流病重点课件

流行病学---09五年小儿科~

的定义：

“流行病学是研究疾病和健康状态在人群中的分布及其影响因素，以及制定和评价预防措施、控制和消灭疾病及促进健康的策略与措施的科学”。该定义揭示了以下几方面的内容：

①学科特点：群体特征②研究对象：健康-----所有疾病

③研究内容及基本任务：描述流行的分布特征→影响流行的因素→如何控制流行

（揭示现象）

（找出原因）

（提供措施）流病重点四、流行病学研究的重要观点1、群体观点

最本质的特征；2、社会医学和生态学的观点3、对比的特征即设立对照4、多病因论的观点5、概率论的观点率、假设检验等疾病分布（distributionofdisease）就是指疾病的群体现象，它包括疾病的人群分布、空间分布和时间分布（即“三间分布”）。流病重点流行病学中常用的频率指标：1、

发病率（incidencerate）（1）公式

IR=

某期某人群中某病的新病例数×K

同期暴露人口数分子观察期内新发生的病人；同一个体多次患病，应多次计数；发病时间较难确定的以初次诊断作为发病时间。分母应为易感人口，实际大样本调查多用平均人口。

K比例系数，可为1000‰万分率10万分率

时间单位

年、季、月，常以年为单位（2）含义表示一定期间内、一定人群中某病新病例出现的频率。

强调疾病发生的危险性

流病重点2、

罹患率（罹病率，attackrate）（1）公式

AR=

观察期内的新病例数×K

同期的暴露人口（2）含义基本同IR，是测量新病例发生频率的指标但主要用于较小范围，短时间内某病的流行，时间以日、周、旬、月为单位。如学校食堂食物中毒的爆发、疫苗效果考核等。流病重点3、

患病率（prevalencerate），又称现患率（1）公式

时点患病率=某时点某病的新旧病例数×K（一个月内）当日人口数期间患病率=某期间某病的新旧病例数×K

同期平均人口数分子现患病例数（2）含义指某特定时间内总人口中，某病新旧病例所占的比例。

强调的是某人群中某时间断面上患病者的比例。流病重点

患病率与发病率区别与联系①本质含义不同发病危险与现患频率②计算方法不同分子差异③观察方式不同纵向与断面④应用范围不同急性与慢性患病率与发病率、病程的关系患病率=发病率×病程，即P=I×DP—患病率I—发病率D—病程流病重点4.续发率

(secondaryattackrate，SAR)

在一个家庭内、病房、集体宿舍、托儿所、幼儿园班组中第一个病例发生后，在该病最短与最长潜伏期之间受其传染而发生的病例称续发病例(有时称二代病例)。

流病重点易感接触者中发病的人数（续发病例）占家庭或某集体成员中所有易感接触者总数的百分率称续发率。应将原发病例从分子及分母中去除流病重点

5、死亡率（mortalityrate，deathrate）（1）公式死亡率=

某人群某年总死亡人数×K

该人群同年平均人口总数（2）含义

指在一定期间内总死亡人数与该人群同期平均人口数之比。（3）应用用于衡量某一时期、某一地区人群死亡危险性大小。

◆该死亡率又称粗死亡率。死亡专率（specificdeathrate）

按某一特定疾病、性别、年龄而计算的死亡率，称为疾病别、性别，年龄别死亡专率。流病重点

6、病死率（fatalityrate）（1）公式

病死率=一定时内某病死亡人数×100%同期确诊的某病病例数（2）含义表示一定时期内（通常为1年），患某病的全部病人中因该病而死亡者的比例。（3）应用它既表明疾病的严重程度，也可反映出当地的医疗水平（可比性）。流病重点三、疾病的流行强度

疾病流行的强度是指某病在某人群中一定时期内病例数量规模的变化特征。常用散发、爆发及流行等表示。

1、

散发（Sporadic）

含义

指某病在一定地区的发病率呈历年一般水平，病例与病例之间没有明显的相互传播关系，呈散在或零星出现。

判断

与当地前三年该病的发病率水平相比较，未明显超过既往一般水平即可称散发。散发是在同一地区,同一病种历年发病率之间比较的结果。地区：乙脑和流脑病种：痢疾和霍乱应用于较大范围的人群，如小范围内的少量病例称为散发病例或单个病例。流病重点散发原因①该病在当地常年流行或因预防接种，人群已具有一定的免疫水平；②某些以隐性感染为主的疾病，如脊髓灰质炎；③某些传播机制不易实现的传染病；④某些长潜伏期的传染病。2、流行（epidemic）

含义某地区某病发病率显著超过历年的散发发病水平。

判断与散发相比而言的。隐性流行某些以隐性感染为主的传染病，当它流行时虽显性病例不多，而实际感染率却很高，称之为隐性流行。

流病重点3、大流行（pandemic)

某病的发病率明显超过流行时的水平时称大流行。其特点是发病蔓延迅速、涉及地域广、受影响人口比例大，短期内可超过省界、国界，甚至洲界，称之为世界性大流行。4、爆发（outbreak）

含义指在局部地区（集体单位或小居民区），短时间内突然发生许多相同病例的现象。特点小范围、短时间、大量病例。短时间——多数病例发生在最短至最长潜伏期之内；原因——往往具有一个共同的传播源或传播途径。流病重点（三）时间分布

