上消化道大量出血病人的护理第十节讲解

上消化道大量出血病人的护理第十节第三章消化系统疾病病人的护理

教学目标掌握

上消化道大量出血病人的概念、临床表现、护理措施、健康宣教、主要护理诊断及合作性问题。熟悉

上消化道大出血的病因、治疗原则及措施、辅助检查。了解

上消化道大量出血的护理目标及评价。

学习重点与难点学习重点上消化道出血病人的身体状况；主要护理诊断及合作性问题；病情观察及治疗配合。学习难点上消化道大出血的病情观察及治疗配合。

注意学习过程中注重联系解剖、病理生理等相关知识，运用分析、判断、归纳及比较等方法，加深对身体状况、护理措施的掌握主要内容概述护理评估护理诊断及合作性问题护理目标护理措施护理评价患者，王某，男，38岁，患胃溃疡8年。3天前饮酒后出现上腹痛，伴反酸、嗳气及恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。6小时前呕血4次，暗红色，量约800ml,黑便2次，约500g。自觉头晕、心慌、乏力、冷汗，来院就诊。护理体检：体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压80/50mmHg。患者神志尚清，烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷，脉搏细速。双肺无异常，心率110次/分，律齐。腹软，上腹轻压痛。问题：1.请分析上述患者可能发生了什么情况?病因是什么?2.哪些临床表现支持上述诊断？3.估计出血量有多少?病例导入概述概念及临床特点常见病因

一、上消化道出血的概念上消化道出血是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及空肠吻合术后的空肠病变出血，是临床常见的急症。上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%。呕血和(或)黑粪，常伴有血容量减少急性周围循环衰竭——失血性休克

二、上消化道出血的病因1.上胃肠道疾病(1)食管疾病和损伤(2)胃、十二指肠疾病(3)空肠疾病

食管溃疡食管炎食管癌食管异物损伤胃角溃疡胃体溃疡射血十二指肠球部溃疡出血胃癌急性胃粘膜病变胃毛细血管扩张症

二、上消化道出血的病因(1)

肝硬化(2)

门静脉阻塞2.门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血食管静脉曲张胃底静脉曲张门脉高压性胃病

二、上消化道出血的病因3.上消化道临近器官或组织的疾病(1)胆道出血(2)胰腺疾病(3)主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入食管、胃或十二指肠(4)纵膈肿瘤或脓肿破入食管。胆道出血4.全身性疾病 ①血管性疾病②血液病③尿毒症④风湿性疾病⑤急性传染性疾病⑥应激性溃疡

二、上消化道出血的病因

二、上消化道出血的病因上消化道出血的常见病因消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌护理评估健康史身体状况心理-社会状况辅助检查健康史重点询问有无：消化性溃疡、胃癌、肝硬化等病史损害胃黏膜的因素急性应激既往出血史及治疗情况1.呕血与黑粪：一般为：恶心→呕血→黑粪幽门以上：常有呕血和黑粪出血量少而速度慢亦可仅见黑粪幽门以下：可仅表现为黑粪出血量大、速度快出现呕血。身体状况特征性表现2.失血性周围循环衰竭表现严重时呈休克状态：

头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等表现为面色苍白、血压下降、脉压变小、呼吸急促、四肢湿冷、口唇发绀、心率加快、烦躁不安或神志不清。休克未改善时尿量减少。身体状况3、发热：<38.5℃持续3~5天4、肠源性氮质血症3~4天后降至正常。如BUN↑>3~4天：继续出血或再出血休克时间过长或原有肾脏病变→肾衰竭5、血象变化（1）Hb↓、RBC↓（2）网织红细胞数↑（3）WBC数↑身体状况身体状况症状1、呕血与黑便2、失血性周围循环衰竭3、发热4、氮质血症5、贫血体征生命体征如体温不升或发热、呼吸困难、脉搏细弱、血压迅速下降、脉压变小、心率加快、心律不齐、心音低钝；精神和意识状态如精神疲倦、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡、意识不清甚至昏迷；周围循环状况如贫血面容、皮肤发绀、肢体湿冷、颈静脉充盈等。失血量估计大便潜血阳性（＋）：出血量＞5ml

