围手术期高血压患者管理

围手术期高血压患者管理主讲人：杨佳如三、高血压患者术前评估及术前准备四、常用抗高血压药物及对麻醉的影响六、特殊类型高血压的处理五、围术期高血压的麻醉管理目录CONTENTS一、高血压的定义、分类及危险性评估二、围术期高血压的病因01Part高血压的定义、分类及危险性评估高血压的原则是根据临床和流行病学资料界定的，其定义为在未使用降压药物的状况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，其中90%～95%为原发性高血压，余为继发性高血压。根据血压升高水平，又深入将高血压分为1～3级（一）定义和分类2级(中度)1级（轻度）3级（重度）单纯收缩期高血压血压（mmHg）的定义和分级正常血压

收缩压（mmHg）<120舒张压（mmHg）<80收缩压（mmHg）140-159和（或）舒张压（mmHg）90-99收缩压（mmHg）160-179和（或）舒张压（mmHg）100-109收缩压（mmHg）不小于等于180和（或）舒张压（mmHg）不小于等于110收缩压（mmHg）不小于等于140和舒张压（mmHg）<90高血压前期收缩压（mmHg）120-139舒张压（mmHg）80-89鉴于高血压患者的预后不仅与血压的高下有关，还与其他并存的心血管危险原因以及靶器官损害等有关。现主张对高血压患者作心血管危险分层，即根据血压水平、心血管危险原因、靶器官损害和临床病发，将高血压患者分为底危、中危、高危和极高危四个层次，分别表达内将发生心、脑血管病事件的概率为<15%、15%-20%、20%-30%和>30%。影响高血压患者心血管预后的重要原因标题标题标题标题心血管危险因素高血压分级（1~3级）男性>55岁；女性>65岁吸烟糖耐量受损（餐后2h血糖7.8~11.0mmol/L）和（或）空腹血糖异常（6.1~6.9mmol/L）血脂异常早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男<55岁，女<65岁)腹型肥胖或肥胖（BMI≥28kg/m2）靶器官损害左心室肥厚微量蛋白尿动脉粥样斑块临床并发症脑血管病：脑出血

缺血性脑卒中

短暂性脑缺血发作心脏疾病：心肌梗死史

心绞痛

冠状动脉血运重建史

充血性心力衰竭

肾脏疾病：糖尿病肾病

肾功能受损血肌酐：男性>133mmol/L（1.5mg/dL）女性>124mmol/L（1.4mg/dL）蛋白尿（>300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病

