第八节肝性脑病病人的护理消化系统疾病病人的护理讲解

第八节肝性脑病病人的护理消化系统疾病病人的护理情境导入：病人李先生，39岁，农民。12年前曾患“肝炎”，服用中草药后“治愈”，以后常有鼻出血。半年多前在某医院门诊诊为“乙型肝炎、肝硬化”。否认有疫水接触史。3天前因饱食鱼、肉等食物后感上腹不适，恶心，无呕吐，无腹泻。昨下午起出现沉默寡言，走路不稳，吃饭时用手抓饭、菜，吃花生壳，性情急躁粗暴，应答不准确，反应迟钝。值班医生考虑该病人患①肝炎后肝硬化（肝功能失代偿期）；②肝性脑病。有依据吗？护士应继续从哪些方面对其进行护理评估？教学目标1.掌握肝性脑病的概念、诱因、临床分期及特点、护理措施2.熟悉肝性脑病的病因、治疗原则、辅助检查3.了解肝性脑病的发病机制、护理目标及评价4.能对肝性脑病患者实施整体护理、健康宣教概述护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价245631肝性脑病病人的护理目录概述概念与临床特点病因诱因发病机制一、概念与临床特点

肝性脑病是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现为行为举止异常和不同程度意识障碍、行为失常和昏迷,又称肝昏迷（hepaticcoma）。

二、

病因肝硬化门体分流手术其他：最常见小部分：重症病毒性肝炎中毒性肝炎药物性肝炎更少见：原发性肝癌妊娠急性脂肪肝严重胆道感染暴发性肝功衰竭三、诱因1、上消化道出血2、高蛋白质饮食3、药物：大量排钾利尿、催眠镇静药、麻醉药、含氮药物、抗结核药等4、感染

5、其他：放腹水、低血糖、便秘、尿毒症、外科手术1.氨中毒学说：氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病的重要发病机制。2.假神经递质3.γ-氨基丁酸／苯二氮卓复合体学说4.色氨酸5.锰的毒性

发病机制正常血氨的来源和清除

鸟氨酸循环尿素

氨基酸分解NH3①尿素

来源：（1）肠道产NH3（2）肾脏产NH3（3）肌肉产NH3血NH3③腺苷酸25%肾小管上皮细胞②75%尿素四、发病机制各种严重肝病（肝硬化、重症肝炎）毒性代谢产物氨中毒、氨基酸代谢失衡干扰脑的能量代谢，大脑功能紊乱表现：意识障碍，性格改变，行为失常，定向力及计算力下降，幻觉，狂躁，昏睡，昏迷肝功衰竭门体侧支循环体循环入脑肝病时血氨升高的原因：氨的生成过多和代谢清除减少。肝性脑病时血氨增高原因低钾性碱中毒→肠道、肾对氨的重吸收含氮物质摄入过多，上消化道出血→肠腔内氨生成低血容量与缺氧→肾前性氮质血症便秘→毒物吸收过多感染→组织分解增多低血糖→脑乏氧，氨毒性增加镇静安眠药→抑制大脑皮层功能血氨血氨增高的后果影响脑的能量代谢：干扰三羧酸循环消耗ATP，影响乙酰辅酶A生成→脑的能量供应不足脑干网状内皮系统供能不足→睡眠觉醒障碍改变中枢神经递质浓度：NH3直接损伤中枢神经系统谷氨酰胺增多→脑水肿谷氨酸减少→抑制大脑兴奋性护理评估肝性脑病病人的护理健康史身体状况心理社会状况辅助检查治疗要点一、健康史肝性脑病病人的护理疾病手术药物饮食感染其他临床表现分期主要症状神经系统表现脑电图0期（潜伏期）无心理或智力测试轻微异常正常一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常扑翼样震颤可引出正常二期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行为失常

扑翼样震颤。腱反射亢进，肌张力增高，踝阵挛，锥体束征阳性异常三期（昏睡期）昏睡和神经错乱

扑翼样震颤仍可引出，肌张力增高，锥体束征阳性明显异常四期（昏迷期）浅昏迷、深昏迷，不能唤醒浅昏迷时腱反射和肌张力增高，深昏迷时各种反射消失，扑翼样震颤不能引出。明显异常

扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。若紧握病人手一分钟，能感到病人抖动

一期（前驱期）：轻度性格改变和行为异常，应答尚准确，但吐词不清楚且较缓慢。可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。病人可出现不随意运动及运动失调。三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主病人大部分时间呈昏睡状态，可以唤醒，醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉。各种神经体征持续或加重。扑翼样震颤仍可引出，脑电图有异常波形。四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷对疼痛等强刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤无法引出；深昏迷时，各种腱反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛阳性。脑电图明显异常。临床表现由轻到重：性格行为轻微改变精神错乱行为异常昏睡昏迷三、心理社会问题肝性脑病病人的护理对家属进行评估不能及时发现应对不足四、辅助检查肝性脑病病人的护理1.血氨：慢性多有血氨增高

