门急诊医疗纪录管理制度

门急诊医疗纪录管理制度第一章总则第一条为规范门急诊医疗纪录管理行为，提高医疗信息安全性和质量，保障病患权益，订立本管理制度。第二条本制度适用于医院全部门急诊科室，具体包含门诊病历、急诊档案、一日清单等医疗相关纪录管理。第三条门急诊医疗纪录管理应当遵从法律法规和医疗技术规范要求，坚持顶层设计原则，实行全员参加、协同搭配的管理体系。第二章纪录的建立与管理第四条门急诊医疗纪录应当及时、准确、完整地建立和管理，确保病患的诊疗过程得到有效记录。第五条门急诊科室应当建立健全病历书写规范，明确书写要求和格式，统一使用电子病历系统进行纪录。第六条医疗纪录的书写应当采用规范的医学术语和合理的诊疗逻辑，杜绝模糊不清、错误和夸大其词的描述。第七条医疗纪录应当由主治医生或经授权的医疗专业人员负责书写，并在纪录上签名、日期，并加盖个人专用印章。第八条门急诊医疗纪录应当认真记录患者就诊时间、主诉、体格检查、诊断、治疗方案、医嘱、辅佑襄助检查结果等相关信息。第九条门急诊医疗纪录应当及时归档管理，不得私自窜改、删除或损毁，如需修正应依照规定的程序进行。第十条门急诊医疗纪录的保密等级应与其内容的敏感程度相匹配，严格掌控查阅权限，并建立相应的查阅记录。第三章门急诊医疗信息安全管理第十一条门急诊科室应当建立完善的信息管理系统，确保医疗信息的安全性和可靠性。第十二条门急诊科室应当配备专职信息安全管理员，负责医疗信息系统的安全检测、漏洞修复和事件处理等工作。第十三条门急诊科室应当定期对医疗信息系统进行安全评估和漏洞扫描，确保系统的稳定性和安全性。第十四条门急诊医疗纪录的电子存储应当采取合理的加密和备份策略，确保数据的可用性和可追溯性。第十五条门急诊员工应当接受信息安全培训，正确使用医疗信息系统，严禁私自泄露、窜改或窃取医疗信息。第十六条门急诊科室应当建立医疗信息事件报告制度，及时报告和处理医疗信息泄露、窜改等安全事件。第十七条凡违反医疗信息安全管理制度的行为，将依法追究责任，并予以相应的纪律处分和法律追责。第四章质量检查与评估第十八条门急诊科室应当建立定期的质量检查与评估制度，对医疗纪录管理进行监督和评价。第十九条质量检查与评估应当包含对医疗纪录的书写质量、完整性、规范性等方面的评价，并形成报告予以公示。第二十条质量检查与评估结果应当及时通报相关人员，对存在的问题进行整改并追究相关责任。第二十一条质量检查与评估应当结合医疗纪录的科学研究、临床教学和医疗质量掌控等工作，形成良性循环和动态提升。第二十二条门急诊科室应当建立与患者投诉处理工作的衔接机制，对患者投诉涉及的医疗纪录进行重点检查和评估。第二十三条门急诊科室应当依据质量检查与评估结果，不绝优化医疗纪录管理流程，提高病患满意度和医疗质量。第五章惩罚与嘉奖第二十四条对于严重违反本制度的人员，将依据法律法规和医院相关规章制度予以相应的惩罚处理，并对外公示。第二十五条门急诊科室对于规范医疗纪录管理、乐观落实质量检查与评估、科研教学工作等予以嘉奖和激励措施。第二十六条门急诊医疗纪录管理制度的修订和完善由医院管理机构和相关科室共同负责，应当及时进行评估和反馈。第六章附则第二十七条本制度自颁布之日起执行，如有需要修改或增补，应当依照程序进行，并及时向相关人员进行通知。第二十八条本制度解释权归医院管理机构全部，并负责对制度执行情况进行监督和管理。第二十九条本制度未尽事宜，参照相关法律法规进行处理，与其有关规定不全都的，以本制度为准。第三十条本制度经医院管理机构批准后执行，如需修订须经医院管理机构审批并公示后方可生