急性中毒的救护PowerPointPresentation

急性中毒的救护讲义

成都中医药大学附属医院急诊科赵文1中毒救治开展史2中毒救治开展史急性中毒的诊断与治疗涉及各种毒物中毒的毒理、发病机制、临床表现、诊断和治疗等方面。急性中毒一旦发生，其临床经过往往十分复杂，涉及的病理过程具有全身性、多系统性及突发性等多方面的特征。可惜的是不少急性中毒目前尚无快速的特异性诊断方法或特效解毒剂。这就要求从事中毒救治的医学工作者们要继续努力。3引言4例1乌头碱急性中毒5例1乌头碱急性中毒乌头碱急性中毒的心电图特点：乌头碱急性中毒及相关的心律失常在世界各地十分常见,心脏损害心电图异常率可达80.1%～88.0%,呈多型性改变,称紊乱性心律失常,其中室性心律失常最常见,可表现为房性、交界性和室性期前收缩(室早)、心动过速,心房颤抖(房颤),严重者可出现室性心动过速(室速)、室颤。缓慢型心律失常也比较常见,如窦缓、AVB等,还可表现为ST－T变化和Q－T间期延长等。乌头碱急性中毒致严重室性心律失常表现为频发多源性室早,其中伴发多形性室速、单形性室速或尖端扭转型室速多见。6例2百草枯中毒1.中文名称：百草枯；对草快；克无踪；1,1‘-二甲基-4,4’-联吡啶。2.急性中毒：人经口致死量约为3g7学习提示1．掌握急性中毒的概念、诊疗原那么及监护原那么。2．熟悉常见急性中毒的抢救及护理。3．了解毒物的种类。8第一节概述9一、急性中毒概念1.毒物：凡对机体产生毒害作用的外来物质称为毒物。2.中毒：当毒物接触或进人人体，在效应部位积累到一定量，造成组织器官的结构破坏和功能损害，称为中毒。3.急性中毒：毒物在短时间内大量进入人体或毒性剧烈的毒物突然进入人体，迅速出现中毒病症甚至危及生命，称为急性中毒。10一般中毒及毒物的根本概念一般毒物的毒性致死剂量〔lethaldose；LD〕指毒物接触或进入机体后，引起死亡的剂量。外源性化学物质的毒性常以此物质引起实验动物死亡数所需的剂量表示。其中常用的有：半数致死量〔halflethaldose;LD50〕－指毒物对急性实验动物的群体中引起半数〔50％〕动物死亡的剂量。最小致死量〔minimumlethaldose;MLD〕－指引起一组动物中个别死亡的剂量。绝对致死剂量〔absolutelethaldose;LD100〕－指引起一组动物中全部〔100％〕死亡的最低剂量。致死剂量常以毫克/公斤体重〔mg/kg〕或毫克/平方米体外表积〔mg/m2〕作为单位。11一般中毒及毒物的根本概念一般毒物的毒性致死浓度〔lethalconcentration;LC〕系指经呼吸道吸入中毒的毒物在空气中的浓度，此浓度可以引起机体中毒死亡。其中常用的有：半数致死浓度〔halflethalconcentration;LC50〕－指气态毒物对急性实验动物的群体中引起半数〔50％〕动物死亡的浓度。最小致死浓度〔minimumlethalconcentration;MLC〕－指引起一组动物中个别死亡的浓度。绝对致死浓度〔absolutelethalconcentration;LC100〕－指引起一组动物中全部〔100％〕死亡的最低浓度。致死浓度常以毫克/升〔mg/L〕、毫克/立方米〔mg/m3〕、百万分之一〔ppm〕作为单位。12二、毒物的分类1.根据来源、用途分类:工业性毒物药物农药有毒动、植物毒气13二、毒物的分类2.根据作用部位和性质分类:腐蚀性毒物(如强酸、强碱等)神经毒物〔如麻醉药、镇静剂等〕血液毒物〔如亚硝酸盐、一氧化碳等〕内脏毒物(如毒蕈、鱼苦胆等)14二、毒物的分类3.根据溶解特点分类:水溶性毒物脂溶性毒物15三、病因和中毒机制(一)病因1．职业性中毒人们在生产、运输、保管或使用等工作过程中，未注意劳动防护或未遵守平安防护制度，与有毒的生产原料、辅料、中间产物或成品密切接触而发生中毒。2．生活性中毒误食、用药过量、自杀、谋杀或意外接触有毒物质等，导致过量毒物进入人体而发生中毒。16三、病因和中毒机制