急性肝衰竭多正常。2.脑电图检查：判断预后3.诱发电位：轻微肝性脑病。4.心理智能测验：用于诊断早期或轻微肝性脑病。5、影像学检查：急性者有脑水肿

慢性者不同程度脑萎缩（一）消除病因，避免诱发和加重肝性脑病。（二）减少肠内毒物的生成和吸收：1.饮食：减少或暂时停止蛋白质饮食。2.灌肠或导泻：清除肠内积食、积血或其他含氮物。3.抑制肠道细菌生长：口服新霉素或甲硝唑。4.益生菌5.乳果糖、乳梨醇

五、处理要点肝性脑病病人的护理生理盐水或弱酸性溶液灌肠

50%硫酸镁30-60ml导泻乳果糖灌肠：首选（三）促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱：1.降氨药物2.纠正氨基酸代谢紊乱药物3.GABA／BZ复合体拮抗药4.减少门体分流5.人工肝

五、处理要点肝性脑病病人的护理最常用：L-鸟氨酸-L-门冬氨酸禁用复方氨基酸（四）对症治疗：1.纠正水、电解质和酸碱失衡：

入液总量不超过2500ml／d为宜

肝硬化腹水：尿量加1000ml为标准控制入液量。2.保护脑细胞功能：冰帽3.保持呼吸道通畅：深昏迷者做气管切开4.防治脑水肿：静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。

五、处理要点肝性脑病病人的护理护理诊断/合作性问题肝性脑病病人的护理急性意识障碍：与血氨增高与肝功能减退、大脑处于抑制状态有关营养失调：低于机体需要量与代谢紊乱、进食少等有关有皮肤完整性受损的危险：与不能自主调整体位、黄疸致皮肤瘙痒有照顾者角色困难：与照顾者缺乏有关照顾经验、应对能力不足及经济负担过重等有关知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。潜在并发症：有出现脑水肿、感染、出血的可能

护理目标肝性脑病病人的护理病人的意识逐渐恢复正常，有准确的定向力，无受伤、误吸发生。按要求进食，体重保持稳定。

皮肤完整无破损。病人能获得良好家庭照顾。能复述预防、护理疾病的相关知识病人不发生急性并发症或能及时防治护理措施肝性脑病病人的护理一般治疗病情观察用药护理对症护理心理护理健康教育一般护理肝性脑病病人的护理加强临床护理，提供情感支持：卧床休息，专人护理。昏迷病人：仰卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅；清醒病人：加强巡视对烦躁病人要加床栏，必要时使用约束带，防止发生坠床及撞伤。安慰病人，尊重病人的人格，切忌嘲笑病人的异常行为。训练病人的定向力，利用电视、收音机、报纸、探视者等提供环境刺激。一般护理肝性脑病病人的护理饮食成份护理要点蛋白质暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质饮食，每天20g，然后每3～5天增加10g，逐渐增加至每天40～60g，以植物蛋白为主高热量糖类为主每日5000～6700kJ，主食以碳水化合物为主。昏迷者鼻饲或静脉滴注25%葡萄糖液维生素提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维生素B6

脂肪减少摄入水、钠腹水者限制摄入：钠<250mg/d

入液量：尿量+1000ml蜂蜜、葡萄糖、果汁、米饭、稀饭、面包等拓展：去除和避免诱发因素肝性脑病病人的护理去除和避免诱发因素：1.大量输液

低血钾、稀释性低血钠、脑水肿2.快速利尿和大量放腹水

3.预防感染：早发现、及时准确治疗4.防止和控制上消化道出血5.防止便秘避免使用镇静、安眠药、麻醉药6.不能进食者防止低血糖的发生7.灌肠、导泻，减少毒物的吸收有效循环血量减少大量蛋白质及电解质丢失禁用碱性溶液灌肠地西泮、氯苯那敏等，常量的1/3~1/2,肝性脑病的早期征象。生命体征、尿量、瞳孔、意识等变化。肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖。原发肝病的症状、体征。病情观察肝性脑病病人的护理用药护理肝性脑病病人的护理L-鸟氨酸-L-门冬氨酸：检查肾功能，静脉注射时控制速度。谷氨酸钾或谷氨酸钠：注射前先注射维生素C；根据血钾、血钠浓度进行调整。禁用：碱中毒谷氨酸钾：肾功能不全、尿少谷氨酸钠：水肿、腹水脑水肿用药护理肝性脑病病人的护理精氨酸：不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快。新霉素：长期服用可出现听力或肾功能损害。乳果糖：服用时从小剂量开始，保持每日排便2～3次，粪便pH值5～6为宜。葡萄糖：警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。产气过多大量注射对症护理肝性脑病病人的护理一、昏迷病人的护理：1）病人取仰卧位，头偏向一侧2）保持呼吸道通畅，保证给氧的供给3）做好口腔、眼部的护理，用生理盐水纱布覆盖眼部4）保持床单位干燥、平整，定时协助病人翻身，按摩受压部位，防止压疮。5）留置导尿管，记录尿量、颜色、气味6)给病人做肢体的被动运动，防止血栓和肌肉萎缩7）高热病人及时降温8）鼻饲或静脉补充营养二、预防和控制感染见去除和避免诱发因素心理护理肝性脑病病人的护理家庭成员负担重。照顾角色紧张。了解照顾者经济、时间、体力等方面存在的困难。与照顾者共同制定照顾计划。对清醒的病人提供情感支持。健康指导肝性脑病病人的护理疾病知识指导：

