分为大、小腹膜腔两部分，即腹腔和网膜囊，经由网膜孔相通。人体最大的体腔腹腔内有75～100ml黄色澄清液体，起润滑作用腹膜相关概念腹膜腔男性：密闭女性：与体外相通腹膜形成的结构（一）网膜：指与胃大、小弯相连的双层腹膜结构，包括小网膜、大网膜和网膜囊肝左叶肝胃韧带膈胃底脾大网膜膀胱小肠盲肠升结肠肝十二指肠韧带肝右叶胆囊肝圆韧带横结肠胃结肠韧带胃网膜孔胰胃脾韧带脾肾韧带肝十二指肠韧带第十二胸椎网膜囊腹膜形成的结构（二）系膜：系膜是肠管连于腹后壁的双层腹膜结构。1、小肠系膜2、阑尾系膜3、横结肠系膜4、乙状结肠系膜左肾食管左三角韧带胰横结膜系膜根空肠输尿管乙状结肠系膜根直肠膀胱子宫小肠系膜根腹主动脉十二指肠降部肝门静脉右三角韧带冠状韧带肝静脉网膜囊上隐窝腹膜形成的结构（三）韧带：韧带是连于腹壁与脏器、或脏器与脏器之间的腹膜结构。1、肝的韧带：镰状韧带、肝圆韧带、冠状韧带等。2、脾的韧带：胃脾韧带、脾肾韧带等。肝裸区下腔静脉冠状韧带肝右叶下缘胆囊肝圆韧带镰状韧带胃脾韧带脾肾韧带胃左肾脾肝网膜囊小网膜腹膜形成的结构（四）腹膜陷凹：腹膜陷凹是腹膜在盆腔器官之间，形成的凹陷。在男性主要有直肠膀胱陷凹，在女性主要有膀胱子宫陷凹和直肠子宫陷凹。直肠子宫陷凹膀胱子宫陷凹直肠膀胱陷凹腹膜解剖——神经支配压痛壁层腹膜受体神经支配：定位准确反跳痛肌紧张膈肌腹膜由膈神经支配呃逆、肩部疼痛。脏腹膜受自主神经支配：钝痛，且定位不准确。腹膜功能分泌：腹膜能向腹腔内渗出少量液体，急性炎症时分泌大量渗出液，以稀释毒素和减少刺激吸收：腹膜具有很强的吸收能力，能吸收腹腔内的积液、血液、空气和毒素对腹腔内脏有支持、固定作用双向的半透膜（水、电解质、尿素及一些小分子物质能透过腹膜）掌握急性腹膜炎的症状、体征和护理措施熟悉急性腹膜炎的病因、分类和治疗原则了解急性腹膜炎的护理目标、评价一、概述定义：是指因各种原因致腹膜的细菌感染、化学物质刺激或腹部损伤等所引起的腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的急性炎症。