(二)毒物的体内过程毒物摄入途径分析，92.7%的毒物经口摄入,其次是吸入。中毒原因分析，91.3%为事故,主要发生在1岁未满至12岁的儿童和65岁以上的老人。3.9%为自杀,主要发生在13岁至64岁的成年人。1.4%为自然灾害引起。中毒发生的场所分析，91.1%发生在室内,2.1%在室外,仅0.9%发生在工作场所17三、病因和中毒机制(二)毒物的体内过程1.吸收:毒物可通过呼吸道、消化道、皮肤黏膜、咬伤、注射等途径进入人体。2.代谢：毒物吸收后进人血液，通过血液循环分布至全身，主要在肝脏通过氧化、复原、水解、结合等反响进行代谢。多数毒物经代谢后毒性可明显降低(解毒过程)，但有少数毒物代谢后毒性反而增加，如对硫磷经代谢后形成毒性增大数倍的对氧磷。3.排泄：毒物代谢后大多数由肾脏和肠道排出。一局部毒物以原形由呼吸道排出，少数毒物经皮肤黏膜排出，也可从乳汁排出。18三、病因和中毒机制(三)中毒机制：根据毒物的种类不同、作用不同，其中毒机制各不相同，常见的中毒机制如下：1．缺氧窒息性毒物如一氧化碳、亚硝酸盐、硫化氢、氰化物等中毒，它们以不同的作用途径阻止氧的吸收，转运和利用，从而抑制细胞呼吸和ATP的产生，造成机体的严重缺氧。2．麻醉作用局部强亲脂性毒物如苯、汽油、煤油等有机溶剂及吸人性麻醉药可通过血脑屏障蓄积于脑细胞膜而抑制脑细胞的功能。3．局部刺激、腐蚀作用具有腐蚀性的毒物如强酸、强碱等可吸收组织中的水分并与蛋白质或脂肪结合，导致组织细胞变性，坏死。19三、病因和中毒机制(三)中毒机制：4．抑制酶的活性许多毒物或代谢产物是通过抑制酶的活性而产生毒性作用。如有机磷农药抑制胆碱酯酶、氰化物抑制细胞色素氧化酶等。5．受体竞争某些毒物可阻断神经受体而产生毒性作用。如毒蕈和某些阿托品类物质中毒可产生毒蕈碱和阿托品样中毒综合征。6．干扰细胞膜及细胞器的生理功能某些毒物及代谢产物可破坏细胞膜、细胞器的组织结构，干扰细胞膜的离子运动、膜的兴奋性及干扰细胞的能量代谢等而产生毒性作用。如河豚鱼毒素、酚类、卤碳水化合物和二些重金属等。20第二节急性中毒的诊疗原那么及监护原那么21一、临床表现各种急性中毒的表现及严重程度取决于各种毒物的毒理作用和机体的反响性。熟悉中毒表现有利于正确判断毒物的种类、及时诊断和救护急性中毒的病人。22一、临床表现－常见的急性中毒表现23一、临床表现－常见的急性中毒表现24一、临床表现－常见的急性中毒表现主要表现常见毒物3.呼吸系统表现〔1〕特殊呼吸气味酒精(酒味)、有机磷农药(大蒜味)苯酚(酚味)、氰化物(苦杏仁昧)、硝基苯(鞋油味)等(2)呼吸过速或过深呼吸中枢兴奋剂、水杨酸类、甲醇二氧化碳等(3)呼吸麻痹麻醉药、吗啡类、镇静催眠药、一氧化碳、蛇毒等(4)肺水肿有机磷农药、磷化锌、刺激性气体(氨、氯)等25一、临床表现－常见的急性中毒表现26一、临床表现－常见的急性中毒表现主要表现常见毒物5.