泪道手术操作规范

泪道手术操作规范第一节

泪道探通【适应证】1.首次就诊的泪溢患者，经泪道冲洗不通或通而不畅（泪道狭窄），但无明显泪道脓性分泌物外溢者。2.为确定泪道阻塞或狭窄部位、程度、病变性质的成年人泪道阻塞患者。3.先天性泪道阻塞。半岁以上的单纯性鼻泪管阻塞患儿，或经泪道冲洗、按摩等其他治疗无效的先天性鼻泪管阻塞患儿。【禁忌证】1.绝对禁忌证(1)急性泪囊炎患者。(2)伴有严重结膜炎症的慢性泪囊炎患者。2.相对禁忌证(1)泪道冲洗时有大量脓性分泌物外溢者。(2)怀疑泪道肿瘤者。(3)半岁以下的单纯性先天性鼻泪管阻塞患儿。【术前准备】无特殊准备。【麻醉】将含有表面麻醉药液的小棉签（片）放在上下泪小点处，闭睑将棉签（片）夹在内眦处2-3min，亦可以结膜囊内滴表面麻醉药。【操作方法及程序】1.体位采用卧位或坐位，头部稍后仰。2.泪道探通。(1)用泪小点扩张器扩大泪小点，根据患者泪小管、泪小点直径和探通的需要选择合适型号的泪道探针，以不造成泪小管（点）的撕裂为原则。(2)操作中，用手指固定泪小点颞下方睑皮肤，嘱患者向进针的相反方向（向上或向下）注视，使泪小点稍外翻。(3)将前端涂有抗菌药物眼药膏的泪道探针垂直插入泪小点内1-2mm，然后向颞侧拉动眼睑皮肤，使泪小管呈直线状，将探针转向水平位置与泪小管走向一致，用柔和的力量向前旋转进针。(4)若阻力很大，稍加大力将探针向前推动，如能通过再向前推动探针直到能触及泪囊窝骨壁，接着将探针尖端顶住骨壁，使探针从水平转向垂直向下，并稍倾向后外侧，向下推动探针直插人鼻泪管。(5)治疗性的扩张泪道，一般探针在泪道内停留20-30min拔出。3.探通后用抗菌药物溶液或生理盐水冲洗泪道。【术后处理】1.滴用抗菌药物滴眼液数天。2.一般需要反复探通泪道。可以隔天1次，逐渐更换大号探针扩张泪道。若连续1周仍无明显疗效，应考虑停用扩张术。【注意事项】1.尽量选用较大直径的探针，若选用过细的泪道探针会增大出现假道的可能性，并且泪道扩张效果差。2.通常情况下泪小点直径为0.3mm，最大可扩张5倍，所以一般所选探针直径不应〉1.5mm，并且多数慢性泪囊炎患者由于长期炎症常导致泪小管（点）纤维化收缩变小，过粗的泪道探针容易撕裂泪小点（管），加重阻塞。3.进针时，如遇阻力说明鼻泪管有狭窄或阻塞，不可盲目用力，否则招致鼻泪管黏膜较大损伤，日后瘢痕形成较严重，使泪道阻塞更加恶化。应以反复旋转进针的手法，避免泪道探针对泪道黏膜的医源性损伤。4.探针通过泪囊开始进入鼻泪管时，应注意保持探针前端稍稍向前下。若进人鼻泪管上口困难，不可操之过急，应注意探针方向和旋转探入，切不可暴力推进探针，以免损伤泪道黏膜，形成假道。5.探通后冲洗泪道时如眼睑及面颊部亦随之隆起，则可能有假道形成，应停止冲洗。及时给予抗菌药物治疗。6.小儿泪道冲洗时，应采取头侧位，以避免冲洗液误吸入，引起肺部炎症。第二节