黑便：出血量＞50ml

呕血：出血量＞250ml失血量估计出血量症状血压脉率血色素＜500ml无症状（或轻头晕、口渴）无变化稍快＜100次/分不降低500-1500ml心悸、尿少、晕厥＜100mmhg＞100次/分70-100g/l＞1500ml休克＜80mmhg＞120次/分＜70g/l心理-社会状况恐惧、紧张、焦虑、烦躁。反复出血的病人产生悲观情绪。辅助检查实验室检查：

（1）血象：测定红细胞、白细胞、血小板计数，血红蛋白浓度、网织红细胞计数、血细胞压积等。（2）其他：肝、肾功能，粪便隐血试验等，估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。胃镜检查：

多在出血后24～48h内做急诊胃镜检查，明确诊断及对出血灶进行止血治疗首选检查方法X线钡餐造影检查：

在出血停止数天和病情基本稳定后进行检查。对明确病因亦有价值。诊断根据（1）呕血、黑粪（2）失血性周围循环衰竭表现（3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性（4）Hb↓、RBC↓诊断要点确诊为肝硬化的病人，其上消化道出血原因不一定是食管胃底静脉曲张破裂，部分是消化性溃疡、急性胃粘膜损害或其他部位病变。治疗要点治疗原则：补充血容量止血去除病因防治并发症补充血容量：治疗措施之首

立即建立静脉通道，查验血型和配血。用生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品尽快补充血容量。

尽早输入全血,以改善、恢复和维持血容量及有效循环。

肝硬化输新鲜血。止血非食管胃底静脉曲张破裂出血：（1）抑制胃酸分泌药物：常用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，如西咪替丁、雷尼替西、奥美拉唑等。（2）内镜直视下止血。（3）手术治疗（4）介入治疗胃内pH值>6,是促进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。止血食管胃底静脉曲张破裂出血：（1）药物止血：常用垂体后叶素、生长抑素如奥曲肽（2）三（四）腔二囊管压迫止血。（3）内镜直视下止血（4）手术治疗严格控制滴速严密观察不良反应内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎优点:止血确实、可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定护理诊断及合作性问题体液不足与上消化道出血有关。活动无耐力与失血后贫血、急性期禁食等因素有关。有窒息的危险与血液或分泌物反流入气管有关。恐惧与呕血、黑粪等因素有关。潜在并发症失血性休克。护理目标病人组织灌注量改善，生命体征平稳。乏力改善，活动耐力增加。食管胃底黏膜未因气囊受压而损伤，呼吸道通畅，无窒息、误吸发生。恐惧减轻或改善。护理措施一般护理病情观察用药护理对症护理心理护理健康指导一般护理休息与体位：

活动性大出血：绝对卧床休息，去枕平卧、下肢略抬高30度，以保证脑部供血。

休克：仰卧中凹位。

保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧，避免误吸，造成窒息。

必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，及时给予吸氧。一般护理饮食护理少量出血温凉流质食物软食。大量出血者暂时禁食，出血停止后24～48h，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应少量多餐。食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后限制蛋白质和钠的摄入。定时定量、戒烟劝酒避免生、冷、硬、粗糙、刺激食物一般护理安全防范当有活动性出血时，病人应由护士或家属陪同入厕或暂时改为床上排泄。病情观察病情观察要点：1、呕血黑便的量、性质、次数及肠鸣音是否亢进；2、神志；3、生命体征；4、每小时尿量；5、肢体温度和湿度、皮肤与甲床色泽；6、周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。

出血量的估计分级失血量临床表现血压脉搏血红蛋白轻度占全身总血量10%～15%，成人失血量＜500ml一般不引起全身症状或仅有头晕、乏力基本正常正常无变化中度占全身总血量20%左右，成人失血量500～1000ml

眩晕、口渴、心悸、烦躁、尿少、肝色苍白收缩压下降100次/分左右70～100g/L重度占全身总血量30%以上，成人失血量＞1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或无尿收缩压在90mmHg以下120次/分，细弱或摸不清＜70g/L继续或再次出血的征象：反复呕血。黑粪次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜红色血便，伴肠鸣音亢进。在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。继续或再次出血的征象：血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂时性缩小，如不见脾恢复肿大亦提示有继续出血。用药护理