循环系统表现(1)心动过速阿托品类、拟肾上腺素类药、颠茄、氯丙嗪、氨茶碱等(2)心动过缓洋地黄、拟胆碱药、夹竹桃、毒蕈、利血平、乌头类等(3)血压升高拟肾上腺素类药、有机磷农药、烟碱烟草等(4)血压降低降压药、镇静催眠药、氯丙嗪、乌头类、砷、锑等27一、临床表现－常见的急性中毒表现主要表现常见毒物6.消化系统表现(1)口干阿托晶类、颠茄、麻黄(2)流涎有机磷农药、拟胆碱药、毒蕈、乌头类等(3)呕吐、腹痛、腹泻细菌性食物中毒、酒精、有机磷农药、毒蕈、铅、氨茶碱、腐蚀性毒物、拟胆碱药、磷化锌、汞、钡、砷等28一、临床表现－常见的急性中毒表现29一、临床表现－常见的急性中毒表现30二、诊断要点集体先后或同时发病，且病症类同,起病急，迅速发生多器官功能受害，或中枢神经系统病症突出而原因不明者，已出现某些中毒迹象，周围环境有导致中毒的可能，有自杀的动机，已出现病症体征无法用其他疾病解释者。31二、诊断要点急性中毒诊断的主要依据是毒物接触史、临床表现及必要的辅助查。(一)毒物接触史详细询问病史是诊断非常直接而重要的环节，可从病人、同事、亲属、亲友、现场目睹者中调查，了解病人的精神状态、身边有无药瓶(药袋)等，必要时深入现场，寻找毒物的对不明原因的中毒应注意以下情况：(1)疑诊食物中毒，应详细了解进食的种类、来源和同餐人员的发病情况。(2)疑诊自杀者，应调查病人发病前的精神状态。(3)疑诊服药量过多，应了解病人的服药史、服药种类、服药量等。(4)疑诊气体中毒，应详细了解中毒现场空气是否流通，是否有毒气产生或泄漏等。(5)疑诊职业性中毒，应详细了解病人的职业史，包括工种、工龄、接触毒物的种类、接触时间、防护条件等。32二、诊断要点(二)临床表现尽量寻找急性中毒特异的临床病症及体征，以尽快明确诊断，在病情允许的情下应进行全面的体格检查。33二、诊断要点(三)辅助检查对疑诊中毒或不明原因的中毒应尽早选择性采集标本进行毒物分析，如呕吐物、胃内容物、血、尿、便、唾液及剩余的可疑食品、物品等。注意：送检标本尽量不加防腐剂。34二、诊断要点实验室检查特异性化验检查:有机磷中毒：血液胆碱酯酶活性一氧化碳中毒：碳氧血红蛋白含量亚硝酸盐类中毒：高铁血红蛋白含量35二、诊断要点(四)预测中毒的严重程度准确判断急性中毒的严重程度有利于合理救治病人，降低死亡率。主要从以下几方面分析中毒的严重程度：(1)病人的一般情况、生命体征、意识状态。(2)有无严重的并发症。(3)毒物的种类、剂量及接触毒物的时间。36二、诊断要点(五)危重信号只要具备以下任何一种表现，均提示是病情危重的信号：(1)深度昏迷。(2)高血压或血压偏低。(3)高热或体温过低。(4)呼吸功能衰竭。(5)肺水肿。(6)吸人性肺炎。(7)严重心律失常。(8)癫痫发作。(9)少尿或肾功能衰竭。(10)黄疸及肝功能损害。37三、急救原那么急性中毒病情变化迅速，应争分夺秒进行急救。急救原那么是：①立即终止接触毒物，阻止毒物吸收；②去除体内毒物；③使用特效解毒剂；④对症及支持治疗38三、急救原那么(一)阻止毒物吸收1.气体中毒抢救程序:离开现场，移至空气新鲜的环境→吸氧,保持呼吸道通畅39三、急救原那么2．接触性中毒(1)皮肤污染抢救程序：彻底清洗皮肤→脱去污染的衣服40三、急救原那么41三、急救原那么(2)眼睛染毒抢救程序：注意：眼球冲洗时间应不少于5min。清水冲洗眼球抗生素眼药水和眼膏，防止继发感染→42三、急救原那么(3)伤口污染或毒蛇咬伤抢救程序：清水冲洗眼球伤口上方结扎止血带（定时放松）彻底清创→43三、急救原那么3．口服中毒抢救程序：(1)催吐是排空胃内容物最简单、最有效的方法。[常用方法]1)先饮清水300—500ml。