【医学课件】细菌性感染及药物治疗

细菌性感染

及药物治疗医院药事管理质控中心金华广福医院金寿补?抗菌药物临床应用管理方法?

卫生部令第84号

2021-05-08发布

自2021-08-01起施行出台背景〔1〕

●抗菌药物耐药趋势日益严峻

●2021.4.7世界卫生日主题

抵御耐药性：今天不采取行动

明天就无药可用

●中国是抗菌药物最滥用的国家之一

畜牧业养殖业

医院抗菌药物临床不合理应用

〔人均消耗量138g与13g住院使用率74%与22-25%〕

●合理应用抗菌是关乎民生、民族、国家的大事

●也是世界性社会公共卫生问题出台背景〔3〕

●2021年“专项整治〞取得阶段性成效

●2021年“专项整治〞

在2021年根底对专科医院规定进一步细化

●抗菌药物临床应用管理应当

常态化、制度化、标准化、法制化

●2021.5.8以卫生部令84号发布

?抗菌药物临床应用管理方法?

●“方法〞与“专项整治〞等一并落实?抗菌药物临床应用管理方法?六章五十九条第一章总那么六条〔1-6〕第二章组织机构和职责八条〔7-14〕第三章抗菌药物临床应用管理二十二条〔15-36〕第四章监督管理十二条〔37-48〕第五章法律责任八条〔49-56〕第六章附那么三条〔57-59〕体会：有史以来我国第一部最为严厉的抗菌药物临床应用管理规章第二十九条医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。

村卫生室、诊所和社区卫生效劳站使用抗菌药物开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门核准。根本药物中抗菌药品

☻国家基药品种中的

☻省增补150个品种中的

☻所在县〔市、区〕增补100个品种中的〔？〕

2021年国家基药目录即将公布

青霉素类国家品种省增补品种省廉价品种青霉素注射剂苄星青霉素注射剂苯唑西林注射剂普鲁卡因青霉素注射剂氨苄西林注射剂氨卞西林舒巴坦注射剂哌拉西林注射剂阿洛西林注射剂阿莫西林口服常释剂型阿莫西林克拉维酸钾口服常释剂型国家品种省增补品种省廉价品种头孢菌素类头孢唑啉注射剂头孢拉定口服常释剂型、注射剂头孢氨苄口服常释剂型、颗粒剂头孢羟氨苄口服常释剂型、颗粒剂头孢呋辛口服常释剂型、注射剂头孢克洛口服常释剂型、颗粒剂头孢曲松注射剂头孢噻肟注射剂氨基糖苷类阿米卡星注射剂妥布霉素注射液庆大霉素注射剂国家品种省增补品种省廉价品种大环内酯类红霉素口服常释剂型、注射剂罗红霉素口服常释剂型琥乙红霉素片阿奇霉素口服常释剂型、颗粒剂乙酰螺旋霉素口服常释剂型其他抗生素克林霉素口服常释剂型、注射剂林可霉素注射剂氯霉素注射液磷霉素注射剂磺胺类复方磺胺甲噁唑口服常释剂型联磺甲氨卞啶片国家品种省增补品种省廉价品种喹诺酮类诺氟沙星口服常释剂型环丙沙星口服常释剂型、注射剂左氧氟沙星口服常释剂型、注射剂硝基呋喃类呋喃妥因口服常释剂型硝基咪唑类甲硝唑口服常释剂型、注射剂替硝唑口服常释剂型国家品种省增补品种省廉价品种异烟肼口服常释剂型、注射剂利福平口服常释剂型吡嗪酰胺口服常释剂型乙胺丁醇口服常释剂型对氨基水杨酸钠口服常释剂型、注射剂抗结核病药抗菌药物处方量