避免肝性脑病的诱发因素。教会家属识别肝性脑病的先兆症状、并发症。避免各种感染，戒烟酒饮食指导：

根据病情调整饮食。用药指导：指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，告知药物的主要不良反应及应对方法照顾患者指导

认知----识别----支持自我保健及时就诊，尽早治疗护理评价肝性脑病病人的护理本次发病的诱因是否已去除，病人神志是否逐渐清醒、生命体征是否稳定疲乏有无减轻，体重是否稳定皮肤瘙痒是否好转，皮肤粘膜有无破损照顾者能否明确自身价值、主动执行照顾计划，病人是否得到较满意的照顾有无受伤、误吸、感染等并发症

课堂小结（1）肝性脑病的病因及诱发因素。

(2)肝性脑病的临床分期及各期的临床表现。（3）掌握肝性脑病的治疗要点。（4）掌握肝性脑病常见的护理诊断及护理措施。肝性脑病病人的护理课堂小结肝性脑病病人的护理目标测验肝性脑病病人的护理三、单项选择题A1型题1.肝性脑病最早的表现是A.昏睡B.锥体束征阳性C.定向力障碍D.反射亢进E.性格和行为改变2.肝性脑病病人暂停蛋白质饮食是为了A.减少氨的形成B.减少氨的吸收C.促使氨的转化D.降低血尿素氮E.降低肠道内pH值3.对肝性脑病病人，错误的护理措施是A.低热量饮食B.暂停蛋白质摄入C.清除肠内积血D.醋加生理盐水灌肠E.口服50%硫酸镁溶液导泻4.肝性脑病病人用酸性溶液灌肠的目的是A.纠正酸中毒B.使pH值升高C.抑制肠道细菌生长D.有利于血中NH3逸出肠粘膜E.有利于H＋反渗入肠粘膜。EBAD目标测验肝性脑病病人的护理三、单项选择题A1型题5.某肝硬化病人合并上消化道大出血，现出现嗜睡，扑翼样震颤，应判断为A.继发性肝癌B.电解质紊乱C.肝肾综合征D.肝性脑病E.感染A2型题6.孟女士，45岁，患肝硬化6年，近2天突然呕血约1000ml左右，出现狂躁不安，扑翼样震颤，脑电图异常，医生可能选用以下哪种镇静药物A.氯丙嗪B.地西泮C.吗啡D.硫喷妥钠E.水合氯醛7.许先生，肝硬化，3日未排便，出现嗜睡和幻觉，在给予灌肠时，不宜采用哪种灌肠溶液A.生理盐水B.生理盐水加醋C.肥皂水D.清水E.温水DBC目标测验肝性脑病病人的护理三、单项选择题A3型题8～10题共用题干赵先生，50岁。因肝硬化食管静脉曲张、腹水入院治疗，今放腹水后出现精神错乱、幻觉，伴有扑翼样震颤、脑电图异常等肝昏迷表现。8.此时病人可能处于肝昏迷的哪一期A.前驱期B.昏迷前期C.昏睡期D.浅昏迷期E.深昏迷期9.护士遵医嘱用硫酸镁导泻，必须密切观察病情，但以下哪项不属于重点观察的内容A.体温B.脉搏C.血压D.尿量E.排便量10.目前给病人安排哪种饮食为宜A.给与低蛋白饮食B.保证总热量合糖类摄入C.补充大量维生素AD.给与富含粗纤维食物E.限制含钾食物的摄入CAB目标测验肝性脑病病人的护理四、思考题1.肝性脑病的基本病因有哪些？常见的诱因有哪些？2.为何肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠？3.列出肝性脑病病人常见的护理诊断。4.怎样对肝性脑病病人进行保健指导。拓展：肝性脑病的宜用食物肝性脑病病人的护理1、对能进食者供给碳水化合物的食物可选葡萄糖、米汤、藕粉、果汁、果酱、果冻等，以及细粮和纤维少的水果。豆制品含丰富的亮氨酸、异亮氨酸等支链氨基酸，为肝性脑病病人蛋白质的良好来源。牛乳蛋白质产氨较