泪道X线造影【适应证】1.了解泪道的解剖形态。2.观察手术前后泪道的变化。3.了解泪囊大小，泪道阻塞部位，是否有占位性病变，为决定手术方式提供依据。【禁忌证】泪道造影无绝对禁忌证，但有泪道急性炎症、结核及恶性肿瘤者应当慎重采用。【术前准备】无特殊准备。【麻醉】同泪道探通术。【操作方法及程序】1.造影准备造影前要充分冲洗泪道，并按压泪囊区，以排空泪囊。2.造影剂常用造影剂包括：35%泛影葡胺、45%碘化油、30%碘苯酯和水溶性碘剂等。3.注射造影剂(1)患者取坐位或卧位，表面麻醉泪小点部位的黏膜。(2)针尖钝圆的16号针按泪道探通的方法插入下泪小管中，插人深度以达泪小管长度一半为宜。(3)注入造影剂1-2.5ml。注人量以被检者有轻微胀痛感为度。有时，为了增加泪囊内压，使造影剂进入狭窄处，可在上泪小管中放入泪小点扩张器，防止造影剂反流。若造影剂已反流至结膜囊，可用生理盐水冲洗干净。4.摄影(1)注人造影剂后轻轻闭合眼睑，即刻摄眼眶正、侧位片。(2)拍摄正位片时，让患者俯卧，用20°后前位或枕颏位。X线的中心线通过枕外粗隆上4cm处，由眶下缘射出。(3)拍摄侧位片时，X线的中心线通过鼻根。(4)如同时做两侧造影，可先做一侧或先拍摄斜位。【术后处理】滴用抗菌药物滴眼液。【注意事项】1.根据不同临床要求，选择合适的造影剂：碘化油对比好，但比较黏稠，需加压注射，且不与泪液混合，不易进入狭窄处，以致不能准确显示狭窄部位，若碘化油分散，易误诊为多角泪囊。酯酸碘剂比碘化油稍好。泛影葡胺、水溶性碘剂黏度低，可与泪液混合，有利于显示病变细节。2.造影剂注入过少、浓度过低、泪囊内残留液体过多或造影剂注射与摄影间隔时间过长均可引起显影不良或不显影。泪囊内残留液体可同时显示球形阴影。应结合病史，注意分析鉴别。3.观察非阻塞性泪道病变时，由于注入的造影剂易于流失，应采用注射后立即拍摄的方法。4.为观察泪道排空情况，根据诊断的需要，可在注射造影剂后15min追加拍摄1次。5.若上下泪小管或泪总管均阻塞，可采用逆向插管造影法即在鼻腔内镜下，从下鼻道的鼻泪管开口处，插人细胶管，注射造影剂后拍摄。第三节

泪小点手术【适应证】1.泪小点狭窄切开术及泪小点重建术适用于：①先天性泪小点缺如；②各种原因的后天性泪小点痉挛、瘢痕性阻塞、轻度泪小点外翻；③下眼睑外翻术后泪小点复位不满意者;④多次扩张治疗无效的泪小点狭小者。2.下泪小点外翻矫正术适用于：①泪小点大小正常，泪道冲洗通畅，只因泪小点位置轻度外翻；②下睑外翻施行矫正手术后泪小点复位不良者。3.泪小点封闭术适应于：①因泪腺或副泪腺分泌过少所致的眼干燥症；②存在泪道阻塞、排泄泪液不畅，需做内眼手术者；③慢性泪囊炎合并有角膜溃疡，不适合即刻做泪囊手术者。【禁忌证】严重的下睑外翻造成的泪小点外翻，不适于接受下泪小点外翻矫正术，应做睑外翻矫正术。【术前准备】无特殊准备。【麻醉】眼部表面麻醉和局部浸润麻醉。【操作方法及程序】1.下泪小点重建术(1)泪小点狭窄切开术。①泪小点和睑结膜表面麻醉麻后，做穹隆部结膜和睑皮肤局部浸润麻醉。②用睑板腺囊肿夹将泪小点处眼睑夹紧翻转，用泪小点扩张器将泪小点逐渐扩大然后将其旋转90°以水平方向伸入泪小管内，再用扩张器捻转，扩张泪小点附近的泪小管。③将尖直剪的一叶尖端或泪小管切开刀插人泪小点内，向鼻侧方向剪开2-3mm，如切口不裂开，可在结膜面用烧灼器烧灼2-3点，使切口裂开。④亦可以采用三剪法泪小点成形术，方法是扩大泪小点后伸入尖剪，第1剪剪开泪小管垂直部，第2剪剪开泪小管水平部约3mm，必须在结膜侧，做成三角形瓣。