随着时间的变化，疾病的发生和死亡频率也在不断地变化。疾病的时间分布可分为下列四种类型：

1、短期波动（rapidfluctuation）

其含义接近于爆发，区别在于爆发常用于少量人群，而短期波动多用于较大数量的人群。2、季节性(seasonalvariation)

指疾病在每年的一定季节呈现发病率升高的现象。

疾病呈现季节性升高的原因较复杂，主要与气象条件，媒介昆虫、野生动物等的生长繁殖周期有关，另外，人们的生活`风俗习惯及生产活动情况等因素也会产生一定的影响。流病重点

3、周期性（cyclicchange）

指疾病的发生频率经过一个较为规律的时间间隔，呈现周期性变动的状况。4、长期变异（secularchange）

指经过一个相当长的时期（几年、几十年或更长）疾病的临床表现、发病率、死亡率等发生了较大变化的现象。如近40-50年来，猩红热的发病率和病死率均有明显下降，临床上重症病人的比例减少，轻型和不典型病例增多，这可能与菌株、毒力及人体免疫力等因素的变化有关。流病重点

第8章

流行病学的病因观

Lilienfeld陈述：那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降

病因的概念（2）

LilienfeldAM.（1920-1984）约翰.霍普金斯大学流行病学教授流行病学中的病因一般称为危险因素。★对实际防制工作有重大意义

流病重点

二、病因模型

病因模型是反映病因与疾病之间相互关系的。

（一）生态学模型生态学即研究生物与环境的相互关系，将机体与环境作为整体考虑。

1、流行病学三角

2、轮状模型

流病重点

（二）疾病因素模型

如图3-3

社会经济因素——

生物学因素——————————————

环境因素——医学生物学因素疾病心理行为因素——（致病机制）卫生保健因素——

外围的远因病因分两个层次表示致病机制的近因

★流行病学的危险因素主要指外围的远因。流病重点*（三）病因网络模型

疾病的发生往往与多种因素有关，而同一因素又可引起多种疾病，这些病因链交错联接起来就形成一张病因网，这就是病因网络模型。

(四)寻找病因的条目指南

1.宿主病因

2.环境病因流病重点

第二节病因推断的方法（一）流行病学病因研究的基本步骤

1、描述分布描述

e.p2、形成假设比较组间分布的差异，结合逻辑推理

3、检验假设分析e.p→实验e.p（干预试验）

病例对照

队列研究

（回顾性）（前瞻性）

4、病因推断

判断关联性质，并应用因果判断标准进行因果推论。

流病重点

（二）、建立病因假设的推理方法

1、求同法

在不同情况下某病的高发人群中，如果具有某一共同的因素，则该因素很可能为该病的病因。

如放射科医生、原子弹爆炸地区居民、核电站核泄漏后受害人群等白血病发病率均高，同时几组人群均受过大剂量射线辐射，则射线辐射可能是该病病因。

2、求异法

两组人群在某病的发病率上有明显差异，同时在某因素的暴露上也存在明显差异，则该因素可能是该病的病因。

如A地区的氟斑牙患病率明显高于B地区，同时A地区饮水中的氟含量也明显高于B地区，则氟含量高可能是该病的病因。流病重点

（二）、建立病因假设的推理方法

3、共变法

当某因素出现的频度或强度发生变化时，某病发生的频率与强度也发生变化，则该因素可能是该病的病因。

如随着吸烟量的增加，肺癌死亡率相应增加。

4、类推法

如果研究疾病的分布与某已知病因的疾病的分布相似时，则这两种病可能有共同的病因。

如大骨节病的地区分布特征与克山病相一致，而克山病已知与缺硒有关，则推想大骨节病的发生也与缺硒有关。

5、排除法（剩余法）

如果一种疾病有多种可疑的病因，当其中多种因素已被排除，则剩余因素是该病的病因的可能性就大大增加。流病重点

四、病因的判定标准

1、关联的时间顺序

“因”在前，“果”在后，这是判断因果关联的一个必要条件，但在先的却不一定是因，如两者之间还要有一定的潜伏期。怀疑病因X→疾病Y，则X必须发生于Y之前实验和队列研究＞病例对照和生态学研究＞横断面研究慢性病需注意X与Y的时间间隔例：∵石棉暴露肺癌∴石棉暴露1年后发生肺癌非石棉引起15-20年流病重点2、关联的强度OR（case-controlstudy)、RR（cohortstudy）;强度越大，因果关联可能性越大，偏倚所致可能性越小。

3、剂量-反应关系当某因子可以定量或分等级，且因子的量变或等级的变化带来人群发病率的相应变化，则二者之间因果关联的可能性更大。但剂量反应关系有时只在一定的剂量范围内存在。

4、分布的一致性

指暴露因子的分布应与疾病的三间分布相一致。

如血吸虫病的地理分布与中间宿主钉螺的分布一致。

流病重点5、关联的可重复性（联系的一致性）

可在不同的人群、地区和时间重复观察到;有重复性的证据更能支持因果关联的成立，而少数或个别研究的不同并不能简单否定因果假设，需进一步研究证实。如关于吸烟与肺癌的流行病学研究，世界上至少有30次病例对照研究和7次以上的队列研究表明了相同的结果。6、关联的合理性

指两者的关联在医学和生物学上是否言之有理。如1747年Lind发现海员的坏血病是与食用蔬菜水果少有关，而百年以后确实分离出了维生素C，最终确定是该物质引起。再如上海甲肝爆发与食用毛蚶有关，因为毛蚶确能浓缩病毒。流病重点7、终止效应

