医疗护理医学培训 心力衰竭护理查房课件

心衰查房汇报人：张晓霞内蒙古医科大学附属医院疾病知识病例汇报治疗要点护理诊断123456护理措施健康促进内容概要1疾病知识介绍Clickheretoaddcaptiontext心力衰竭--概念心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心力衰竭Clickheretoaddcaptiontext2.分类：急性心衰右心衰

左心衰按发生部位按起病急缓慢性心衰：最终归宿，主要死因全心衰3.病因及机制Clickheretoaddcaptiontext基本病因原发心肌损害心脏负荷过重缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病容量负荷（前负荷）过重

压力负荷（后负荷）过重高血压、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全甲亢慢性贫血妊娠3.病因及机制各种病因

心肌收缩力下降心脏负担增加Frank-Starling机制心肌肥厚心脏扩大神经内分泌变化心功能正常心力衰竭心功能代偿方式4.诱因感染：肺部感染、上呼吸道感染、心律失常：房颤最多见血容量增加：输液或输血过多、过快，摄入钠盐过多过度体力活动或情绪激动治疗不当：不恰当停药高动力循环：严重贫血、甲亢原有心脏病加重感染情绪激动过度劳累血容量增加心率失常治疗不当原有心脏病加重HF4.诱发因素5.左心衰的临床表现—肺淤血＋心排量降低1、症状（1）

（2）咳嗽、咳痰：常于夜间发生，坐位或半卧位减轻（3）心输出量降低：头晕、乏力、尿少

呼吸困难(Dyspnea)劳力性夜间阵发性端坐呼吸体征：心脏体征：基础心脏病体征、心脏扩大＋HR↑、奔马律、P2亢进分裂、交替脉肺部体征：两肺底湿啰音→中下肺底湿啰音

→两肺满布干湿啰音或哮鸣音体征：心脏体征：基础心脏病体征、心脏扩大＋HR↑、奔马律、P2亢进分裂、交替脉肺部体征：两肺底湿啰音→中下肺底湿啰音

→两肺满布干湿啰音或哮鸣音右心衰症状：体循环静脉淤血（脏器淤血）胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等肾淤血：尿少、夜尿增多体征：1.颈静脉征：

颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征、肝－颈静脉返流征（＋）更具特征性。2.肝大和压痛：3.水肿：右心衰典型体征，下肢、全身、胸水、腹水4.心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音颈静脉怒张下肢凹陷性水肿全心衰竭Clickheretoaddcaptiontext左心衰表现

+右心衰表现7.辅助检查Clickheretoaddcaptiontext1.心电图2.X线检查：心影大小、肺淤血程度等。3.超声心动图：了解心脏结构等，其中最重要的参数是射血分数（EF）。4.有创性血流动力学检查：通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、心排出量、心脏指数及中心静脉压。5.脑钠肽（BNP）6.冠脉造影（CAG）级别体力活动静息状态症状（疲劳、心悸、气喘或心绞痛等）Ⅰ级不受限无症状一般体力活动不引起心功能代偿期Ⅱ级轻度受限无症状日常体力活动引起Ⅰ度或轻度心衰Ⅲ级明显受限无症状低于日常体力活动引起Ⅱ度或中度心衰Ⅳ级丧失有症状任何体力活动均加重Ⅲ度或重度心衰按病人主观症状将心功能分为I～IV级：I级活动不喘。II级剧动才喘。III级稍动则喘。IV级不动也喘。6.NYHA心功能分级级别体力活动静息状态症状（疲劳、心悸、气喘或心绞痛等）Ⅰ级不受限无症状一般体力活动不引起心功能代偿期Ⅱ级轻度受限无症状日常体力活动引起Ⅰ度或轻度心衰Ⅲ级明显受限无症状低于日常体力活动引起Ⅱ度或中度心衰Ⅳ级丧失有症状任何体力活动均加重Ⅲ度或重度心衰按病人主观症状将心功能分为I～IV级：I级活动不喘。II级剧动才喘。III级稍动则喘。IV级不动也喘。6.NYHA心功能分级6.ACC/AHA心功能分级分级功能状态客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状B期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状C期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭

6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离，少于150m，表明为重度心功能不全；150～425m为中度心功能不全；426～550m为轻度心功能不全。本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。

6分钟步行试验贰病例汇报Clickheretoaddcaptiontext病例基本资料姓名：魏太强性别：男年龄：49

民族：汉族职业：无宗教信仰：无教育程度：初中入院时间：2017年7月7日诊断：1.心脏瓣膜病三尖瓣返流心律失常房颤伴三度房室传导阻滞并交界区逸搏心律心功能不全右心衰胸水腹水

2.糖尿病药物过敏史：无手术外伤史：无输血史：无家族史：否认家族遗传病史吸烟史：3支／日×50年饮酒史：不规律既往史：糖尿病史8年，否认高血压史现病史：患者于6年前开始无明显诱因出现腹胀，双下肢浮肿，并有活动后气短、乏力、纳差，于2102年住入我院，诊断为心肌病，心律失常-房颤交界性逸搏心功能不全，住院治疗后好转出院。3年前无明显诱因再次出现上述症状并加重，表现为明显腹胀、双下肢高度浮肿，但可自行排便，再次就诊，给予利尿扩冠治疗好转后出院。20天前症状再次加重，为明确诊断于7月7日就诊于我院病例基本资料身体评估Clickheretoaddcaptiontext

评估内容入院评估生命体征T36.3℃

P72次/分R20次/分BP90/60mmHg出入量入量2496ml出量2350ml饮食糖尿病低盐低脂饮食排便未排便睡眠间断入睡6小时皮肤情况皮肤无破损相关评分压疮评分14分跌倒坠床评分8分自理能力45分实验室检查酸碱度7.51二氧化碳分压26mmHg氧分压76mmHg钠115mmol/L钾4.0mmol/L血糖4.9mmol/L、辅助检查检查结果腹部CT:（7-7）双侧胸腔积液并左肺下叶膨胀不全，腹腔积液心彩超（7-7）：右房右室增大三尖瓣返流（重度）肺动脉高压（轻度）心电图（7-7）：房颤偶发室早X-Ray：双肺炎症双侧胸腔中等量积液（心影大小正常）辅助检查检查结果心电图检查：心彩超（7-19）：右房、右室增大室间隔运动偏弱射血分数降低三尖瓣返流（重度）肺动脉高压（轻度）胸腔、腹腔彩超（7-18）：双侧胸腔积液（右1300，左1400）腹水实验室检查-血常规Clickheretoaddcaptiontext7月7日7月12日7月22日7月27日7月30日7月31日8月1日白细胞计数5.8711.9412.0913.2810.016.567.47淋巴细胞比率3.2035.303.93.304.603.90单核细胞比率1.906.46.300.202.607.204.80中性粒细胞比率94.6090.4088.3095.8093.3086.3090.20血红蛋白测定165146138157121129112血小板计数254132235193303639实验室检查Clickheretoaddcaptiontext肾功、离子测定7月7日7月19日7月22日7月27日8月1日钾4.203.904.164.353.50钠119.0129.0128.0128.0120.0氯85.099.096.291.088.0白蛋白22.030.929..9GGT108.0131.4116.0叁治疗要点Clickheretoaddcaptiontext

