以患者为中心 全面优化医疗-解放军总医院内涵质量建设的策略和路径

以患者为中心全面优化医疗服务

——解放军总医院内涵质量建设的策略和路径解放军总医院韩进2015年11月

质量是医院的永恒主题。“以患者为中心”的内涵质量管理，是ISO9001标准和JCI标准的核心要求，也是世界卫生组织（WHO）衡量医疗服务质量的关键维度。

几代人不断努力探索医疗服务的理念、模式、路径、方法和标准，取得了一系列理论和实践成果。医院管理理论方法不断创新，医学科技迅猛发展，为医疗服务改革提供了客观条件。姓军为兵、服务人民办院宗旨：医院运行管理指南医院业务标准指南医院员工行为指南医院标准考核指南1基本情况2内涵质量建设的策略和路径1基本情况基本情况

——创建于1953年8月，是全军等级最高、编制最大的综合性医院，也是解放军医学院一是规模较大，布局合理四个院区院本部304临床部海南分院2014年展开床位4174张治疗床2965张康复床536张体检床182张日间床40张工作人员7942人设备总值30.5亿元河北综合基地二是任务较重，责任重大担负中央和军委赋予的医疗保健任务，承担驻京部队7万余官兵医疗保健任务.2014年门急诊量567.6万人次收容22.65万人次手术9.37万人次平均住院日8.8天药费比34.3%三是人才汇聚，层次较高三级以上专家159名，国家级专业委员会主委、副主委135名，军队杰出人才奖13名，总后“三星”人才68名院士三是人才汇聚，层次较高

四是学科完整，优势明显7个国家重点学科1个国家重点实验室33个全军医学专科中心、研究所26个博士学位授予学科

四是学科完整，优势明显耳聋疾病治疗肝胆疾病的精准化治疗和肝移植诊治研究老年病预防和预警干预系统研究骨组织工程关节力学疾病治疗烧伤整形医学研究肾病研究与治疗烧创伤基础和生物科学研究呼吸道疾病防治与研究肿瘤一体化治疗和基础研究机器人心脏搭桥手术微创介入治疗和研究传统中医治疗与研究机器人技术胸腔单孔镜技术隧道微创技术耳聋耳鸣治疗听力缺陷基因诊断五是特色鲜明，技术领先超声射频消融技术血管病介入治疗中医肛肠病治疗老年多器官衰竭救治……六是教研一体，成果丰硕每年培养四生3100名年均获课题经费2亿多元年均获省部级以上奖励20余项国家科技进步一等奖7项发表SCI论文、Medline论文连续3年排名全国医院第二发表国内论文、论文被次数，连续5年排名全国医院第一拥有授权专利419项2内涵质量建设的策略和路径医疗卫生系统现状患者投诉不满医疗质量参次不齐卫生支出逐年上升

目前的医疗服务提供模式，更多关注医疗服务供给方，即表现出医学导向，聚焦疾病，技术驱动，医生支配的特点，而很少关注医疗服务需求方，包括患者、家庭、社区，乃至整个社会。●内涵质量管理的战略理念已渐成体系并被广泛采纳，采纳该理念的医院的临床诊疗效果、工作效率和社会影响力均取得提升.●内涵质量管理的核心是将患者权益最大化，即以病人为中心投入相应的成本取得更好的临床治疗效果在同样临床治疗效果的情况下降低成本从以围绕医师能提供的被动诊疗服务转变为患者需要的主动诊疗服务一关注的焦点从收容量和收益率转向患者的诊疗效果二由当地医疗机构开展所有专科的孤立体系转变为各医疗机构开展优势病种，高附加值诊疗服务的协同系统三三个转变（一）学科人才是内涵质量建设的核心看别人看不了的病做别人做不了的手术出别人出不了的成果（一）学科人才是内涵质量建设的核心一是完善学科带头人培养和考评定向培养、组织学科带头人论坛建立学科带头人培养机制制定集思想品质、专业水平、管理能力、教学能力等为一体的综合指标体系,定期组织学科带头人考评工作完善学科带头人考评机制（一）学科人才是内涵质量建设的核心二是加速后备人才储备优秀临床医师评选百人出国留学计划临床科研扶持基金优势临床专科发展战略（一）学科人才是内涵质量建设的核心二是加速后备人才储备四百工程百项优势百名新秀百病妙诀百位名医列入计划70人列入计划66项列入计划57个列入计划60人医院每年用于人才培养的直接投资在3000万元以上（一）学科人才是内涵质量建设的核心三是健全聘用人员管理体系紧贴岗位需求，细化聘用人员准入条件完善科学的聘用人员聘任标准引入技能考核，各项考核严格按照标准操作执行严格把关选拔环节加大聘用人员培养力度，建立培养与考核机制建立聘用人员梯队制完善聘用人员绩效考核方案、长期聘任选拔方案提高聘用人员归属感（二）通过标准建设加强质量安全管理