门诊抗菌药物处方量

原那么上不超过3日用量

需嘱患者用药后及时复诊

1、评估经验用药疗效

原方案使用/调整用药方案

2、防止用药时间缺乏/过长

3、防耐药发生

脑膜炎及其药物治疗

脑脊液细菌涂片或培养检出病原菌可明确诊断。化脓性脑膜炎的治疗应针对病原菌选择敏感、足量以及容易透过血脑屏障的抗生素。

(一)初始经验治疗

常见的病原菌有肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、B族链球菌、肠球菌属、葡萄球菌属、类白喉杆菌、流感嗜血杆菌、李斯特菌属、念珠菌属：说明：如有必要可以加用利福霉素，一次0.5g，静脉滴注，一日2～3次。考虑早期合用地塞米松辅助治疗(可以减少万古霉素向脑脊液的渗透)。应用去甲万古霉素时要监测血药浓度。说明：如有必要可以加用利福霉素，一次0.5g，静脉滴注，一日2～3次。考虑早期合用地塞米松辅助治疗(可以减少万古霉素向脑脊液的渗透)。应用去甲万古霉素时要监测血药浓度。(六)金葡菌感染：

1.甲氧西林敏感菌：

首选药物：苯唑西林，一次1～2g，静脉滴注，每8小时1次。或氯唑西林，一次1～2g，静脉滴注，每8小时1次。

次选药物：去甲万古霉素，一次0.8g，每12小时1次(青霉素过敏者)。

说明：应用去甲万古霉素时要监测血药浓度。2.甲氧西林耐药菌：

首选药物：去甲万古霉素，一次15mg/kg，静脉滴注，每12小时1次。加磷霉素，一次2～4g，静脉滴注，每6小时或每8小时1次。

次选药物：去甲万古霉素，一次15mg/kg，静脉滴注，每12小时1次。加利福平，一次0.3g，口服，一日3次。

说明：应用去甲万古霉素时要监测血药浓度。呼吸系统感染

的药物治疗〔一〕急性气管支气管炎(急性支气管炎)

可能病原菌：通常为病毒，少局部为肺炎支原体或肺炎衣原体。

首选药物：一般无抗生素应用指征。止咳药加(或不加)吸入支气管扩张剂

次选药物：阿奇霉素，口服，首日500mg，第2～5日250mg，均为一日1次。或克拉霉素，口服，一次500mg，一日2次，疗程7～14日。或罗红霉素，口服，一次150mg，一日2次，疗程7～14日。

说明：咳嗽约持续2周；如仅有脓性痰，那么不是抗菌药治疗的指征；如有发热或寒战，需作胸片、血常规检查。衣原体感染用抗菌药时须适当延长疗程。〔二〕慢性支气管炎急性加重(AECB)

多数为吸烟的慢性阻塞性肺疾病患者。

可能病原菌：病毒感染的20%~50%；其他为肺炎衣原体、肺炎支原体、肺炎链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌；与吸烟及空气污染有关。

首选药物：阿莫西林克拉维酸，口服，一500mg/125mg，一日3次。或头孢呋辛。口服，一次500mg，每12小时1次，加(或不加)阿奇霉素或克拉霉素，剂量同急性支气管炎。疗程7～10日。

次选药物：左氧氟沙星，口服，一次400mg，一日1次；或一次200mg，每12小时1次。或莫西沙星，口服，一次400mg，一日1次。疗程7～14日。

说明：同时吸入抗胆碱类支气管扩张药，加(或不加)吸入β–受体冲动药，必要时加用吸入或口服皮质激素。〔三〕社区获得性肺炎

1、青壮年，无根底疾病者

可能病原菌：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感杆菌、肺炎衣原体等。

首选药物：青霉素，静脉滴注，一次240万U，每6或4小时1次。或阿莫西林，口服，一次0.5～1g，一日3次。或头孢唑林，静脉滴注，一次1g，每8小时1次，或头孢呋辛酯口服，0.5g，每8小时1次，加(或不加)阿奇霉素或克拉霉素，剂量同慢性支气管炎加重。疗程7～10日。次选药物：多西环素，口服，一次0.1g，每12小时1次。或左氧氟沙星；或莫西沙星；剂量同慢性支气管炎加重，疗程7～10日。

说明：肺炎链球菌对青霉素中介水平者，仍可选用青霉素，但需提高剂量，240万U，每4或6小时1次。我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，故不宜单独应用大环内酯类，但对非典型病原菌仍有良好疗效。2、老年人或有根底疾病者

可能病原菌：肺炎链球菌、流感杆菌，需氧革兰阴性杆菌，金葡菌，卡他莫拉菌等。

首选药物：头孢呋辛，静脉滴注，一次1.5g，每8小时1次，或阿莫西林克拉维酸，口服或静脉滴注。或氨苄西林舒巴坦，静脉滴注，一次1.5g，每8小时1次，加(或不加)阿奇霉素或克拉霉素(剂量同轻壮年者)；疗程7～10日