第3剪在两切口之末端将三角瓣剪下，完成泪小点成形。此手术不会破坏泪小管的虹吸作用。⑤术后压迫2min，冲洗泪道，局部涂抗菌药物眼膏。也可选择性的从剪开的泪小点插入一条细塑料管，另一端用胶布固定在睑皮肤上。(2)泪小点闭锁情况下的泪小点切开术。①在泪乳头相当位置进行表面麻醉。②泪小点膜闭者可用泪小点扩张器尖端轻轻在薄膜上加压将其刺穿，并加以扩张，然后用泪道探针试行探通泪道。③无泪小点者，通常在相当于正常泪小点存在的部位至泪小管结膜侧，做长2mm，深1-1.5mm的垂直切口。④拉开切口，将细引流塑料管插进泪小管内，探査泪小管情况，以防切口闭锁。⑤亦可采用环钻法重建泪小点，方法是用1.5mm直径的角膜环钻在相当于泪小管壶腹部钻一小孔，直达壶底，用生理盐水自该孔向泪小管水平部冲洗，通畅者属手术成功。2.下泪小点外翻矫正术(1)泪小点或结膜表面麻醉，辅以2%利多卡因下穹隆部结膜及近下睑缘皮肤局部麻醉。(2)睑板腺囊肿夹，将靠近内眦的眼睑夹紧，将眼睑向外翻转。在泪小点后缘下方1-1.5mm睑结膜处，平行睑缘切除长5-6mm，宽2-3mm菱形或梭形结膜和睑板组织，切除的最宽部位正对准泪小点后缘。(3)用6-0可吸收缝线间断缝合2-3针，缝针必须穿过全层。(4)泪阜肥大者，应同时切除部分泪阜。(5)轻度泪小点外翻可采用结膜面烧灼术，即泪小点部结膜面表面麻醉后，翻开下睑，距离泪小点结膜侧2mm处，烧灼或电凝两排，每排4-5点，各点间距2mm，深达组织深层和睑板。(6)泪阜肥大者也可对泪阜进行电凝。以盐水冲洗结膜囊，涂抗菌药物眼膏，2-3周后泪小点自然复位。3.泪小点封闭术(1)泪小点烧灼术：分别翻转上、下睑，用烧烫大头针尾，接触上、下泪小点，形成瘢痕后泪小点即被封闭。也可用电凝头对泪小点进行电凝或烧灼。烧灼后每曰于局部涂抗菌药物眼膏或滴眼药水。(2)泪小管内电凝:在上、下泪小点局部浸润麻醉后，用泪小点扩张器扩大泪小点后，电凝器细针插进泪小管水平部6-8mm处，通电后使泪小管内壁破坏，形成瘢痕后即可闭锁。(3)泪小管结扎术：结膜下及皮下浸润麻醉。距泪小点鼻侧3mm处，用5-0丝线弯三角针自睑缘下3mm处刺入，在结膜面穿出，并加以结扎。线结均打于皮肤侧，术后10d左右可拆去缝线。【术后处理】1.下泪小点重建术(1)泪小点狭窄切开术:术后每天冲洗泪道1次。2周拔除细塑料管。(2)泪小点闭锁情况下的泪小点切开术:术后2-3d每天用泪道探针扩大泪小点。并向水平部行泪道冲洗。如通畅，则在切口两侧进行两排点灼，使泪点成型。2.下泪小点外翻矫正术术后结膜囊涂抗菌药物眼药膏，敷眼垫，5-7d后拆除缝线。3.泪小点封闭术烧灼或电凝后每日于局部涂抗菌药物眼膏或滴眼药水，持续5-7d。泪小管结扎术后10d左右可拆去缝线。【注意事项】1.伴有泪小管完全异常时，常规的下泪小点重建术无效，需做泪囊结膜囊吻合术。2.泪小点狭窄切开术进行烧灼时，灼点不能太靠近新切口，以免损伤泪小管。3.泪小点外翻矫正术中，制作泪小点后缘的结膜和睑板切口时，应将刀的角度呈45°角，以免损伤泪小点和泪小管。4.泪小点重建采用结膜面烧灼术时，不要距泪小点太远，以免牵拉力不够，也不要伤及泪小点和泪小管。5.由于泪小点封闭术是破坏性手术，应严格掌握手术适应证。6.泪小管内电凝若只单纯封闭泪小点开口，有时效果不确实可靠，痂皮脱落后泪小点又可能再通。7.泪小点各种手术后均应注意局部清洁，防止感染。必要时可全身使用抗菌药物。第四节