美国住院患者医疗不良事件发生率3.5%-16.6%医院质量与患者安全面临着严峻的挑战每年因医疗差错而死亡的人数高达44000-98000人因可预防的不良事件而造成的损失达到170亿-290亿美元（二）通过标准建设加强质量安全管理▪我国每年有7万件医疗诉讼▪医疗差错致死数量保守估算在100万人以上我国医疗质量问题（二）通过标准建设加强质量安全管理暴露出的问题是水上冰山医疗问题医疗缺陷医疗不良事件质量冰山潜在的问题更多，是长期积聚在水下被隐瞒忽视的冰根、冰体…（二）通过标准建设加强质量安全管理标准化战略2012年“标准深化年”2013年“标准落实年”2014年“标准验收年”2015年“标准转化年”2011年“标准建设年”54321（二）通过标准建设加强质量安全管理（二）通过标准建设加强质量安全管理规范医疗集成医疗安全医疗温馨医疗四个医疗（二）通过标准建设加强质量安全管理一是以《医院运营管理指南》为核心的标准化运营管理体系明确了医院的八大体系战略体系文化体系组织体系流程体系制度体系绩效体系标准体系信息体系《医院运营管理指南》是301标准体系的纲领性文件（二）通过标准建设加强质量安全管理二是以数字化临床路径为核心的标准化诊疗规范体系把临床路径嵌入信息系统，规范医务人员诊疗行为建立1305个病种临床路径及信息化系统（二）通过标准建设加强质量安全管理二是以数字化临床路径为核心的标准化诊疗规范体系“十率±X”核心指标实时导航平均住院日药费比感染率床位使用率医疗纠纷发生率出入院诊断符合率床位周转率患者满意率会诊及时率医疗文书合格率（二）通过标准建设加强质量安全管理二是以数字化临床路径为核心的标准化诊疗规范体系平均住院日8.8天药费比34.3%收益率达到17.91%患者满意率达到96.5%2014年院本部部分医疗指标诊断符合率提高6.02%非预期再次手术下降46.07%会诊及时率提升0.98%诊断符合率提高6.02%（二）通过标准建设加强质量安全管理三是以岗位绩效管理为核心的标准化考核评价体系手术数量、等级、时间、角色、技术难度和风险程度手术医师绩效诊疗数量、危重积分、资源效率、诊治结果、诊治难度和诊疗风险非手术医师绩效报告数量、项目类别、出报告时间、难度风险放射科医师绩效（二）通过标准建设加强质量安全管理四是以“品管圈”活动为核心的标准化质量持续改进体系医院连续获得三届全国品管圈活动大赛一等奖

发挥基层一线员工的主观能动性，针对本职岗位涉及到的质量细节进行持续改进，不断完善标准体系

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P精益服务精细管理PDCA循环（三）通过集成医疗优化患者服务模式一是制定集成医疗治疗方案学科齐全人才密集设备先进整合医疗资源最佳诊疗方案