7-7患者由急诊转入我科，颈静脉怒张，面色暗黄，腹部隆起，移动性浊音阳性，双下肢重度水肿，喘憋明显给予呋噻米，氨茶碱，多巴胺多巴酚丁胺利尿，强心，对症治疗喘憋好转7-13喘憋减轻，血压70-90/40-60mmHg7-14右下肢轻度浮肿，左下肢不肿，房颤律，腹部隆起较前好转，继续给予补蛋白对症治疗血压维持在70-90/50-60mmHg,停用多巴胺7-17尿少，腹胀明显，颜面轻度肿，双下肢不肿，托拉塞米加至40mg7-18病情好转停病危7-20胸水穿刺7月27日患者病情加重，再次告病危治疗过程目前治疗情况药物应用米力农10mg强心多巴胺40mg强心、升血压多巴酚丁胺100mg强心西地兰0.2mg强心呋塞米、托拉塞米、螺内酯利尿单硝酸异山梨酯20mg扩冠硝普钠25mg扩冠心脉隆100mg抗心衰碟脉灵40ml营养心肌人血白蛋白10g纠正低蛋白浓氯化钠2.3g纠正低钠苏麦卡纠正低钠普米克2mg平喘

氨溴索、氨茶碱、喘定化痰解痉平喘比阿培南0.3g抗感染右佐匹克隆片治疗失眠诺和锐8IU降糖肆护理诊断Clickheretoaddcaptiontext护理诊断Clickheretoaddcaptiontext1.气体交换受损与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关2.心输出量减少与心功能差及心脏负荷增加有关3.体液过多与右心衰致体循环瘀血有关4.营养失调低于机体需要量与胃肠淤血长期食欲下降有关5.活动无耐力与心排血量下降有关6.水电解质紊乱长期使用利尿剂饮食不规律有关7.潜在并发症：猝死8.潜在并发症：体位性低血压9.皮肤完整性受损与长期卧床、水肿有关护理诊断Clickheretoaddcaptiontext10.便秘与长时间卧床活动和进食减少有关11.生活自理能力低下与心排出量减少有关12.焦虑与慢性病程病情反复发作，担心疾病的预后有关13.低血糖反应与糖尿病有关14.潜在并发症：洋地黄中毒15.潜在并发症：肾功能不全肆护理措施Clickheretoaddcaptiontext护理问题相关因素目标患者呼吸困难改善，能平卧安稳入睡。

P1气体交换受损

与肺循环瘀血肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关护理措施I1.协助病人取端坐卧位I2.根据病人缺氧程度予氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L/min。I3.绝对卧床休息，生活由他人照料，减少耗氧量。I4.向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿等I5.协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。I6.教会病人正确咳嗽与排痰方法:尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽效果评价O1：病人呼吸困难减轻；病人无缺氧的表现护理问题相关因素目标病人心输出量改善P2心输出量减少

与心功能差及心脏负荷增加有关护理措施I1.严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变I2.观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。I3.必要时吸氧，限制活动，减少耗氧量为I4.适当限制液体入量，并限制水、钠摄人。I5.准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。。I6.遵医嘱使用加强心肌收缩力的药物，并注意用药反应效果评价O2：病人心输出量得到改善血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常护理问题相关因素目标病人心输出量改善P2心输出量减少

与心功能差及心脏负荷增加有关护理措施I1.严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变I2.观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。I3.必要时吸氧，限制活动，减少耗氧量为I4.适当限制液体入量，并限制水、钠摄人。I5.准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。。I6.遵医嘱使用加强心肌收缩力的药物，并注意用药反应效果评价O2：病人心输出量得到改善血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常护理问题相关因素目标病人保持体液的平衡；病人水肿减轻或消失P3体液过多

与右心衰致体循环瘀血有关护理措施I1.给予低盐、低钠高蛋白饮食，少食多餐，摄入量为重度水肿1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d.每周称体重2次。I2.遵医嘱给予利尿剂。I3.遵医嘱严格控制进液量。I4.准确记录24小时出入量，测量体重，尿量＜30ml时，报告医生I5.应用强心药和利尿剂期间,监测水、电解质平衡情况、及时补钾I6.协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。

