心房颤动的治疗策略

心房颤动的治疗策略宋书凯潍医附属医院心内科心房颤动特点临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常。并非是一种良性的心律失常。慢性房颤多发生于器质性心脏病患者，少数患者无心脏病证据。发生率随年龄增加而增高。缺血性脑卒中的主要原因之一。快速心室率未能控制者，可发生心动过速性心肌病。

首次发现阵发性1，4持续性2，4（自行终止)（不能自行终止）永久性3房颤的分类：1.发作通常≤7天（大多＜24小时）；2.通常＞7天；3.转复失败或不宜转复；4.阵发性或持续性房颤都可能反复发作。心房颤动的电生理机制异位局灶自律性增强学说（Scherf等，1953年）多个子波折返激动学说（Moe等，1959）触发因素：房早、房扑、房速、AVNRT、AVRT交感或迷走神经活性改变等组织与电学基质改变房颤的治疗——策略1.纠正病因或诱因2.复律及维持窦律（药物及非药物治疗）3.满意控制心室率4.预防血栓栓塞并发症心室控制方法：药物治疗射频消融房室交界区+永久性人工心脏起搏优缺点：★大多数患者控制心★由于心室率不规则，室率能显著减轻症状不少患者仍有症状★与节律控制相比，心室率★达不到窦性心率控制较易达到治疗目标的血流动力学效果★相对减少了抗心律★控制心室率的药物有失常药的副作用时会引起严重心动过缓★房颤持续存在，仍需

抗凝治疗心率控制的标准心室率控制的目标：—减少和/或消除症状、预防心动过速性心肌病心室率的影响因素：—房室结的结构与电生理特性—隐匿性传导、交感与副交感神经张力、前向旁路传导。心室率控制的标准：—静息时心室率60—80次/分，而运动时是90～115次/分。评价方法：—动态心电图，运动试验。控制心室率的药物应用洋地黄制剂（非一线药）●适用于心衰病人●通过增高迷走神经张力起作用，仅用于伴有慢性心力衰竭的房颤患者（首选）●可控制静息时心室率，但对控制运动时的心室率无效●对重症、交感兴奋病人疗效差复律指征适应证：小于1-3年；无巨大左房及血栓，心功Ⅱ级以内相对禁忌证：大于3年;大左房；心功差；药物耐受禁忌证：心房血栓；急性感染性或炎性疾病；低血钾；洋地黄中毒；失代偿性心衰；甲亢未控制房颤转复阵发性Af与新近发生的Af，约48%能自动转复为窦律，持续时间越长，转复的机会越小，超过48小时，转复时或之后出现血栓栓塞机会大。转复方法：

药物转复、电转复药物转复：—房颤7天内有效，大多数在24-48小时内复律的抗凝

房颤持续时间不明或≥48小时华法令（INR2.0-3.0)食管超声3W

心房无血栓药物转复为窦律后静注肝素药物转复为窦律后华法令（4W）肝素或华法令，直到INR达到2.0，停用肝素。恢复窦性心律—药物治疗转复并维持窦性心率的常用药物：Ⅰa类、Ⅰc类、Ⅲ类（普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔）房颤发生48小时内药物转复总有效率：70%左右，持续时间越长，成功率越低。影响药物疗效的作用：房颤持续的时间心房的大小心房内血栓的形成其他复律后维持窦律的药物选用根据不同病例特点选用—无器质性心脏病，心功能正常；普罗帕酮、索他洛尔、氟卡尼—心功能差：胺碘酮—缺血性心脏病：胺碘酮、索他洛尔—同时控制快心室率：索他洛尔、胺碘酮、普罗帕酮、氟卡尼房颤：节律控制与心率控制？

节律控制

心率控制

★年轻，AF发作时症状较重，无器质

★无转复窦性心率指证的持续性

性心脏病。

房颤在没有其他方法干预的情下，即★AF后诱发心力衰竭，使心力衰竭恶使转复为窦性心率后，也很难维持窦

化，低血压或心绞痛恶化

性心率。

★特发性AF，舒张功能障碍

★心脏器质性疾病，如左心房内径大

★AF可能危及生命，如WPW合并AF于55

㎜，二尖瓣狭窄等，如未★有抗凝治疗的禁忌症或抗凝失败纠正，很难长期保持窦性心律

★可以长期使用Ic类抗心律失常药物

★抗心律失常药物复律和维持窦性心

★初次AF者，应给一次复律机会，除

律的风险大于房颤本身的风险。

非有复律的禁忌症药物治疗的原则1.若无器质性心脏病，首选Ic类药物；第二选择：索他洛尔、多菲利特、丙吡胺和Azimilide.2.合并高血压，药物的选择与（1.）相同，若有左心室肥厚存在，有可能引起尖端扭转性室性心动过速，故胺碘酮可作为第二选择。3.合并心肌缺血，避免使用Ⅰ类药物，可选择胺碘酮、索他洛尔，也可选用多菲利特与β受体阻滞剂合用。起搏预防房颤的目的消除心脏传导性在时间和空间上的离散性去除长短周期超速抑制异位自律性兴奋灶保持AV顺序及良好的血液动力学提高机体对抗心律失常药物的耐受性防止电重构，防止“房颤生房颤”（AFbegetsAF)房颤发生的相关机制

房颤的发生

心肌病

心脏结构

心肌梗死

异常

缺血

心脏功能

起搏

×

自主神经

异常

房颤发生

药物

的基质（基础）

预防

长间歇

电生理异常

房颤

长短现象

房性早搏

导火线

易颤的心房

房颤爆发起搏治疗的建议对病态窦房结综合症而需要植入起搏器的病人，应选择以起搏心房为基础的模式（DDD或AAI)，在选择起搏方式和调整起搏器参数时，应尽可能减少右心室心尖部起搏。尚无确切证据显示起搏器的所谓“抗房颤”功能有效，对无心动过缓而不需要常规植入起搏器的病人来说，目前不应采用心脏起搏来预防或治疗房颤。房颤的外科手术治疗左房隔离术（Williams,1980年）走廊术（Guiraudor,1985年）心房迷宫手术（cox,1989年)Ⅰ--Ⅲ型心房隔离术1996年单纯左房术1997年放射手术（Radialapproach,1999年）外科手术治疗房颤的目标是：1.消除房颤2.保持窦房结功能3.保持房室传导功能4.恢复心房收缩功能房颤导管消融策略1、触发因素（trigger)去除—肺静脉隔离和/或点消融2、“基质”改良—线性消融3、两者结果平均随访两年（1月至3.2年）

第一次第二次阵发性房颤72/8585%74/8587%持续性和永久性房颤22/3563%25/3571%合计74/12078%99/12083%左心房基质改良术治疗房颤的机制1、肺静脉隔离2、清除肺静脉口周围产生房颤的主环波3、清除起源于左房后壁、肺静脉口周围等其他部位的房颤触发点4、清除产生房颤的左右心房的相互连接5、减少可形成房颤循环波的区域6、心房去神经作用左心房基质改良术治疗房颤优点：1、远期成功率高2、复发率低3、产生肺静脉狭窄的发生率低缺点：1、心房食管瘘2、费用高小结药物治疗的地位导管消融治疗作为一线治疗多数患者没有条件接受消融治疗消融失败者仍需要药物治疗现阶段药物治疗仍然是房颤治疗的主流1、字体安装与设置如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。在“开始”选项卡中，点击“替换”按钮右侧箭头，选择“替换字体”。（如下