2025年度家庭医生签约服务协议书范本及填写指南

2025年度家庭医生签约服务协议书范本及填写指南本合同共三部分组成，仅供学习使用，第一部分如下：2025年度家庭医生签约服务协议书甲方（家庭医生服务提供方）：名称：_______住所：_______法定代表人：_______联系方式：_______乙方（家庭医生服务接受方）：姓名：_______性别：_______联系方式：_______家庭住址：_______鉴于：甲方为_______，具备开展家庭医生签约服务的资质和能力；乙方为_______，愿意接受甲方提供家庭医生签约服务。双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，达成如下协议：一、服务内容（1）定期健康体检：甲方将为乙方提供每年一次的免费健康体检，体检内容包括但不限于血压、血糖、血脂、肝功能、肾功能、心电图、B超等。（2）常见病诊疗：甲方将为乙方提供常见病的诊疗服务，包括但不限于感冒、发热、咳嗽、腹泻、高血压、糖尿病等。（3）慢性病管理：甲方将为乙方提供慢性病的健康管理服务，包括但不限于高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。（4）健康教育：甲方将为乙方提供健康知识讲座、健康咨询等服务，帮助乙方提高健康意识，改善生活习惯。（5）用药指导：甲方将为乙方提供用药咨询服务，指导乙方合理用药。（6）转诊服务：甲方将为乙方提供转诊服务，协助乙方到上级医院就诊。2.甲方承诺在服务过程中，严格执行国家法律法规和医疗技术规范，确保医疗服务质量。二、服务期限本协议服务期限为2025年____月____日至2025年____月____日。三、服务费用1.甲方为乙方提供签约服务，免收服务费用。2.乙方在享受甲方提供的服务过程中，如需进行额外检查、治疗等，产生的费用按照相关规定收取。四、权利义务1.甲方权利：（1）对乙方进行健康评估，制定个性化健康管理方案；（2）对乙方进行健康教育和咨询；（3）根据乙方病情变化，调整治疗方案；（4）对乙方进行随访管理，确保医疗服务效果。2.甲方义务：（1）为乙方提供优质、高效的医疗服务；（2）严格执行国家法律法规和医疗技术规范；（3）保护乙方隐私，不得泄露乙方个人信息；（4）按照本协议约定，履行各项服务义务。3.乙方权利：（1）了解自身健康状况；（2）要求甲方提供真实、准确的诊疗信息；（3）要求甲方保护个人隐私；（4）要求甲方按照本协议约定，提供各项服务。4.乙方义务：（1）遵守国家法律法规，配合甲方进行健康评估；（2）按照甲方建议，进行健康生活方式的改变；（3）如实告知自身病情，配合甲方进行诊疗；（4）按时参加甲方组织的健康教育活动。五、违约责任1.甲方违反本协议约定，未按期提供服务的，应向乙方支付_______元违约金。2.乙方违反本协议约定，未按时参加健康评估、健康教育活动或未如实告知自身病情的，甲方有权解除本协议。六、争议解决双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。七、其他1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。甲方（盖章）：法定代表人（签字）：___________年____月____日乙方（签字）：____年____月____日第二部分：第三方介入后的修正一、第三方概念界定1.本协议中所指的第三方，包括但不限于但不限于中介机构、保险机构、医疗技术支持服务提供方、设备维护方等。2.第三方在提供相关服务或产品时，应遵守国家相关法律法规及本协议约定。二、第三方责任界定（1）第三方提供的服务或产品不符合国家标准或行业规范，导致乙方身体受损或经济损失的，第三方应承担相应责任。（2）第三方在提供服务过程中，因故意或过失导致乙方隐私泄露的，第三方应承担相应责任。（3）第三方提供的医疗服务或产品存在安全隐患，导致乙方身体受损的，第三方应承担相应责任。三、第三方权利与义务1.第三方权利：（1）在符合国家法律法规和本协议约定的前提下，独立开展业务。