建立静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量。配合医生实施止血治疗。作好配血、备血及输血准备。肝病导致出血者宜输新鲜血。观察治疗效果及药物不良反应。用药护理优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)————————对症护理三腔双气囊管压迫止血的护理三腔气囊管压迫止血期的护理1）经常抽吸胃内容物如新鲜血说明压迫止血失败，应适当调整2）病人感胸骨下不适出现恶心或频繁早搏，应考虑是否有胃气囊进入食道下端，挤压心脏，应适当调整3）如提拉不慎，将胃气囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此时应立即将气囊口放开或剪除三腔管放出气体4）注意口鼻清洁，嘱病人不要将唾液、痰液咽下，以免误入气管引起吸入性肺炎，每日2次向鼻腔滴少许石蜡油，以免三腔管粘附于鼻粘膜5）一般三腔管放置24小时后，食道气囊应放气15~30分钟同时放松牵引，以暂解除胃底贲门压力，然后再充气牵引，以免局部粘膜受压过久糜烂坏死6）出血停止后按医嘱定时从胃管内注入流质饮食，但必须确认为胃管后再注入，以免误入气囊，发生意外心理护理观察病人的心理变化。解答病人或家属的提问。帮助病人消除紧张、恐惧心理，保持稳定情绪，更好地配合治疗及护理。健康指导疾病知识指导：

帮助病人和家属掌握上消化道出血的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，减少再次出血的危险；教会病人和家属早期识别出血征象及应急措施，一旦出现异常应及时就诊。健康指导：生活指导：指导病人保持良好的心境，避免长期精神紧张，合理安排休息与活动；注意饮食卫生，摄入营养丰富、易消化的食物。避免过饥或暴饮暴食；避免粗糙食物、剌激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料等。护理评价病人出血是否停止，生命体征平稳。活动耐力是否增加。食管胃底黏膜是否因气囊受压而损伤，有无窒息、误吸发生。恐惧是否减轻或改善。练习：1、上消化道大量出血后多数病人会出现发热，其原因可能是

A、肠道内积血B、机体抵抗力减弱C、感染D、血尿素氮升高E、循环血量减少，导致体温调节中枢功能障碍正确答案：E练习：男性40岁，突然呕血300ml，暗红色并解黑便二次，查体蜘蛛痣、肝肋下1.5cm质硬，脾肋下3cm，质韧，少量腹水，首选治疗方法是

A、静脉注射VitKB、输白蛋白C、法莫替丁静注D、服用氢氧化铝凝胶E、静脉滴注垂体后叶素正确答案：E练习：严重呕血病人饮食护理正确的是

A、暂禁食B、温热的流食C、温凉的流食D、软食E、普食正确答案：A练习对肝硬化呕血患者的正确护理措施是

A、适当休息B、苯巴比妥镇静C、温凉流质饮食D、给予半卧位E、除恐惧心理正确答案：E练习患者男性，因3小时前呕鲜红色血800ml而急诊入院，既往有肝硬化史，查体血压135/60mmHg，心率122次/分，下列对患者护理措施不正确的是

A、去枕平卧，头偏向一侧B、密切观察生命体征及神志变化C、给予流质饮食D、立即建立静脉通道E、备好三腔气囊管备用正确答案：C练习患者因消化道出血住院三天，今晨起感头昏，心慌、血压80/60mmHg，脉搏118次/分，血尿素氮12.4mmol/L，最可能的原因是

A、肾功能不全B、电解质紊乱C、酸中毒D、继续出血E、低血糖正确答案：D练习下列各项中，提示上消化道出血已减少的是

A、黑粪变成暗红色B、血红蛋白量下降C、血压波动D、尿素氮持续升高E、大便隐血试验转阴性正确答案：E练习下面有关食管胃底静脉曲张破裂出血病人的饮食护理不妥的是

A、出血期间应禁食B、止血后即可渐进高热量、高蛋白饮食C、避免粗糙，坚硬食物D、