泪囊摘除术【适应证】1.确诊为慢性泪囊炎，但因高龄、全身病和鼻腔疾病，不适于做泪囊鼻腔吻合术者。2.急性泪囊炎发作后，遗留泪囊瘘管者。3.泪囊黏液囊肿或肿瘤。4.慢性泪囊炎引起化脓性角膜溃疡者。5.慢性泪囊炎患者的泪囊过小，估计术中无法进鼻腔泪囊吻合者。6.泪囊外伤破裂严重者。【禁忌证】无绝对禁忌证。【术前准备】术前应用抗菌药物溶液冲洗泪道1-2d。【麻醉】1.滑车下神经和眶下神经阻滞麻醉，注入麻药1-1.5ml。2.预定皮肤切口部位注射麻药0.5ml行局部浸润麻醉。3.内眦韧带下方进针，沿前泪嵴向鼻泪管周围注射麻药0.5ml。【操作方法及程序】1.皮肤切口。距内目此鼻侧3mm，从内眺初带上方2-3mm起，向下方顺皮纹切开皮肤，切口上半部垂直走向，其下半部呈弧形弯向颞侧，全长12-15mm，皮肤切口的走向大致与泪前嵴平行。2.分离皮下组织及肌层。将切口皮肤与皮下组织分离，顺次分离眼轮匣肌及浅泪筋膜。找出泪前嵴位置。是否需要剪断内眦韧带，按术者个人手术经验而定。3.分离泪囊。(1)沿泪前嵴在内眦韧带下剪开覆盖在泪囊表面的浅泪筋膜至鼻泪管上端(浅泪筋膜与泪囊之间有蜂窝状组织）。(2)用骨膜分离器，在泪筋膜与泪囊外侧壁间轻轻地从鼻泪管上端至内眦韧带下缘，将泪筋膜与泪囊分开。(3)进行内眦韧带与泪囊外侧壁分离，到达泪后嵴后，将泪囊外侧壁与周围组织完全分离开。(4)从内眦韧带向下分离达鼻泪管入口处，将泪囊内侧壁与泪囊窝分开，深达泪后嵴。(5)将泪囊顶部完全与泪囊窝分离，并剪断泪小管。4.泪囊顶部完全游离后，用骨膜分离器伸入泪囊后方，贴近泪囊窝骨膜向鼻泪管方向分离，使泪囊充分游离，尤其鼻泪管上端。紧贴泪囊窝伸进鼻泪管骨管口处，将鼻泪管剪断。5.用棉球压在鼻泪管人口处充分止血，然后用刮匙搔刮鼻泪管口处残留的黏膜。检査摘出的泪囊是否完整，泪囊如有破损应将残留在泪囊窝的黏膜组织彻底切除干净。然后将少量2.5%碘酒涂布于泪囊窝及鼻泪管口。6.泪点扩张器扩大泪点后，泪小管刀伸进泪小管内，将泪小管全长切开，然后用刮匙将泪小管壁的上皮刮净。7.内眦韧带剪断者应缝合于原位。分层缝合肌肉、皮下组织和皮肤切口。在皮肤切口面放一个与皮肤切口等长的小棉纱布枕加压，消除摘出泪囊后遗留的无效腔。8.结膜囊内涂抗菌药物眼膏，加压绷带包扎。【术后处理】1.术后24-48h常规换药，以后隔日1次。保留纱布枕至术后5d。2.术后7d可拆除皮肤缝线。3.可适当服用抗菌药物。【注意事项】1.保护内眺血管注射麻醉药、做切口，特别是寻找泪前嵴时，容易损伤内眦血管。因此，寻找泪前嵴时应钝性分离，以免造成出血，影响操作。2.术中勿穿破眶隔在分离泪囊颞侧壁时，切勿过分向外分离和剪切，否则眶部脂肪会疝人泪囊窝。如已发生应该回纳脂肪组织缝合眶隔。3.泪囊穿破与残留切开时入刀过深或切开泪筋膜及分离泪囊时不顺着泪囊窝骨面，以及分离泪囊顶及外侧壁时，不注意分清组织界限，都易发生泪囊穿破以致摘除时残留部分泪囊。如残留泪囊组织和泪小管黏膜，会出现黏液脓性分泌物，需再次手术清除。4.肿瘤如为肿瘤应尽量多地切除鼻泪管，并做冷冻切片。如肿瘤为恶性，必须清除干净。5.创口对合不整齐将会造成眦角畸形，在发现此情况时，应即拆除缝线，重新缝合。6.术后溢脓术时不清除鼻泪管黏膜及破坏泪小管上皮，术后局部压迫不好，遗留的泪囊窝无效腔发生感染等均可能导致术后出现黏液脓性分泌物。需再手术清除创面内残留泪囊组织、鼻泪管黏膜或泪小管上皮。第五节