2)机械催吐作为首选。可用手指、筷子、压舌板等任何物品机械刺激咽后壁或舌后根，以兴奋迷走神经产生呕吐。3)药物催吐首选吐根糖浆15—20m1口服，30min内可重复。必要时可选用盐酸阿朴吗啡以兴奋延髓呕吐中枢，成人剂量每公斤0．1mg皮下注射，但休克、中枢神经抑制、吗啡中毒、高血压、冠心病、妊娠、年老体弱者不宜用。催吐洗胃吸附剂导泻→→→44三、急救原那么[催吐禁忌证]1)昏迷(有吸人气管的危险)。2)惊厥(有加重病情的危险)。3)食人腐蚀性毒物(有消化道穿孔、出血的危险)。4)食人石油蒸馏物如汽油、煤油、柴油等(有导致吸人性肺炎的危险)。5)休克、严重心脏病、肺水肿、主动脉瘤。6)最近有上消化道出血或食管胃底静脉曲张。45三、急救原那么(2)洗胃是彻底去除胃内容物的有效方法，也是口服中毒病人抢救成功与否的关键措施。洗胃应在催吐后尽早进行(因催吐排空不易彻底)，一般在服毒4—6h内最有效。即使超过6h，由于局部毒物仍可滞留于胃内，故仍有洗胃必要。46三、急救原那么[常用的洗胃方法]1)洗胃机洗胃法一般医院急诊科均配备有洗胃机，它能自动灌人、抽出洗胃液，且灌注迅速而简便，适宜首选。注意每次灌人洗胃液200-250ml，最多不超过500m1，要求灌人后迅速抽出，以尽量减少毒物进入肠内。2)洗胃管洗胃法将涂有液体石蜡的漏斗型洗胃管自口腔插入胃内(必须确定在胃内)，先抽空胃内容物，然后抬高漏斗端(至少高于头部50cm)，慢慢倒人洗胃液200—250m1，随后将漏斗端放低，借虹吸原理使胃内液体流出。如此反复灌洗，直至洗胃液与灌人液颜色相同为止。此法适用于各基层医院。3)注射器抽吸法选用稍粗大的胃管按常规方法安置到胃内，并确定在胃内后，用输液器将洗胃液快速注入胃管内，每次量约200-250ml，然后用50m1空针迅速抽出洗胃液，如此反复进行。此法适用于极度衰竭、休克或五条件的基层医院及社区卫生效劳站等。4)灌流式洗胃法适用于吸收后可能再从胃黏膜排出的毒物，如有机磷农药中毒等。在注射器抽吸法洗胃结束后保存胃管，在胃管外端连接一个三通管，另外两端一端接输液瓶，一端接橡皮管以排出胃内液体。灌洗时先夹住橡皮管，由输液瓶快速滴人洗胃液200-250ml，然后关闭输液瓶端，同时翻开橡皮管端以放出胃内液体，以后每30-60min灌洗一次。47三、急救原那么[洗胃的本卷须知]1)用于成人洗胃的胃管由口腔插入50cm左右，鼻孔插入60cm左右(可根据患者身高适当调整)。2)必须确定胃管在胃内。3)洗胃时宜取左侧卧位，一方面防止吸人气管，另一方面可抬高幽门位置以减少洗胃液进入肠道。4)洗胃液每次灌人量200—250ml，最多不超过500ml，以免加大胃内压力而促进液体进入肠内。5)洗胃液宜选用温水，太热可促进毒物吸收，过冷易促进胃肠道蠕动而促进毒物进入肠道。6)洗胃原那么是快进快出，先出后人，出入量一致，反复冲洗。7)洗胃要彻底，以回收液观之澄清、嗅之无味为止，洗液总量至少2—5L，多到20-50L。8)对毒物种类明确的病人可使用特殊的洗胃液48三、急救原那么[洗胃的禁忌证]与催吐禁忌证相似，对深度昏迷、强腐蚀剂中毒、惊厥、休克未纠正者、严重心脏病、近期有上消化道出血或食管胃底静脉曲张等应禁忌洗胃。49三、急救原那么(3)吸附剂活性炭是强有力的吸附剂，可在表面吸附多种水溶性或脂溶性毒物(氟化物除外)，以阻止毒物在消化道内吸收。目前认为活性炭应用越早越好，特别是对有病症并且毒物能重新排人肠道(如巴比妥类、氨茶碱等)的病人效果明显，当今欧美国家使用广泛。50三、急救原那么[使用本卷须知]1)用药量及方法与洗胃合用效果好。毒物剂量不明者：成人常用50—100g(5岁以下儿童用10—20g)用100—200ml水稀释成泥浆，在洗胃后胃管注入。毒物剂量明确者：活性炭的用量是毒物量的5—10倍，也可直接服用活性炭50g每4—6h一次。2)主要副作用局部病人可发生肠梗阻，可与硫酸镁或山梨醇合用预防。