(实验证据)

即当可疑病因去除或减少，可引起疾病发生率的下降。这是因果关联的一个强有力的流行病学证据。如观察到减少焦油含量、改用有过滤嘴的烟以及戒烟，均可导致肺癌死亡率的显著下降。

8、关联的特异性

指暴露因素与疾病之间的一一对应关系。这是传染病病因认识中的一个观点。

如结核B只能引起结核，结核也只能由结核B引起。但结核的发生还需要其它条件如营养缺乏、身体疲劳、缺乏免疫力等。因此从多因多果的观点看，特异性是错误的。因此，该标准应放弃。总之，以上标准符合越多，则因果关联的可能性越高，其中时间顺序是必要条件，而特异性则应该放弃。流病重点1、时间顺序的证据

∵324例幽门螺杆菌感染者，10年中有11％发生十二指肠溃疡

133例非感染者0.8％发生十二指肠溃疡

∴感染在前，发病在后幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡2、关联强度的证据

90％～100％的十二指肠患者存在幽门螺杆菌感染，OR>10

感染者11％在10年中发生该病，RR>10

3、可重复性证据

许多研究者得到相同结果4、合理性证据

幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，可随着胃窦细胞进入十二指肠，引起炎症5、实验研究（高论证强度）的证据

清除幽门螺杆菌可使十二指肠溃疡愈合，其效果等同于组胺受体拮抗剂∴可以判定幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡有因果关联流病重点第4章

描述性研究

3、特点

①不需要事先设立对照组；②能对E与D之间联系作检验分析，但仅提供病因线索不能做因果联系的推断。流病重点

4抽样方法①单纯随机抽样（simplerandomsampling）

是最基本的抽样方法。先将被研究对象编号，再用随机数字表或抽签等进行抽样。只能用于对象较少的情况。②系统抽样(systematicsampling)

是按照一定顺序，机械地每隔一定数量的单位抽取一个单位，又称间隔抽样或机械抽样。例：从一个街道2000户居民中，抽取200户进行调查，则比例：2000/200=10，每10户中抽取1户为样本。

③分层抽样(stratifiedsampling)

指先将研究对象按某特征如年龄、性别等分成不同层次，然后在各层中再作随机抽样。

流病重点

④整群抽样(clustersampling)

以某些有固定组织形式的群体如如一个生产队、居委会、班级或工厂等作为抽样单位，从研究人群中抽出一些这样的群体进行调查称为整群抽样。，

⑤多级抽样（multistagesampling）

又称多阶段抽样、整群多级抽样，是进行大规模调查时常用的一种抽样方法，实质上是上述抽样方法的综合运用。流病重点（一）优点

1.能在短期内获得结果，并且容易进行；

2.样本来自人群，有较好的代表性；

3.既能对疾病和暴露现况作描述，又能在一定程度上对暴露与疾病的联糸进行分析；

4.一次研究同时调查多种疾病与多个因素。六、现况调查的优缺点二）缺点

1.不适于调查罕见病或急性病；

2.在一个断面中，疾病与因素同时存在，难以区分谁在前、谁在后，故不能直接作因果联系的推断；

3.调查人群或样本规模较大、花费亦大，且分析比较时非病例数过多，造成统计效率低。流病重点第5章队列研究二、特点1、属于观察性研究方法

E是自然客观存在的，有别于实验性研究。

2、必须事先设立对照组

与描述流行病学相区别，有均衡的对照组。3、研究方法是由因及果

前瞻性研究，时间顺序明确。4、检验效能强于病例对照研究

能确证因果联系，能确切计算反映联系强度的指标。流病重点

五、实施步骤（一）队列研究方法选择指征病例对照研究E与D之间存在关联，还应考虑：

①是否有明确的病因假设；②所研究疾病的发生率不应低于5‰；③暴露因素和结局变量是否能明确规定，相关资料有无把握获取；④能否获取足够数量的观察人群，且能被长期随访观察而取得完整可靠的资料；⑤要有足够的人力、物力。

历史性队列研究除以上几点外，还应考虑是否有足够数量的完整可靠的记录或档案材料。流病重点（二）确定研究因素

常称为暴露因素，导致疾病事件增加的危险因素导致疾病事件减少的保护因素。（三）确定研究结局

结局

指研究者预期出现的结果事件。如研究吸烟与肺癌的关系，个体发生肺癌即出现了结局。

“事件”是广义的，不仅指发病，也可以是死亡或某种生化指标出现异常。如血脂达到一定水平。

对结局的确定，事先应制定一个明确统一的标准并严格执行。观察期终止研究者所确定的整个研究工作结束的时间。流病重点

（四）确定研究人群

1、暴露人群的选择

（1）特殊暴露人群

对某因素有较高暴露水平的特定人群。如具有某种特殊的职业暴露者或具有其它特殊暴露因素者。（2）一般人群

选择其中暴露于研究因素者作为暴露组。要求暴露因素和疾病都是一般人群中常见的，不必要或没有特殊暴露人群可找。（3）有组织的人群团体

一般人群的特殊形式，如学校学生。可利用其固有的组织系统。如英吸烟与肺癌的队列研究，1951年注册的医生为对象。流病重点2、对照组的选择（1）要求

尽可能高的可比性，即对照人群除暴露因素外，其它因素与特征应尽可能与暴露人群相同。（2）种类①内对照

在同一人群中，将没有暴露或暴露水平最低的作为对照，其余作为暴露组。应尽量选用内对照，其优点在于组间可比性较好，且方便可行。②外对照（特设对照）按规定的暴露选择一组具有E的人群，然后另外选择一组不具有E的人群。职业人群或特殊暴露人群常需在该人群之外另设对照组。③一般人群对照