细菌化学刺激→腹膜、腹膜腔→炎症物理损伤一、概述腹膜炎分类按病因分：细菌性、非细菌性按发病机制分：原发性、继发性腹膜炎按临床经过分：急性、亚急性、慢性腹膜炎按累及范围分：弥漫性、局限性腹膜炎急性继发性化脓性腹膜炎一、概述继发性腹膜炎主要病因：腹内脏器穿孔、破裂最常见的原因，化学性——化脓性腹内脏器缺血及炎症扩散其他：腹部手术、吻合口瘘等主要致病菌：胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最多见，其次为厌氧拟杆菌、链球菌等；大多为混合性感染。是指腹腔内一些脏器损伤或某种疾病的基础上引发的腹膜炎。继发性腹膜炎的常见病因一、概述原发性腹膜炎细菌经血行、泌尿道、女性生殖道等途径传播至腹膜腔，引起腹膜炎常见致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠埃希菌多见于：儿童，常伴有营养不良或抵抗力低下又称自发性腹膜炎,指腹腔内无原发性病灶，较少见。练习题原发性腹膜炎的病因是A.手术时腹腔被污染B.病原菌经血液侵入腹腔C.腹腔炎症扩散D.胃肠道穿孔E.急性胃肠炎二、病理生理1.局部和全身反应腹膜充血、水肿、渗液急性腹膜炎发热、呕吐、肠麻痹细菌、毒性介质血容量明显减少肠管扩张胀气低血容量性休克膈肌抬高影响心肺功能死亡终末介质NO阻断三羧酸循环细胞缺氧窒息多器官衰竭影响血液循环及气体交换感染性休克入血二、病理生理1.局部和全身反应年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱被邻近脏器和大网膜包裹形成局限性腹膜炎局限性腹膜炎吸收消散局限性脓肿痊愈不同程度粘连无不良后果粘连性肠梗阻肠管扭转或形成锐角多数少数二、病理生理（1）炎症吸收痊愈（2）炎症局限：局限性腹膜炎、腹腔脓肿（3）炎症扩散2.腹膜炎的转归脓液在腹腔内积聚，由肠管、内脏、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离而形成腹腔脓肿。以膈下脓肿和盆腔脓肿多见。。二、病理生理腹膜炎治疗后腹腔内会有不同程度的纤维性粘连，当粘连带压迫肠管或和肠管形成锐角、过度扭曲时，则可引起机械性肠梗阻。3.肠梗阻的形成三、护理评估（一）健康史了解既往病史中有无胃、十二指肠溃疡病史，慢性阑尾炎发作史，其他腹内脏器疾病和手术史，近期有无腹部外伤史。女性应了解生殖系统有无化脓性感染史。儿童应了解近期有无呼吸道、泌尿道感染病史、营养不良或其他导致抵抗力下降的情况。三、护理评估（二）身体状况1、症状（1）腹痛：最主要的症状持续性、剧烈腹痛深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧原发部位→全腹，原发部位疼痛最显著三、护理评估（二）身体状况1、症状（2）恶心、呕吐初期：反射性恶心、呕吐胃内容物后期：持续性呕吐，黄绿色胆汁甚至粪样内容物三、护理评估（二）身体状况1、症状（3）感染中毒症状病人可出现寒战，高热，脉速，呼吸浅促，大汗，口渴等症状，病情后期严重者出现体温升高或过低，脱水，代谢性酸中毒，感染性休克的表现。三、护理评估（二）身体状况1、症状（4）体温、脉搏的变化骤然发病：体温逐渐升高原有炎性病变者：体温在升高基础上更趋增高年老体弱者体温不升一般脉搏加速与体温呈正比，若脉搏快、体温下降提示病情恶化三、护理评估（二）身体状况体征视：腹胀，腹胀伴腹式呼吸减弱或消失；触：腹膜刺激征，“木板样”强直（胃肠、胆囊穿孔时）；叩：胃肠胀气→鼓音；胃肠穿孔→肝浊音界缩小/消失；腹腔积液多→移动性浊音；听：肠麻痹→肠鸣音减弱/消失；直肠指检：盆腔感染时→直肠前窝饱满且触痛。腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张三、护理评估（三）辅助检查实验室检查白细胞计数

中性粒细胞比例

影像学检查X线：肠麻痹→小肠胀气、多个小液气平面，胃肠穿孔→膈下游离气体B超：腹腔积液CT检查：实质脏器阶梯状小液气平面三、护理评估消化道穿孔X线表现三、护理评估三、护理评估（三）辅助检查腹腔穿刺、腹腔灌洗：根据抽出液性质（颜色、气味、浑浊度），细菌培养，涂片及淀粉酶测定结果判断病因黄色浑浊含胆汁食物残渣血性淀粉酶高稀薄脓性略臭血性、恶臭不凝血---上消化道穿孔---急性坏死性胰腺炎---急性阑尾炎---绞窄性肠梗阻---腹腔实质脏器破裂出血三、护理评估（四）治疗原则1.非手术治疗适应证病情较轻或病程已超过24h且腹部体征已减轻或炎症已有局限化趋势不能耐受手术者作为手术前的准备工作三、护理评估（四）治疗原则1.非手术治疗主要措施：半卧位禁食、胃肠减压补液营养支持抗菌素对症处理：镇静、止痛、吸氧、降温等胃肠减压的目的：抽出胃肠内容物和气体；减少消化道内容物继续流入腹腔；改善胃肠壁的血运；促进胃肠功能恢复。练习题魏某，男，38岁。因车祸撞伤腹部，腹痛难忍，伴有恶心、呕吐，腹膜刺激征阳性。以下处理不正确的是A.禁食B.应用抗生素C.静脉输液D.半卧位E.应用哌替啶止痛练习题急性化脓性腹膜炎的体位最常采用的是A.平卧位B.侧卧位C.头低足高位D.去枕平卧位E.半卧位三、护理评估（四）治疗原则2.手术治疗适应症：①非手术治疗6～8h后，症状和体征加重；②原发病严重：如胃肠道或胆囊穿孔、绞窄性肠梗阻、腹内脏器破裂等；③腹膜炎症状重，并出现严重肠麻痹、感染中毒症状，尤其出现休克表现者；④腹膜炎病因不明确且无局限趋势三、护理评估（四）治疗原则2.手术治疗目的探查腹腔，确定病因，处理原发病灶清洁腹腔充分引流案例女性，37岁，上腹剧痛，渐波及全腹2小时。恶心，吐胃内容物一次，量约200ml，排尿一次，约尿量200ml。既往有溃疡史3年。查体：体温39℃，脉搏90次/分，血压100/60mmHg。腹平坦，腹式呼吸消失，未见肠型及蠕动波；全腹肌紧张如板状，压痛、反跳痛阳性，以上腹为著；肝脾触诊显示肝浊音界消失，移动性浊音可疑，肠鸣音减弱。诊断性腹穿抽得含食物残渣的混浊液体约1ml，血白细胞计数12×109/L，中性粒细胞87%，尿常规无异常。请问：1.该病人考虑为何种疾病？2.该病人存在哪些护理诊断？四、护理诊断疼痛