次选药物：左氧氟沙星，静脉滴注，一次0.2g，每12小时1次，或莫西沙星，口服，或静脉滴注，0.4g，一日1次。3、需住院、但不需住ICU的患者

可能病原菌：肺炎链球菌、流感杆菌，包括厌氧菌的混合感染，需氧革兰阴性杆菌，金葡菌，肺炎支原体，肺炎衣原体等。

首选药物：二代头孢菌素，如头孢呋辛，静脉滴注。或阿莫西林克拉维酸，静脉滴注。或氨苄西林舒巴坦，静脉滴注，加大环内酯类，静脉滴注。或莫西沙星，静脉滴注。剂量均同青壮年者。次选药物：莫西沙星或左氧氟沙星。

说明：耐多药危险因素有：近3个月曾用广谱抗生素，近3个月曾住院≥5天，所住社区或医院有高发耐药菌，常住康复护理院者，在门诊慢性透析者，患有免疫抑制性疾病或用免疫抑制药治疗者。2、晚发性有多重耐药病原菌危险因素者(起病于住院≥5天后)

可能病原菌：同早发性者以及耐多药病原菌，如铜绿假单胞菌、不动杆菌、产超广谱酶(ESBL)克雷伯杆菌和大肠杆菌，甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)。〔五〕肺脓肿

可能病原菌：厌氧菌，金葡菌，肺炎链球菌，溶血性链球菌，肠杆菌科细菌。

首选药物：青霉素(剂量同上)或阿莫西林克拉维酸，静脉滴注，1.2g，每6或8小时1次。或氨苄西林舒巴坦，静脉滴注，一次3g，每8小时1次。或头孢呋辛，静脉滴注；(剂量同上)，均加甲硝唑，静脉滴注，一次0.5g，每8或12小时1次。消化系统感染

及其药物治疗〔一〕胃肠炎及其药物治疗

可能病原菌：志贺菌属、沙门菌属，空肠弯曲菌、大肠埃希菌、病毒、寄生虫。

首选药物：非感染性腹泻：单纯补液治疗，无使用抗菌药物的指征，多数为自限性。感染性腹泻：成人，氟喹诺酮类如左氧氟沙星，口服，一次0.1~0.2g，一日2次，或环丙沙星一次0.25g，一日2次。严重者给予静脉滴注。〔三〕胆道感染及其药物治疗

可能病原菌：大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠球菌属、葡萄球菌属、拟杆菌属、梭菌属等。

首选药物：头孢哌酮舒巴坦1~2g或1.5~3g，静脉滴注，每12小时1次；加甲硝唑0.5g，静脉滴注，每12小时1次。或头孢曲松1~2g，静脉滴注，一日1次；加甲硝唑0.5g，静脉滴注，每12小时1次。〔五〕继发性腹膜炎及其药物治疗

可能病原菌：肠杆菌科、铜绿假单胞菌、拟杆菌属、肠球菌属、拟杆菌属。

首选药物：上消化道穿孔所致者宜选用二、三代头孢菌素或广谱青霉素类。下消化道穿孔所致者宜选用替卡西林克拉维酸，静脉滴注，一次3.2g，每6小时１次。或哌拉西林他唑巴坦，一次4.5g，静脉滴注每8小时１次。〔六〕持续性非卧床腹膜透析相关腹膜炎及其药物治疗

可能病原菌：金葡菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、革兰阴性杆菌。

首选药物：选用去甲万古霉素，静脉滴注，一次15mg/kg，每12小时1次，加哌拉西林，静脉滴注，一次2~4g，，每8小时1次。重度感染可在腹膜透析液中参加抗菌药。