泪嚢鼻腔吻合术【适应证】慢性泪囊炎、泪囊黏液囊肿和单纯性鼻泪管阻塞患者符合以下情况者：1.泪小点与泪小管均正常，冲洗针头可触及泪囊窝骨壁。2.术前泪囊造影证实泪囊无明显缩小，或挤压泪囊区有大量黏脓性分泌物由泪点反流，间接表明泪囊体积不会缩小，便于术中吻合。【禁忌证】1.泪囊急性炎症。2.泪囊造影显示泪囊甚小。3.伴有鼻息肉、严重鼻中隔偏曲、严重化脓性副鼻窦炎、严重萎缩性鼻炎、鼻腔肿瘤等鼻腔疾病者。4.泪囊内占位性病变、泪囊结核、梅毒者。5.年老体弱，全身状况不允许施行泪囊鼻腔吻合术者。【术前准备】1.对鼻部及鼻窦情况进行检查。2.挤压泪囊，观察分泌物的量。如过少，应做泪囊造影检査。3.术前滴用抗菌药物滴眼液。【麻醉】1.中鼻道和鼻甲放置以1%-2%丁卡因、1：1000肾上腺素浸湿的棉片，并计棉片数目。2.局部浸润兼神经阻滞麻醉。进针时先沿皮肤切开线注射麻醉药，然后再在内眦韧带附近处注射，深达骨膜。3.做眶下、滑车下及筛前神经阻滞麻醉。【操作方法及程序】1.皮肤切口。距内舭3-5mm及内目此朝带上方3-5mm开始，平行于眺前嵴做稍向颞侧的弧形皮肤切口，长15-20mm。分离皮下组织，直达泪前嵴鼻侧骨膜。于皮肤切口两侧缝牵拉缝线，牵开切口。2.于泪前嵴鼻侧0.5mm沿泪前嵴切开并分离骨膜，范围上达内眦韧带，下达鼻泪管口，后达泪后略。3.将泪囊推向颞侧，用11号刀片或蚊式钳将薄的泪骨骨板捅破，造成一个小骨孔。用小咬骨钳将小骨孔的边缘咬掉，逐渐扩大骨孔。骨孔以泪嵴为中心，下达鼻泪管上端，上下为15-20mm，前后1-15mm。4.骨孔形成后，就可见鼻黏膜。从暴露的鼻黏膜中央稍偏鼻侧用刀片纵行切开鼻黏膜，上、下两端加横切口，使鼻黏膜的切口呈“工”字形，切开的鼻黏膜分成前、后唇。5.从泪囊内侧壁纵行剪开泪囊壁，下方至鼻泪管口，上方至泪囊顶部，并在上方加一横切口，使泪囊壁也分为前、后唇。将泪道探针从泪点插人泪囊，证实泪囊已全层剪开。6.将鼻黏膜和泪囊后唇相对间断缝合两针。7.以二针“8”字悬吊线缝合鼻黏膜、泪囊前唇和皮肤切口。进针方向：从鼻侧皮肤面进针，穿过泪囊前唇、鼻黏膜前唇和颞侧皮肤。8.加缝皮肤切口缝线。9.冲洗泪道，确定吻合口通畅。10.清洁伤口后以无菌纱布遮盖。【术后处理】1.术后通常只敷眼垫。2.新霉素麻黄碱液滴鼻。3.隔日换药1次，并做泪道冲洗。以后每隔1-2d冲洗1次，共冲洗3-4次。4.若有引流管，可在术后3-4d拔除。5.术后5d拆除皮肤线，1周后拆除悬吊线。【注意事项】1.制作骨孔(1)骨孔不能太大，以免造成鼻梁凹陷。骨孔一般上下径15mm，前后径10mm最为适宜。(2)骨孔应包括鼻泪管的上端在内，过分靠下，会穿进上颌窦。(3)造骨孔咬除鼻骨时，切不可向内超过无名缝，否则伤及骨内的无名静脉造成不易止住的出血。(4)造骨孔时过