与腹膜炎症刺激有关体液不足

与腹腔内大量渗出、高热、禁食、体液丢失等有段体温过高

与腹膜炎的毒素吸收有关焦虑、恐惧与病人对病情严重、身体不适、担心预后有关潜在并发症：切口感染，感染性休克，粘连性肠梗阻等五、护理措施（一）减轻病人的腹胀、腹痛1、体位：一般取半卧位，避免搬动，病情稳定时，鼓励病人活动双腿，休克时取休克体位2、禁食、胃肠减压拔除胃肠减压指征：腹膜炎症状和体征消失，肠蠕动恢复3、镇痛五、护理措施（二）控制感染，加强支持，使体温恢复正常合理使用抗生素营养支持：高热量、高蛋白保持正常体温五、护理措施（三）纠正病人体液平衡紊乱（四）严密观察病情定时监测生命体征，必要时监测尿量、中心静脉压、血清电解质及血气分析等指标记录24小时液体出入量观察腹部症状和体征的变化诊断不明者禁止使用止痛剂禁用泻剂、禁灌肠，以防病情加重的可能五、护理措施（五）手术后的护理体位与活动严密观察病情禁食、胃肠减压营养支持控制感染切口护理引流管护理全麻未清醒者平卧位，头偏向一侧；麻醉作用消失、血压、脉搏平稳后改为半卧位；鼓励活动生命体征，腹部体征，出入量，循环、呼吸、肾功能监测术后继续禁食、胃肠减压；肛门排气后拔除胃管高热量、高蛋白、高维生素继续应用有效抗生素保持切口敷料干燥，有渗血、渗液时及时更换敷料；观察切口愈合情况妥善固定、观察记录引流情况、保持引流通畅、适时拔管引流液<10ml/日引流液非脓性T、白细胞计数正常五、护理措施（六）心理护理（七）健康指导1.知识宣教：向病人说明非手术期间禁食、胃肠减压、半卧位，术后早期活动的重要性。2.饮食指导：循序渐进、少量多餐，饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、热量和维生素。3.出院后定期随访：若出现腹痛、腹胀、呕吐等症状，应警惕粘连性肠梗阻。案例分享女性，藏族，73岁简要病史：上腹部疼痛3天，加重14小时。3天前患者无明确原因上腹部疼痛，呈间歇性胀痛，伴恶心无呕吐，伴反酸，无明显胃寒发热，无黄疸，无放射及牵涉痛，无尿频尿急尿痛，无腹胀，无腹泻。14小时前，上腹部疼痛加重，呈持续性剧痛，门诊行腹部平片：查见隔下游离气体。收入院。既往史：无特殊。已停经。体格检查：急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染。腹部平坦，全腹压痛，反跳痛，肌紧张，以上腹部为甚。肠鸣音消失。辅助检查：腹部CT:腹部散在游离气体案例分享临床诊断：急性弥漫性全腹膜炎：空腔脏器穿孔治疗经过：剖腹探查，进入腹腔后见腹腔内大量脓液，伴恶臭味。首先考虑是胃十二指肠穿孔，洗净周围脓液后仔细探查胃十二指肠，未见异常。然后考虑为急性阑尾炎穿孔，经过探查，阑尾仅继发性充血水肿。然后按顺序依次探查小肠，各段结肠，直到探查到直肠乙状结肠见其前方子宫