以当地一般人群的死亡率或发病率作为比较，可看作外对照的一种。优点是资料容易获得，节省费用，缺点是资料较粗糙，可比性难以保证。流病重点

(二)人时的计算

即观察人数与观察时间的乘积，可为人年数、人月数，常用人年数。

1、

以个人为单位计算人年应用条件观察对象较少，确切知道每个对象进入与退出的具体时间。计算方法计算出每个对象的具体观察时间并相加。

2、动态人群计算人年应用条件观察对象较多，不知道每个对象进入与退出的具体时间。计算方法用平均人数乘以观察年数得到总人年数。举例如表6－8。流病重点

(二)暴露与疾病关联强度的指标

队列研究资料整理格式:见表6－10

表6－10队列研究资料整理归纳表暴露因素病例对照合计有aba+b=n1无cdc+d=n0合计a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=t流病重点1、相对危险度（relativerisk,RR）（1）计算公式

（6.8）（2）意义暴露组的发病或死亡是非暴露组的多少倍，也称率比。反映暴露因素与疾病联系强度及其病因学意义的大小。（3）总体RR的95%可信区间同OR。

Var(lnRR)=1/a+1/b+1/c+1/d

求其反自然对数即RR的95%可信限。流病重点2、归因危险度（attributablerisk,AR）

又称特异危险度、超额危险度、率差。（1）计算公式

AR=Ie-I0

（6.8）（2）意义反映暴露因素使疾病发生率所增加的绝对数值，即危险特异地归因于暴露因素的程度。★RR与AR同为反映联系强度的指标，但意义所不同：

流病重点RR说明暴露对于个体发生危险增加的倍数，具有病因学的意义。

AR则主要针对人群来讲，由于暴露使疾病发生率增加的绝对数值大小，即去除该因素能使疾病发生率下降的数值，具有疾病预防和公共卫生学上的意义。

举例：如表P91页表6-12。

表6–12吸烟者与非吸烟者不同疾病时的RR与AR疾病吸烟者（1/10万人年）非吸烟者（1/10万人年）RRAR（1/10万人年）肺癌48.334.4910.843.84心血管疾病294.67169.541.7125.13流病重点

3、归因危险度百分比（attributableriskpercent,AR%）

（1）计算公式（6.8）（2）意义反映暴露人群中由于暴露所引起的发病或死亡占全部病因的百分比。

如AR%=90.7%，说明吸烟者中归因于吸烟因素占90.7%。流病重点

4、人群归因危险度（populationattributablerisk,PAR）

（1）计算公式

PAR=It

-I0

（6.11）

It为某具体人群或某实际人群某病的发生率或死亡率。（2）意义反映由于暴露使该人群发病率增加的数值。

流病重点

5、人群归因危险度百分比（populationattributableriskpercent,PAR%）

（1）计算公式（6.11）（2）意义反映某人群中由于暴露所引起的发病或死亡占全部发病或死亡的百分比。

如PAR%=60.7%，说明该人群中归因于吸烟因素占60.7%。流病重点★PAR%的大小取决于暴露的相对危险度和人群暴露比例，见P92表6-13。

表6－13人群归因危险度百分比(PAR％）与RR和Pe的关系PeRR1.525100.010.51480.052517310.105929470.2511205069流病重点七、优缺点（一）优点

①可以直接计算反映联系强度的指标，可以更充分、更直接地分析病因的作用；

②检验能力较强，可证实因果联系；③有助于了解疾病的自然史并可获得一种暴露与多种疾病结局的关系。（二）缺点

①不适用于发病率很低的疾病的病因研究(样本量太大）；

②容易产生失访偏倚；

③研究花费高、设计及实施难度大。

流病重点第6章病例对照研究（三）病例对照研究的特点

1、该研究属于观察性研究中分析流行病学研究方法之一，必须设立比较组；

2、从时序上看，是一种回顾性的，从果至因的研究；

3、只能分析暴露与疾病是否存在联系，不能证实该联系是否是因果联系。流病重点（一）研究对象的选择

1、病例的选择（1）首先制定统一、明确的诊断和入选标准诊断标准：如肺癌,规定影像学诊断还是病理组织学诊断；入选标准：对其它特征的规定如年龄、病情轻重等。（2）来源①以医院为基础门诊及住院病人。易获得、合作性好、节省费用，但易发生选择必性偏倚。②以社区为基础从社区一般人群的普查或抽查获得病人。

流病重点（3）种类

包括新发病例、现患病例与死亡病例。

优先选择新发病例，其原因：①发病时间较近，对暴露史回忆较为准确；②尚未受到决定生存的因素影响；③现患病例由于多年患病，可能已经改变了自身的暴露情况；④死亡病例的暴露信息由家属提供，准确性较差。流病重点2、对照组的选择