效果评价O3：患者水肿减轻，尿量增多。护理问题相关因素目标病人营养状况得到改善，体重、实验室指标接近或达到正常P4营养失调低于机体需要量

与胃肠淤血长期食欲下降有关护理措施I1.定期测量体重，遵医嘱定期检测血清白蛋白、血红蛋白、肌酐等水平，以了解患者的营养状况。I2.鼓励患者进低盐低脂、高蛋白、高热量、高维生素饮食，指导患者进食可口食物，必要时制定饮食计划。I3.遵医嘱经静脉输注白蛋白等营养物质。I4.创造良好的进食环境，保证室内空气清新，减少环境刺激效果评价O4：病人营养状况得到改善，实验室指标接近正常护理问题相关因素目标病人活动耐力增加；活动时心率、血压正常P5活动无耐力

与心排血量下降有关护理措施I1.绝对卧床休息，协助生活护理，待病情稳定后逐渐增加活动量I2.协助患者取舒适体位，床上翻身。I3.根据心功能决定活动量，逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。I4.进行床上主动或被动的肢体活动，以保持肌张力，预防静脉血栓形成。效果评价O5：患者能在床上进行一定的活动后未出现心慌胸闷现象。护理问题相关因素目标1.无尿少、水肿不适表现2.病人精神状况好，食欲正常

P6水电解质紊乱

长期使用利尿剂饮食不规律护理措施I1.正确记录24小时出人量及测量体重变化，及时补充水和电解质。I2.定期化验肾功能+离子，监测肌酐、血清钾、血清钙的变化。K+较低时，遵医嘱给予口服补钾，或者缓慢静脉补钾。I3.密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化I4.鼓励患者多摄取富含钾的饮食，如柳橙、香蕉等

I5.使用洋地黄或利尿剂的患者，密切监测血清钾的变化，防止血钾过低引起洋地黄中毒效果评价O6：7-22复查离子NaCl低于正常值，但比刚入院时升高护理问题相关因素目标患者生命体征平稳，不发生猝死

P7潜在并发症猝死护理措施I1.严重心律失常卧床休息，加强生活护理。I2.住监护病房，心电监护严密监测心率、心律变化。发现频发心应立即报告医师，协助采取积极的处理措施。I3.做好抢救准备，建立静脉通道，备好纠正心律失常的药物及其他抢救药品、除颤器、临时起搏器等。I4.监测电解质及酸碱平衡状况，密切观察病人的意识状态、脉率及心率、呼吸、血压等。一旦发生猝死的表现如意识突然丧失、抽搐、大动脉搏动消失、呼吸停止，立即进行抢救，如心脏按压、人工呼吸、电复律或配合临时起搏等。I5.向病人及其家属讲解心律失常的预防知识，常见的诱因病因。效果评价O7：患者生命体征平稳，未发生猝死护理问题相关因素目标病人无受伤发生P8有受伤的危险与体位性低血压有关护理措施I1.及时悬挂危险标识，并严格交接班I2.保持地面清洁、干燥、无障碍物、无水渍。I3.使用保护性床栏，防止坠床I4.根据防跌倒评估表确定危险分级，挂牌，指导患者及家属防范措施I5.指导患者在起床时动作缓慢，轻微活动四肢，促进静脉回流，也可做交叉双腿的动作增高血压效果评价O8：病人未受伤护理问题相关因素目标病人压疮得到控制。P9皮肤完整性受损

与长期卧床水肿有关护理措施I1.卧床休息，严密观察双下肢水肿的范围、程度等I2.予卧气垫床，垫黍褥子，骨隆突出予软枕保护，发现皮肤问题及时处理，给予水胶体敷料贴减压保护I3.经常按摩骨窿突处，协助患者更换体位，翻身时避免拖、拉、拽I4.保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。I5.保持皮肤清洁、干燥，每日用新洁尔灭棉球擦洗阴囊和肛周皮肤。I6.定期观察水肿部位皮肤的变化，发现异常情况应积极采取相应措施I7.鼓励患者进食高热量高维生素饮食效果评价O9：患者皮肤完整，未出现压疮护理问题相关因素目标患者排便正常P10便秘