次选药物：万古霉素，静脉滴注，一次15mg/kg，每12小时1次，加抗假单胞菌第三代头孢菌素，如头孢他啶，静脉滴注，一次2g，每12小时1次.。

说明：去甲万古霉素要监测血药浓度。心血管系统感染

的药物治疗〔一〕感染性心内膜炎及其药物治疗

〔1〕初始经验治疗

常见为病原菌有草绿色链球菌、肠球菌属、葡萄球菌属、念珠菌属、需氧革兰阴性杆菌等感染。

首选药物：首选苯唑西林，静脉滴注，一次1~2g，每4小时1次，加庆大霉素，静脉滴注，一次80mg，每8小时1次。或首选青霉素静脉滴注，一次400万U，每6小时1次。或阿莫西林克拉维酸，静脉滴注，一次1.2g，每8小时1次。或氨苄西林，一次2~3g，每6小时1次。加阿米卡星，静脉滴注，一次0.4g，一日1次。疗程一般4~6周。〔二〕葡萄球菌属感染

首选药物：甲氧西林敏感的葡萄球菌患者：首选苯唑西林，一次1~2g，静脉滴注，每4小时1次，可以联合阿米卡星，静脉滴注，一次0.4g，一日1次。治疗至少4周。假设为人工瓣膜性心内膜炎那么疗程至少6周。甲氧西林耐药的葡萄球菌患者：去甲万古霉素(剂量同上)，联合磷霉素钠，静脉滴注，一次2~4g，每8小时1次。次选药物：甲氧西林敏感的葡萄球菌属患者：如果对青霉素过敏，可用万古霉素，静脉滴注，一次15mg/kg，每12小时1次。甲氧西林耐药的葡萄球菌属患者：也可以用万古霉素联合利福平，一日0.6~0.9g，分1~2次口服。〔三〕草绿色链球菌感染

首选药物：青霉素敏感株患者：青霉素，静脉滴注，一次400万U，每4小时1次；加(或不加)庆大霉素，静脉滴注，一次1mg/kg，每8小时1次。或头孢曲松，静脉滴注，一次2g，一日1次。青霉素相对耐药株患者：万古霉素，静脉滴注，一次15mg/kg，每12小时1次。或去甲万古霉素，静脉滴注，一次0.8g，每12小时1次。对青霉素高度耐药时可用万古霉素；或替考拉宁，静脉滴注，一次0.2~0.4g，一日1次，加庆大霉素(同前)。血液系统感染

的药物治疗次选药物：如疑似耐甲氧西林金葡菌感染时，可加用万古霉素，静脉滴注，一次15mg/kg，每12小时1次。或替考拉宁，静脉滴注，第1天0.4g，次日起减半，一次0.2g，一日1次。如疑似厌氧菌感染可应用广谱头孢菌素，加甲硝唑，静脉滴注，一次0.5g，每12小时1次。

说明：去甲万古霉素要监测血药浓度。次选药物：如疑似假单胞感染或多重耐药菌或严重脓血症等，可加用氨基糖苷类药物，如疑似耐甲氧西林的金葡菌感染，可加用万古霉素，一次15mg/kg，静脉滴注，每12小时1次。或替考拉宁，一次0.4g，静脉滴注，一日1次，次日起减半，一次0.2g，一日1次。如疑似厌氧菌感染，可应用广谱头孢菌素类，加甲硝唑一次0.5g，静脉滴注，每12小时1次。

说明：真菌性败血症可以给予相应的抗真菌药物治疗。〔三〕血管导管类败血症及其药物治疗

可能病原菌：金葡菌、革兰阴性菌、凝固酶阴性葡萄球菌或白色念珠菌。

首选药物：万古霉素，一次15mg/kg，静脉滴注，每12小时1次。或替考拉宁，一次0.4g，静脉滴注，一日1次，次日起减半，一次0.2g，一日1次。

骨关节肌肉感染

的药物治疗〔三〕肌间脓肿及其药物治疗

1、MSSA感染

首选药物：同MSSA感染骨髓炎。

次选药物：同MSSA感染骨髓炎。

说明：首先要引流。

2、MRSA感染

首选药物：同MRSA感染骨髓炎。

次选药物：同MRSA感染骨髓炎。

说明：首先要引流。泌尿生殖系统感染

的药物治疗〔一〕急性肾盂肾炎及其药物治疗

可能病原菌：大肠埃希菌或其他肠杆菌科

首选药物：阿莫西林克拉维酸，静脉滴注，一次1.2g，每8小时或12小时1次。或氨苄西林舒巴坦，静脉滴注，一次1.5g，每8小时或12小时1次，疗程10～14日，有合并症的适当延长。次选药物：头孢唑林，静脉滴注，一次2g，每12小时1次。或头孢呋辛，静脉滴注，一次1.5g，每12小时1次。或环丙沙星，静脉滴注，一次0.4g，每12小时1次。或左氧氟沙星，静脉滴注，一次0.5g，一日1次。