（2）按照本协议约定，享有与乙方之间的业务合作权利。2.第三方义务：（1）确保提供的服务或产品符合国家标准和行业规范。（2）对乙方个人信息进行保密，不得泄露给任何第三方。（3）按照本协议约定，承担相应责任。四、第三方责任限额1.第三方在本协议中的责任限额，应根据第三方提供服务或产品的性质、金额等因素综合考虑，由双方在签订合同时明确。2.如发生第三方责任事故，乙方应立即通知甲方和第三方，并积极配合第三方进行调查和处理。3.第三方在承担责任后，应向乙方支付相应的赔偿费用，甲方负责协助乙方收取。五、第三方介入的具体情况1.在本协议履行过程中，如需第三方介入，甲方应提前告知乙方，并征得乙方同意。2.第三方介入后，甲方、乙方及第三方应签订补充协议，明确各方的权利、义务和责任。3.第三方介入的服务或产品，应符合本协议约定的服务内容，并不得超出甲方、乙方约定的范围。六、第三方变更1.第三方在本协议履行过程中，如需更换，甲方应提前告知乙方，并征得乙方同意。2.第三方变更后，原有第三方的权利、义务和责任，由变更后的第三方继续承担。七、第三方终止1.第三方在本协议履行过程中，如需终止，甲方应提前告知乙方，并征得乙方同意。2.第三方终止后，其在本协议中的权利、义务和责任，由其他合同当事人承担。3.甲方、乙方及第三方应共同协商，妥善处理第三方终止后的遗留问题。八、第三方与其他各方的划分说明1.第三方在本协议中的责任，仅限于其提供服务或产品的范围内，不涉及甲方、乙方在协议中的其他责任。2.第三方在提供服务或产品过程中，如需与其他第三方进行合作，应取得甲方、乙方的同意。3.甲方、乙方在履行本协议过程中，如需与其他第三方进行合作，应取得第三方的同意。4.各方在履行本协议过程中，应相互配合，共同维护协议的合法权益。九、本部分内容为补充条款，与本协议其他条款具有同等法律效力。十、本部分内容未尽事宜，由双方协商解决。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.《2025年度家庭医生签约服务内容清单》要求：详细列出甲方提供的服务内容，包括但不限于定期健康体检项目、常见病诊疗项目、慢性病管理方案、健康教育形式、用药指导服务等。说明：本清单为协议的附件，作为服务内容的具体执行标准。2.《甲方医疗服务能力证明文件》要求：提供甲方的执业许可证、资质证明、专业人员资格证明等相关文件。说明：证明甲方具备开展家庭医生签约服务的资格和能力。3.《乙方个人健康信息档案》要求：记录乙方的基本信息、既往病史、健康状况、诊疗记录等。说明：用于甲方的健康评估、健康管理和服务提供。4.《家庭医生签约服务补充协议》要求：在协议履行过程中，如遇特殊情况需要变更服务内容或方式，双方可签订补充协议。说明：用于对协议内容进行补充或调整。5.《第三方服务协议》要求：如第三方介入提供服务或产品，应签订第三方服务协议，明确服务内容、责任等。说明：用于规范第三方服务行为，确保服务质量。6.《违约行为及责任认定证明》要求：记录任何一方违约行为的相关证据，包括但不限于书面通知、照片、录音等。说明：用于违约行为发生后，对责任的认定和追究。7.《服务评价表》要求：乙方在享受服务后，对甲方提供的服务进行评价。说明：用于收集乙方对服务的反馈，改进服务质量。说明二：违约行为及责任认定：1.甲方违约行为及责任认定：违约行为：未按照协议约定提供医疗服务，或提供的服务不符合国家标准。责任认定：甲方应向乙方支付违约金，并根据实际情况赔偿乙方损失。示例：甲方未按约定时间提供健康体检服务，应向乙方支付违约金____元。2.乙方违约行为及责任认定：违约行为：未按照协议约定参加健康评估、健康教育活动，或未如实告知自身病情。责任认定：乙方应承担相应的违约责任，甲方有权解除协议。示例：乙方未参加健康教育活动，应向甲方支付违约金____元。3.第三方违约行为及责任认定：违约行为：提供的服务或产品不符合国家标准或行业规范，导致乙方受损。责任认定：第三方应承担相应责任，向乙方支付赔偿费用。示例：第三方提供的设备出现故障，导致乙方体检结果不准确，应向乙