（1）原则

有代表性，能代表产生病例的人群的总体；②有可比性，除研究因素外，其他条件尽量与病例组一致。

（2）来源

①研究的总体人群或抽样人群中具代表性的非病例；②医院内其他疾病患者；③病例的同胞、亲属、配偶、同事、同学等；流病重点（3）对照的设置

①成组对照

即为一组病例选择一组对照，对照组的人数应等于或多于病例组。

②

配比（matching）采用特殊的限制性方法，强制对照与病例在某些特征上保持一致，达到控制混杂偏倚的目的。流病重点配比因素需要在病例与对照间保持一致的那些特征，常常是一些可疑的混杂因素。配比方式：①频数配比②个体配比（1：1、1：2、1：3、1：4）过度配比（overmatching）将不需要配比的因素也作为匹配变量，甚至将欲研究的危险因素也进行匹配而导致研究失败的情况称为配比过度。流病重点

例：1：4配比病例对照研究Vincent医院Herbst妇产科医师8例阴道腺癌病例32个对照（同一医院，出生时间不超过5天的人）母亲年龄哺乳孕期X线流产史怀孕出血史孕期服用过己烯雌酚(OR=28.0，P<0.01)流病重点◆比值比（oddsratio,OR）

又称比数比、优势比。比值（Odds）

是指某事物发生的可能性与不发生的可能性之比。

病例组的暴露比值为：

对照组的暴露比值为：

比值比（OR）

OR的含义

与RR相同，反映暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍。

OR＞1“正关联”，危险因素。

OR＝1无关联。

OR＜1“负关联”，保护因素。流病重点

四、病例对照研究的优缺点（一）优点

1、节省人力、物力，较易于组织实施。

2、得结果快，适用于慢性病的研究。

3、所需样本量较少，适用于罕见病的研究。

4、可同时研究多种因素与某疾病间的关系。（二）缺点

1、容易产生各种偏倚，选择病例时容易发生选择偏倚，收集资料时容易出现信息偏倚。

2、由于是从果到因的回顾性研究，并且暴露与疾病的时间先后有时难以判断，不能直接得到因果联系的结论。流病重点第7章偏倚2.偏倚与误差偏倚是随机误差以外的误差,即系统误差。由于设计、资料收集及分析方法不当所造成的差异;误差向量方向一致，不能通过增大样本量来克服它；可避免且应该避免产生。（1）概念：偏倚是指由于在研究的设计、实施、以至结果分析中所采用的方法不当而造成的研究结果系统性的偏离真实值的情况。流病重点（2）特点：1）偏倚是一种错误，是可以避免的；2）偏倚使结果产生系统性的偏离。（3）分类：1）选择偏倚2）信息偏倚3）混杂偏倚流病重点(五)偏倚的控制

1设计阶段主要预防选择性偏倚和某些混杂偏倚。设计方案的选择(2)研究对象的选择

1）对研究对象进行限制的方法即针对某些可能的混杂因素，在设计时通过限制研究对象的入选条件，以达到控制混杂偏倚的目的。2）匹配的方法即为研究对象选择对照时，使对照组成员在可能引起混杂偏倚的一个或多个因素上与对照组保持一致，从而消除混杂因素对研究结的影响。3）随机化分组目的是尽量保证可能的混杂因素在比较组间分布均衡，特别是分层随机分组的方法。

4)多途径选择病例和对照流病重点2.资料收集阶段----主要是控制信息偏倚。

（1）运用正确的资料收集方法和严格的质量控制

如对实验组与对照组采用同样的调查方法和调查态度、对所用仪器、试剂等要标准化、要培训调查员等。（2）采用“盲法”收集资料（3）尽量采用客观指标（4）尽可能减少无应答和失访

做好宣传工作、调查手段要简便易行，易被接受。

流病重点3.资料分析阶段-------主要是控制混杂偏倚。

（1）标准化

选择一个标准的混杂因子构成，计算标准化死亡率、标化死亡比。

（2）分层分析

采用Mantal-Hazenszelw分层分析法。

（3）多因素分析

如多元相关与回归、多元Logistic回归等。

（4）配比分析

配比设计的资料应按配比分析法分析。流病重点含义

指对局部地区或集体单位在短时间内突然出现大量相同病例的事件所进行的流行病学调查。

传染病、非传染病均可发生爆发，因而爆发调查也分为传染病和非传染病爆发调查，二者调查思路相似。目的

查明疾病爆发的流行因素，以采取有效措施控制疫情，防止疾病继续传播蔓延。二、爆发调查(outbreaksurvey)流病重点爆发类型

（1）同源性爆发

指某易感人群中的成员暴露于某共同病原体或污染源而引起的爆发。（2）连续传播性流行

指病原体从一个受感染者转移到另一受感染者身上。转移可通过直接接触，也可通过中介的人、动物或媒介节肢动物而实现，还可以通过行为传播。（3）混合型

以上两型都有。通常先发生一次同源爆发，然后通过人与人之间的传播继续流行。流病重点流行曲线

图4-5为几种典型的流行曲线图。图Ⅰ表示一次简单的同源暴露引起的爆发。如食物中毒的爆发，所有病例都集中在A-B这段时间内，这段时间即为有关疾病的常见潜伏期范围。图Ⅱ为同源暴露感染的病例进一步通过人与人之间的传播蔓延，因有一定数量的二代病例出现，所以流行曲线可持续一段时间（B-C）。图Ⅲ表明同源暴露后，人与人之间的传播未能得到控制，或持续性同源暴露；图Ⅳ表示非同源性暴露。病例出现缓慢，逐渐积累增多。流病重点流病重点调查步骤核实诊断临床、实验室、流行病学资料综合分析↓证实爆发计算罹患率，与历年同期发病水平比较，且符合小范围、短时间↓初步调查描述三间分布↓提出病因假设↓进一步详细调查分析与检验验证假设应用多种方法检验↓得出结论，采取措施，并评价措施效果流病重点2.流行过程（epidemicprocess）(1)定义