与长时间卧床活动及进食减少有关护理措施I1.给予心理护理、以稳定病人情绪，消除其紧张心理。I2.提供隐蔽的排便环境，避开查房、治疗及进餐时间，以免给病人带来窘迫感，利于排便。I3.病情允许的情况下,协助病人排便时取坐位.能下床的病人可在床边或到厕所排便，如需在床上排便,可将床头抬高.I4.遵医嘱给缓泻剂：如番泻叶、果导片等。I5.按升结肠、横结肠、降结肠的顺序作环行腹部按摩，以刺激肠蠕动，使降结肠的内容物向下移动I6.使用开塞露、甘油栓等简易通便剂，以软化粪便，促进排便。I7.如以上方法无效，可遵医嘱灌肠。效果评价O10：患者排便正常护理问题相关因素目标患者生活需要得到满足，舒适感增加P11生活自理能力低下

与心排血量下降有关护理措施I1.做好晨晚间护理，协助患者生活护理，满足患者生活需要。I2.予口腔会阴护理，做好皮肤护理，每日床上擦浴，及时更换衣物，保持床单位清洁干燥，促进舒适I3.定时翻身拍背，肢体功能锻炼，预防压疮I4.将呼叫器置于患者床头。效果评价O11：患者自理能力增加，生活需要得到满足

7-7日常生活活动能力评分15分

7-27日常生活活动能力评分45分护理问题相关因素目标患者焦虑减轻P12焦虑

与慢性病程病情反复发作担心疾病的预后有关护理措施I1.加强与病人的沟通，做好心理护理及病情的介绍，说明各项诊疗护理操作的必要性及安全性，消除病人的紧张情绪。I2.与病人/家属建立融洽关系，避免精神应激，护理操作细致、耐心。I3.耐心解答病人提出的问题，给予健康指导。I4.尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛。I5.提供有关治疗信息，介绍治疗成功的病例，注意正面效果，使病人树立信心效果评价O12：焦虑减轻，夜间能安稳入睡。

7-7焦虑自评量表（SAS）评分547-26焦虑自评量表（SAS）评分46护理问题相关因素目标不发生低血糖反应P13潜在并发症低血糖反应

护理措施I1.遵医嘱监测血糖变化，皮下注射胰岛素时严格执行无菌操作，指导患者注射胰岛素前准备好食物，以免发生低血糖反应。I2.指导患者糖尿病低盐低脂饮食，避免糖块、果汁、和水果罐头等含糖高的食，多食纤维丰富食物如新鲜的蔬菜，如萝卜白菜生菜等，总热量一般每天在250-350g之间，包括全日早中晚三餐和加餐的总量。一般以米面为主，但是选择粗粮如燕麦、麦片、玉米面。三餐分配按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5I3.当病人控制饮食出现饥饿感时，可增加蔬菜、豆制品等副食摄入。I4.加强个人清洁卫生，保持皮肤清洁，观察皮肤有无红、肿、发热、疼痛等感染迹象I5.足部护理：每天用温水清洗足部，水温不宜太冷或太热，洗净后用毛巾擦干，仔细检查有无皮肤破损、水泡等。选择合适的鞋袜，不宜过紧。效果评价O13：病人血糖水平控制尚可，未发生低血糖反应护理问题相关因素目标能叙述洋地黄中毒的表现，一旦发生中毒，及时发现并处理

P14潜在并发症洋地黄中毒

护理措施I1.给药时间、剂量准确。I2.应用洋地黄药物前后监测心率、心律，当HR<60次/分，禁止给药。I3.观察病人饮食情况，有无恶心、色视异常。I4.监测血钾、血药浓度。I5.避免与钙同时应用（可引起洋地黄中毒的因素）I6.如发现各种快速或缓慢的心律失常，应立即停用洋地黄。I7.嘱患者若漏服了洋地黄，不要补服效果评价O14：患者未发生洋地黄中毒护理问题相关因素目标病人不发生肾功能不全。

P15潜在并发症肾功能不全

与心衰有关护理措施I1.指导患者进食优质蛋白质，如：鸡蛋、牛奶、瘦肉等；I2