说明：国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，尽量少用，最好做敏感试验后再用。〔二〕慢性肾盂肾炎及其药物治疗。

可能病原菌：大肠埃希菌或其他肠杆菌科。

首选药物：同急性肾盂肾炎，可以先用静脉滴注，热退后改为口服。疗程可延长至14～28天；个别反复发作者可用4～6周。

次选药物：同急性肾盂肾炎。

说明：多喝水使尿增加，如有积水需找出引起积水原因，在解除病因(如输尿管狭窄等)的同时用抗炎药物。〔五〕非淋菌性尿道炎和非特异性生殖道感染及其药物治疗

可能病原菌：衣原体感染或毛滴虫感染。

首选药物：多西环素，口服，一次100mg，一日2次，疗程7日。或阿奇霉素，口服，一次0.5g，一日1次，连用3日；或阿奇霉素，首日口服0.5g，次日起一日一次0.25g，连服4日。对衣原体感染亦可选用阿奇霉素单剂量1g顿服。

次选药物：对复发性或迁延性者用甲硝唑，单剂量2g顿服，加红霉素，口服，一次0.5g，一日4次，疗程7日。

说明：性伴侣应同时治疗。〔六〕盆腔感染及其药物治疗

1、金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染

首选药物：甲氧西林敏感菌株：苯唑西林，静脉滴注，一次1～2g，每4小时1次。或氯唑西林，静脉滴注，一次1～2g，每8小时1次。甲氧西林耐药菌株：去甲万古霉素，静脉滴注，一次15mg/kg，每12小时1次。2、肠球菌属感染

首选药物：氨苄西林，一次2g，静脉滴注，每8小时1次。或青霉素，加氨基糖苷类。

次选药物：去甲万古霉素，一次15mg/kg，静脉滴注，每12小时1次；或克林霉素，一次0.6～0.9g，静脉滴注，每8小时1次。加多西环素，一次100mg，口服，一日2次，连用14日。3、溶血性链球菌感染

首选药物：青霉素，一次240万U，静脉滴注，每4或6小时1次。或氨苄西林，一次2g，静脉滴注，每8小时1次。

次选药物：头孢唑啉，一次1g，静脉滴注，每8小时1次。或头孢呋辛，一次1.5g，静脉滴注，每8小时1次。或克林霉素，一次0.6g，静脉滴注，每12小时1次。9、淋病奈瑟菌感染

首选药物：头孢曲松，静脉滴注，一次1g〔2g〕，每12〔24〕小时1次。或大观霉素。

次选药物：多西环素，口服，一次0.1g，一日2次。

10、沙眼衣原体感染

首选药物：多西环素，口服，一次0.1g，一日2次，口服。或大环内酯类抗生素。

次选药物：左氧氟沙星，静脉滴注，一次0.2g〔0.4g〕，每12〔24〕小时1次。或莫西沙星，静脉滴注，一次0.4g，一日1次。软组织感染

及其药物治疗软组织感染是指全身〔主要躯干及四肢〕皮肤、皮下组织及肌肉筋膜的感染。感染的原因常是因机体自身防御屏障遭破坏，病原菌由破损的皮肤、黏膜侵入所致。少数无明显原因，如血行感染，那么是由于患者有免疫功能障碍的缘故。常见病原菌及经验用药方案感染种类常见病原菌首选抗菌药物备选抗菌药物毛囊炎金葡菌，念珠菌，蠕形螨属无需全身用药，局部治疗，加强卫生疖，痈，化脓性指头炎金黄色葡萄球菌苯唑西林，头孢一代红霉素类（红霉素、阿奇霉素、克拉霉素）、克林霉素，重症感染（伴绿脓毒症）可用万古霉素复发性疖病金黄色葡萄球菌苯唑西林，头孢一代鼻孔涂抹2%莫匹罗星软膏有助于消除定植细菌蜂窝织炎金黄色葡萄球菌，A族链球菌青霉素，苯唑西林。重症用氯唑西林、阿莫西林/克拉维酸或头孢一代对青霉素过敏者：轻症用红霉素类，重症用万古霉