指传染病在人群中发生、蔓延的过程，即病原体从已感染者排出，经过一定的传播途径，又侵入易感者而形成新的感染，并不断发生、发展的过程。(2)关于“三个环节”、“两个因素”

传染源、传播途径和易感人群—流行过程的三环节。☆流行过程表现为群体现象，受自然因素和社会因素的影响而传染过程是在个体中发生的纯生物现象66流病重点二、传染源传染源是指体内有病原体生长、发育、繁殖并能排出病原体的人和动物。具体地说，包括患传染病的病人、病原携带者和受感染的动物。1.病人作为传染源不同病程阶段的病人

Ⅰ、潜伏期指病原体从侵入机体至临床症状出现的这段时间。

其流行病学意义：①可判断患者受感染时间，以追踪传染源，确定传播途径；②确定接触者的留验、检疫或医学观察期限；③可确定接触者免疫接种时间；④根据潜伏期评价预防措施效果；⑤潜伏期长短可影响疾病的流行特征。

67流病重点五、疫源地及流行过程1.疫源地（epidemicfocus）定义传染源及其排出的病原体向周围传播所能波及的范围称为疫源地。2.决定疫源地范围的因素：（1）传染源活动范围；（2）传播途径的特点；（3）周围人群的免疫状况。3.消灭疫源地必须具备的条件：（1）传染源被移走（住院或死亡）或消除了排出病原体的状态；（2）通过各种措施消灭了传染源排于外环境的病原体；（3）所有易感接触者经该病最长潜伏期观察，无新病例、新感染发生。68流病重点4、传染病的流行过程是指病原体从已感染者排出，经过一定传播途径，又侵入其它宿主而形成新的感染，并不断发生、发展的过程。只有三个环节同时存在并相互联系才能形成传染病的流行过程。它不是一个纯生物学的现象，其过程经常受自然因素和社会因素的影响。69流病重点慢性病的预防措施疾病的自然史定义分期

潜伏期临床前期临床期(发病期)

预防工作相应分为三级，即疾病的三级预防。疾病的一级预防（Primaryprevention）含义

即病因预防，指在疾病尚未发生时针对病因采取措施，防止疾病的发生，是最积极、最根本的措施。流病重点主要措施包括健康促进和健康保护。

健康促进

创造促进健康的环境，降低整个人群暴露于危险的平均水平。不直接针对特定病因。

①健康教育

②自我保健

采取促进健康的行为避免或戒除危害健康的行为

③环境保护和监测基本国策

健康保护

针对明确病因，采取特殊的保护性措施。一级预防的双向策略健康促进

着眼于促进健康有利的环境，直接作用于整个人群的普遍预防，可称为全人群策略；健康保护针对特定的病因或暴露于危险因素的高危人群，又称为高危策略；两者的结合即双向策略，将整个人群的普遍预防和对高危人群的重点预防结合起来。流病重点二级预防(Secondaryprevention)含义

潜伏期；阻止或延缓疾病的发生；

“三早”或“五早”主要措施筛检、定期健康检查、设立专科门诊三级预防(tertiaryprevention)含义

临床预防；疾病的临床期（发病期）；减少疾病危害、促进康复、减少伤残和并发症，防止复发和转移措施对症治疗：改善症状减轻伤痛、提高生存质量;康复治疗：促进功能、心理、社会康复.

*

不同的疾病有不同的三级预防策略病因明确的或有特殊保护措施的一级预防为主病因不明的应以二级或三级预防为主。

流病重点（一）传染病的预防指疫情未出现前，针对病原体可能存在的实体或可能受病原体威胁的人群采取的措施。1、经常性预防措施（1）卫生宣传教育：改变不良行为、习惯，提高防病知识，消灭鼠害和蚊、虫等。（2）改善卫生条件：涉及饮用水卫生、环境卫生、食品卫生、及医院、微生物实验室管理等综合措施。（3）加强国境卫生检疫流病重点＊检疫(quarantine)的种类：（1）国境卫生检疫为了防止传染病从国外传入和国内传出，在一个国家的港口、机场、陆地边境和国界江河口岸设立国境卫生检疫机关，对进出口岸的人员、交通工具、货物、行李和邮件等实施医学检查和必要的卫生处理。这种综合措施称为国境检疫。我国“国境卫生检疫法”规定：我国的检疫传染病（检疫期限）为鼠疫（6天）、霍乱（5天）、黄热病（6天）。

若发现入境者为检疫传染病的感染者，应立即将其隔离治疗，直至消除传播危险。对检疫传染病的疑似者应采取留验或医学观察。流病重点2、预防接种（vaccination）★概念：用具有抗原性的预防制剂或具有抗体活性的免疫球蛋白给人接种，使之产生自动或被动的特异免疫，以提高人群免疫水平，预防传染病的发生与流行。★种类：（1）人工自动免疫（2）人工被动免疫（3）被动自动免疫流病重点