51三、急救原那么(4)导泻及灌肠洗胃后可口服或由胃管注入泻剂，帮助肠道毒物迅速排出体外，以减少毒物吸收。常用盐类泻药如50％硫酸镁40—50m1或25％硫酸钠30—60m152三、急救原那么[本卷须知]1)中枢抑制剂(如巴比妥类)中毒者禁用硫酸镁，以免加深对呼吸中枢和呼吸肌的抑制作用。2)一般不用油类泻药，以免促进脂溶性毒物的吸收。3)严重脱水及腐蚀性毒物中毒禁用泻药。4)服毒超过6h或服泻药2h仍未排便，可用生理盐水或肥皂水灌肠。目前国外已少用，必要时可考虑与活性炭合用。53三、急救原那么54三、急救原那么55三、急救原那么3．血液灌流原理是通过建立体外循环，将患者动脉血液引流到含有活性炭或合成树脂的灌流器，通过吸附剂的吸附作用而去除血中毒物，再将去除毒物后的血液输回患者体内，以到达净化血液的目的。以下是血液灌流指征：①严重中毒并经其他治疗或透析治疗效果不佳者(因吸附剂可吸附分子量大、脂溶性、与血浆蛋白牢固结合的毒物，临床证实对巴比妥类、安定类、抗抑郁药、洋地黄类、茶碱类、酚类、有机氯农药、有机磷农药等毒物均有较高去除率)；②毒物吸收量大，估计预后差者；③有重要脏器功能受损者；④毒物通过分解代谢可使毒性增大者。56三、急救原那么使用血液灌流应注意以下事项：①血液中的正常成分如葡萄糖、血小板、白细胞等在治疗中也可被吸收，应注意观察和补充；②吸附棒很容易饱和而降低毒物的去除率，需注意经常更换；③换血疗法，本法对可引起高铁血红蛋白血症的急性中毒(如亚硝酸盐、氯化物、溴化物等中毒)及严重的一氧化碳中毒、巴比妥类中毒等效果好。但因大量输血易产生输血反响及其他并发症，且价格昂贵，目前已少用。57三、急救原那么(三)特殊解毒剂的应用诊断明确的急性中毒应尽早使用特殊解毒剂，以降低死亡率58三、急救原那么59三、急救原那么(三)特殊解毒剂的应用几种抗毒药:三环类抗抑郁药〔阿米替林，丙米嗪，多虑平中毒〕：复苏平。阿片类、麻醉性镇痛剂中毒〔度冷丁，吗啡，美沙酮，海洛英，芬太尼与二氢埃妥啡等过量中毒〕：纳络酮。酒精中毒：纳络酮氰化物中毒：高铁血红蛋白剂+供硫剂硫化氢中毒：同上。60三、急救原那么61三、急救原那么(三)特殊解毒剂的应用几种抗毒药毒鼠强中毒：抗惊剂。敌鼠钠等中毒：维生素K1。甲醇中毒：乙醇+叶酸。地高辛中毒：地高辛抗体Fab片段。其他：肝素——鱼精蛋白；钙拮抗剂—葡萄糖酸钙；铁中毒—去铁敏；箭毒中毒—新思的明+阿托品；肉毒毒素中毒—肉毒抗血清A、B、C型。62三、急救原那么(四)对症及支持治疗许多急性中毒至今无特效的治疗方法和药物，对症支持治疗那么成为抢救成功的关键。治疗重点是维护心、肺、脑、肝、肾等重要脏器功能,防治并发症。63四、监护原那么(1)密切观察并详细记录生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)的变化。(2)密切观察意识、瞳孔、神经反射、眼底改变。(3)注意观察皮肤黏膜的色泽、温度、湿度等。(4)注意观察尿量、出人量。(5)反复检测肝肾功能、血液分析、尿液分析、血电解质、血气分析、凝血机