各临床学科分别选择4-6种常见病，制定了共30个学科、131个病种的多学科联合会诊综合治疗方案（三）通过集成医疗优化患者服务模式二是组建集成医疗小组临床科室医师集成医疗小组医学保障人员医技科室医师（三）通过集成医疗优化患者服务模式二是组建集成医疗小组治疗原发病并发症伴随疾病发生的状况提供教育咨询服务预防保健个性化方案IPUs（三）通过集成医疗优化患者服务模式三是开展多学科联合门诊集成医疗小组集成应用多专业技术专病门诊联合会诊特色门诊联合门诊全院共有36个科室的150余名专家组成18个会诊团队已形成品牌的“神经肌肉病联合门诊”，以及基于远程医疗系统的国内或国际多学科联合诊疗。（三）通过集成医疗优化患者服务模式三是开展多学科联合门诊推动了学科间的交流与合作，实现了多学科诊疗理念、技术和经验的全面融合打破专科间的学术障碍和技术壁垒，让患者一次性得到多学科专家会诊意见和综合治疗方案（四）通过精益管理解决成本效益矛盾现代化医院已经由粗放式管理转变为精细化管理“精”就是指更少的投入“益”则是指更多的产出核心在于降低成本、提高价值。一手抓医疗成本控制，一手抓优质医疗服务，使医院的社会责任和经济利益得到完美的统一。（四）通过精益管理解决成本效益矛盾一控制医疗成本帮助医院管住人、财、物三大核心要素，使管理者能够随时掌握、实时监控医院的运行情况（四）通过精益管理解决成本效益矛盾一控制医疗成本核减各类保障人员2228人在管人方面收入、支出、负债、现金流等院长关心的数据以图表形式实时展示在管财方面所有固定资产通过条形码标签一一对应，自动计算折旧并纳入成本药品库存从6个亿下降到5000万元，器械物资库存下降90%在管物方面做到了人流、财流、物流高度统一、紧密关联，实现了全程可控、闭环管理，有效控制了医院运行成本（四）通过精益管理解决成本效益矛盾提供优质医疗服务开设夜间门诊、简易门诊、远程门诊、疑难病联合门诊“365”无假日门诊专家出诊率达到40%；严格专家出诊管理分时段就诊、费用发生地计价、自助打印化验单和发票银医“一卡通”为患者提供绿色病房和“安全、方便、快捷、价廉”的绿色医疗服务，倡导医患关系“零距离”、医疗保障“零障碍”绿色急救通道1.畅通门急诊服务流程（四）通过精益管理解决成本效益矛盾提供优质医疗服务2.畅通医技辅诊检查流程核磁检查预约时间不超过2天，CT等检查“零预约”预约一般项目当天出报告，特殊项目48小时内出报告报告（四）通过精益管理解决成本效益矛盾提供优质医疗服务3.畅通手术治疗流程24小时开放手术室，运行双休日手术、一日手术，开展手术患者术前门诊评估、成立手术接送队，日手术量超过300台。手术平均住院日从12.5天缩短到8.8天平均住院日（四）通过精益管理解决成本效益矛盾提供优质医疗服务4.推广先进诊疗技术运用机器人、腔镜、PET-MR等诊疗新手段，开展基因诊断、干细胞治疗、靶向治疗等诊疗新技术，为患者提供个性化最优诊疗方案发挥研究型医院“六个基地”的综合优势，转化应用临床科研成果（四）通过精益管理解决成本效益矛盾提供优质医疗服务5.做好院内配套服务提供地标、路标、导医等多种就医指引服务，为病人邮寄化验报告单、手机传送诊疗信息便民服务开展诊前健康教育、住院健康指导、出院健康咨询宣教服务（四）通过精益管理解决成本效益矛盾提供优质医疗服务6.大力发展远程医疗倡导并实践“互联网+医疗”思维，与全国、全军1310家医院，开通远程会诊和教学系统，当地医务人员和患者不出院，就可以享受总医院专家的服务（四）通过精益管理解决成本效益矛盾提供优质医疗服务7.启用满意度“按键式”评价系统患者满意度自动生成，提高了患者评价的客观度。系统运用后，患者满意度从77%提高到96.6%。

（五）通过诊疗协同体系拓展医疗服务院本部-分院模式院本部海南分院处理疑难复杂病例提供简单常见病的医疗服务抽组人员分院自2011年竣工并投入使用，目前已经展开床位577张。（五）通过诊疗协同体系拓展医疗服务医联体模式技术帮带远程会诊指导手术区域医疗中心或基层医疗机构接受疑难复杂病例的转诊顶级医疗中心已经与国内33家军地医疗机构建立长期帮带合作关系（六）通过数据平台实现医疗信息共享记录患者整个医疗服务周期内的各项信息以病人为中心数据标准一致与诊断、检查检验、治疗相关的术语和数据经过标准化处理，保证信息能够被理解、交换和查询创建和提取信息的便捷性存储患者全套数据优质模板和临床路径信息共享的可及性医师能够及时提取患者治疗过程中的感受，进而改进诊疗方案使数据管理、结果与成本评估更加便捷。帮助医师掌握必须的步骤，并认清潜在风险病历的记录、影像、医嘱、实验检查和其他数据全部都被储存医疗团队成员、患者可以通过信息共享平台来预约、交流信息共享（六）通过数据平台实现医疗信息共享“军民协同共建医疗服务示范工程”面向政府管理、服务人民群众的区域协同和社区医疗卫生的服务平台借鉴国内外区域协同医疗服务先进经验以医疗卫生资源和信息共享为目标集成医疗卫生服务共性和关键技术军民协同共建厦门示范区形成了以“厦门市民健康信息系统”为核心的科研成果，创立了特色鲜明的区域医疗卫生信息共享、协同服务的“厦门模式”。（六）通过数据平台实现医疗信息共享在全国率先创建了全新的数字化市民健康管理系统和全市区域协同医疗卫生服务模式覆盖了厦