针对传染途径的措施—消毒和杀虫

消毒的含义指应用化学、物理或生物的方法杀灭或消除环境中致病性微生物。消毒的分类

预防性消毒

针对可能受致病微生物污染的场所或物品进行消毒。如饮水消毒。疫源地消毒对现有或曾有传染源存在的场所进行消毒。目的是消灭传染源排出的病原体。①随时消毒传染源存在时，对污染场所及时消毒。②终末消毒传染源不再存在，最后一次彻底消毒。对外环境抵抗力较强的病原体才需要进行。流病重点疾病的监测(surveillanceofdisease)一.定义

指长期、连续、系统地收集疾病动态分布及其影响因素的资料，经过整理、分析将信息及时上报和反馈，以便及时采取干预措施并评价其效果。（三个特征）流病重点第十一章

流行病学实验研究3、特点①必须施加某种由研究者人为控制的干预措施

区别于观察性研究最重要特点。“干预措施”相当于队列研究中的暴露，但它是由研究者“安排”给实验对象的，而队列研究的暴露是研究对象的自然状态。

②设有较严格的对照组

具有较高的可比性

③研究方向是前瞻性的，由因素到结局的

④检验效能最强流病重点二、临床试验的设计与实施（一）临床试验设计中的三个基本要素●研究因素

●受试对象

●效应指标流病重点

1、研究因素也称干预措施或处理因素，是根据研究目的所确定的需要研究的某项措施或因素。临床试验设计中，确定处理因素时应明确以下几方面：

（1）处理因素的数量一般一次研究只观察一个处理因素，使其作用明确、突出且简单、易实施。在需要和条件可能的情况下亦可同时观察几种因素，这样可节约对照组，还可进行组间的互相比较。（2）处理因素的性质和强度如在药物疗效考核中应订出药物的剂量、给药方法、疗程等。流病重点（3）处理因素的效应期处理因素要在一定观察期内产生明显而特异的效应，且效应期越短越好。（4）处理因素的标准化在对处理因素的使用作出细致具体的规定的同时，还需使处理因素在整个研究过程中始终如一，保持不变，如药品的生产厂家、批号等必须一致，如观察的是某新的手术方法，则试验中所有手术的程序、熟练程度也应保持一致。（5）注意区分处理与非处理因素即把可能对结果产生影响的非处理因素及其效应区别开来，控制其对处理因素效果的干扰。流病重点2、研究对象（受试对象）选择研究对象需要考虑的基本原则：

（1）必须有明确的诊断和排除标准

诊断标准：最好采用国际或国内统一诊断标准。

排除标准：为便于工作开展或排除某些非研究因素的干扰，规定病情轻重、病程长短、有无合并症等。

（2）要选对研究因素有较高反应性的病人

如抗心律不齐药物疗效评价时，最好选择近期频繁发作者。

（3）应注意研究对象的依从性

（4）受试者应获得健康效益（安全性）

不选接受处理因素后易发生不良反应者或禁止使用危重病人。

（5）应获得受试者的知情同意（伦理问题）流病重点

3、效应指标

即根据研究目的所选定的反映处理因素效应的观察或测量指标。选择时应注意的问题：（1）与处理因素有特异相关性

如抗结核治疗应选用痰菌阴转为指标。（2）尽量选用客观性强的硬指标

如易于量化的硬指标，而少用凭主观感觉而来的软指标。（3）选灵敏度高的指标

即对处理因素的效应反映灵敏，能最大限度反映处理效应的指标。

（4）选用重复性强的指标。流病重点指标（1）评价治疗措施疗效的主要指标①②③流病重点

（2）评价预防措施效果的主要指标①保护率(Protectiverate,PR)②效果指数(indexofeffectiveness,IE)流病重点（二）临床试验设计的三项原则

●设置对照组（setupcontrolgroup）

●随机分组

（randomizedingroups）

●盲法观察

（blindobservation）流病重点1、设置对照组（setupcontrolgroup）（1）目的（意义）

消除非研究因素的干扰，鉴定研究因素的效应。

临床试验常见的干扰因素：1）

疾病的自愈性；2）

潜在未知的混杂因素的干扰；

流病重点（2）设置对照的原则

齐同

即对照组与试验组除研究因素外的其他条件应均衡可比。

随机

提高均衡性。

对等

对照组与试验组在人数上应相等，以保证较高的统计效能。流病重点

（3）设置对照的方法：

●标准对照（standardcontrol）

●空白对照（blankcontrol）

●安慰剂对照（placebocontrol）●自身对照（selfcontrol）

●交叉对照（intersectioncontrol）

●潜在对照（latentcontrol）

●历史对照（historicalcontrol）流病重点1）标准对照（standardcontrol）

以目前临床公认的治疗某病最有效、最规范的治疗方法施加给对照。

效果稳定，能保证对照组成员受到合理治疗。是最规范、最常用的一种对照方法。2）空白对照（blankcontrol）

对照组在试验期间不给任何处理，仅对他们进行观察、记录结果。

对照组成员在试验阶段未得到任何治疗，可造成不良后果,应用时要特别谨慎.可用于病情轻、稳定，即使不给任何治疗也不会导致病情恶化的疾病如近视。流病重点3）安慰剂对照（placebocontrol）

给对照组成员施加的是一种没有药理活性，但其色、形、味均与试验的新药相同的制剂。实质上也是一种空白对照。目的是为消除主观因素的影响。4）自身对照（selfcontrol）

受试者要接受前后两个阶段、两种不同的处理措施，然后对其效果进行比较。合格的对照措施+洗脱期研究因素+研究对象（第一阶段）－（wash-out）（第二阶段）－

可比性好、节约样本量，但难以做到双盲。流病重点5）交叉对照（intersectioncontrol）

是一种特殊的自身前后对照试验。对照措施+研究因素+第一组洗脱合格的（第一阶段）－（第二阶段）－随机研究对象研究因素+对照措施+第二组洗脱（第一阶段）－（第二阶段）－

除自身对照优点外，因有同期对照结果更可靠。流病重点6）潜在对照（latentcontrol）

试验期间不设对照，而是以某病以往的高病死率或治疗的高失败率为潜在的对照。仅在特殊情况下适用，受到很大的局限。7）历史对照（historicalcontrol）

也称文献对照。试验期间不专门设立对照，而是将该次试验的结果与过去文献资料上类似方法的疗效进行比较。对照组与试验组可比性很差，一般不提倡。但如恶性肿瘤疗效的评价，由于非研究因素的作用较弱，且不同时期的诊断标准都比较统一和严格。流病重点2、随机分组（randomizedingroups）（1）原则

所有研究对象有相同的机会被分配到试验的各组。（2）目的

保证组间的均衡性、可比性。（3）方法●简单随机分组

●区组随机分组

●分层随机分组

●配比随机分组流病重点简单随机分组用抽签、投币、随机数字表、计算机（器）等方法将研究对象随机地分配到试验各组。区组随机分组按进入试验的时间先后将研究对象先分为不同的区组，再将各区组内的研究对象随机分为实验组和对照组。流病重点分层随机分组

先根据可能影响研究结果的混杂因素（年龄、性别、病程等）将研究对象分为若干层，再在各层中用简单随机的方法分出试验组与对照组，然后把各层的试验组与对照组分别和在一块形成试验组与对照组。优点是能较好地控制混杂，保证组间的均衡性。配比随机分组

按配比的方式将研究对象进行配对，然后再用简单随机的方法分出每对中的试验者与对照者。该方法也便于临床病例的积累，与区组随机不同的是区组随机是以进入的时间先后分为区组，而配比是按混杂因素进行配对。流病重点

3、盲法观察（blindobservation）（1）概念

在实验实施过程中，有目的地使研究者和研究对象的一方或双方不知道实验设计内容和分组情况，即让其处于“盲”的状态。（2）意义

①消除主观心理因素对实验结果的影响

如所谓的“霍桑效应”。

②减少失访和不依从

病人知道服用的是安慰剂则可能拒绝合作。流病重点

（3）方法

①单盲法（singleblind）研究者知道设计及分组情况，只是研究对象不知道。可减少研究对象对研究结果带来的影响，但不能避免由研究者所带来的偏倚。

②双盲法（doubleblind）研究对象和研究执行者都不知道实验设计及分组情况，只有研究设计者知道。可避免受试双方主观因素的干扰。

③三盲法（tripleblind）不但研究对象和研究执行者不知道分组情况，而且负责资料收集和分析的人员也不了解分组情况。设计、实施都较难，应用较少。

流病重点三、应注意的问题（一）医德问题

认真考虑所施加的干预措施有无对实验人群产生重大危害的可能，严禁把未经过严格的药理学、毒理学“三致”试验证明无毒无害的新药或疫苗应用于研究人群。(二）应作预实验（可行性实验）

在正式实验前，先在小范围内作一次少量人群的预实验，以检验实验设计的科学性、合理性和可行性，及时发现设计中存在的问题，指导改进实验设计，使得以后较大规模研究切实可行。四、优缺点优点

检验验证的效率最高，能作出肯定性的结论。缺点

设计和实施难度高。流病重点复习思考题：①什么是实验性研究？临床试验的具体含义是什么？②临床试验的三要素及三原则分别指什么？③试述临床试验设立对照的目的、要求及其常用形式。④简述随机分组及盲法观察的主要目的及双盲法的含义。流病重点

第十二章诊断试验与筛检(diagnostictestandscreening)流病重点诊断试验的评价指标

真实性标准1、科学性可靠性

收益预测值

2、实用性流病重点

1、真实性（Validity）

又称准确性，指测量值与实际值相符合的程度。常用评价指标有：①灵敏度(sensitivity)：又称真阳性率

指在实际有病者中，被诊断试验正确判定为有病的比例。灵敏度=×100%

它反映该项试验正确判断病人的能力。流病重点②特异度(Specificity)：又称真阴性率

指在实际无病者中，被该试验正确判定为无病者的比例。特异度=×100%

它反映该项试验正确排除患某病的能力。③假阳性率（falsepositive）：又称误诊率

指在实际无病者中，被该试验错判为有病的比例。假阳性率=×100%=1-特异度其值越大，反映该项试验误诊者越多。特异度和误诊率互补。流病重点④假阴性率（falsenegative

）：又称漏诊率

指实际有病者中，被该项试验错判为无病的比例。假阴性率=×100%=1-灵敏度

其值越大，反映该项试验漏诊者越多。

灵敏度和漏诊率互补。⑤正确诊断指数或约登指数（Youden’index）

用灵敏度