空腹血糖：≥7.0mmol/L（126mg/dL）餐后血糖：≥11.1mmol/L（200mg/dL）糖化血红蛋白：（HbA1c）36.5%高血压患者心血管危险分层原则标题标题标题标题其他危险因素和病史1级高血压2级高血压3级高血压无低危中危高危1~2个其他危险因素中危中危极高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危极高危临床并发症或合并糖尿病极高危极高危极高危02围术期高血压的病因Part（三）紧张焦急重要由于患者对麻醉、手术强烈的恐惊感所致，此类患者仅在入手术室后测量血压时才出现高血压，回到病房或应用镇静剂后，血压即可恢复正常。（二）继发性高血压约占5%～10%，血压升高是某些疾病的一种体现，重要见于肾脏疾病、内分泌疾病、血管疾病、颅脑疾病以及妊娠期高血压等。（一）原发性高血压约占90%～95%，是遗传易感性和环境原因互相作用的成果（六）其他较为常见的引起血压升高的原因尚有：①液体输入过量或体外循环流量较大；②颅内压升高；③升压药物使用不妥；④肠胀气；⑤尿潴留；⑥寒冷与低温；⑦术毕应用纳洛酮拮抗阿片类药物的呼吸克制作用；⑧术后伤口疼痛、咳嗽、恶心呕吐等；⑨术后因麻醉对血管的舒张作用消失，血容量过多。（五）手术操作某些手术操作如颅脑手术牵拉、嗜络细胞瘤手术血流阻断前等，可引起短时血压增高。对引起继发性高血压的肾血管病变、嗜络细胞瘤、原发性醛固酮增多症等，术中均有也许发生严重的高血压，甚至心、脑血管意外。（四）麻醉麻醉期间发生高血压的原因较多1.麻醉过浅或镇痛不全；2.浅麻醉下气管内插管或拔管；3.缺氧或CO2蓄积。03三、高血压患者术前评估及术前准备Part1.高血压的病程与进展状况病程越长、进展越迅速，麻醉危险性越大。2.高血压的程度1~2级高血压，麻醉危险性与一般患者相仿，手术并不增长围手术期心血管并发症发生的风险。而3级高血压（BP≧180/110mmHg）时，围手术期发生心肌缺血、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增长。（一）实行手术与麻醉耐受性的评价3.靶器官受累状况高血压伴有重要脏器功能损害者，麻醉手术的危险性明显增长。4.拟行手术的危险程度①高危手术（心脏危险性>5%）：急诊大手术，尤其是老年人；积极脉或其他大血管手术；外周血管手术；长时间手术（>4h）、大量液体移位和/或失血较多等。②中危手术（心脏危险性<5%）：颈动脉内膜剥离术；头颈部手术；腹腔内或胸腔内手术；矫形外科手术；前列腺手术等。③低危手术（心脏危险性<1%）：内镜检查；浅表手术；白内障手术；乳腺手术等。美国心脏病学会/美国心脏病协会在刊登的指南中指出，轻~中度高血压（<180/110mmHg）可以进行手术，但提议重度高血压（≧180/110mmHg）应延迟择期手术，争取时间控制血压。如原发疾病为危及生命的紧急状态，则血压高下不应成为立即门诊手术的障碍。择期推迟手术只有两点理由：①推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害；②高血压患者疑有靶器官损害需深入评估治疗。（二）权衡与否需要延迟手术除紧急手术外，择期手术一般应在血压得到控制之后进行，并调整受损器官功能的稳定。择期手术的目的：中青年患者血压控制<130/80mmHg，老年患者收缩压140～150mmHg舒张压<90mmHg为宜。合并糖尿病的高血压患者，应降至130/80mmHg如下。高血压合并慢性肾脏病者，控制在130/80mmHg甚至125/75mmHg如下。但降压应个体化，不可过度。（三）麻醉前准备对于急诊手术患者，可在做术前准备的同步合适的控制血压。血压>180/110mmHg的患者，可在严密的监测下，行控制性降压，调整血压至140/90mmHg左右。状况较为复杂的患者，提议请心内科医生共同商议处理措施。04四、常用抗高血压药物及对麻醉的影响Part1.利尿药(呋塞米、噻嗪类药物、螺内酯、)由于其减少血管平滑肌对缩血管物质的反应性，增长术中血压控制的难度，同步利尿药也许会加重手术有关的体液缺失。因此，目前主张术前2～3天停用利尿药。长期服用利尿药患者易发生低钾血症。围手术期要严密监测血钾，一旦发既有低钾趋向应及时补钾并进行必要的监护。2.β受体阻滞剂（美托洛尔、普萘洛尔）是目前临床应用较多的一类药，其可减少术后房颤发生率、非心脏手术心血管并发症的发生率及病死率，合用于术前血压控制。术前要防止忽然停用β受体阻滞剂，防止术中心率的反跳。围术期要维持此类药物使用的种类以及剂量，无法口服药物的高血压患者可经肠道外给药。3.钙通道阻滞剂（硝苯地平）钙通道阻滞剂可改善心肌氧供/需平衡，治疗剂量对血流动力学无明显影响。同步，能增强静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药的作用，故不主张术前停药，可持续用到术晨。4.血管紧张素转化酶克制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）（卡托普利、依那普利、缬沙坦）它们在减少蛋白尿和改善慢性心衰转归方面具有独特效果。ACEI作用缓和，手术前不必停药，可合适调整。5.交感神经克制剂可乐定是中枢性抗高血压药，若术前忽然停用，可使血浆中儿茶酚胺浓度增长1倍，引起术中血压严重反跳，甚至诱发高血压危象。同步，可乐定可强化镇静，减少术中麻醉药药量，因此，术前不必停用。6.其他利血平重要通过消耗外周交感神经末梢的儿茶酚胺而发挥作用。服用该药的患者对麻醉药的心血管克制作用非常敏感，术中很轻易发生血压下降和心率减慢，故需尤其警惕。提议使用甲氧胺小剂量分次给药，每次0.25mg以提高血压至满意水平。对于长期服用利血平患者最佳术前7天停服并改用其他抗高血压药物，以保证手术和麻醉安全。05五、围术期高血压的麻醉管理Part高血压患者易于激动，术前应充足镇静。术前访视时做好安慰和解释工作，消除顾虑，手术前夜应保证有良好的睡眠。术前口服地西泮5～10mg，或劳拉西泮2～4mg，可产生很好的镇静效果。患者进入手术室并开放静脉、建立无创监测后，可根据血压、心率和麻醉需要予以咪达唑仑。对于服用利血平或普萘洛尔的患者，麻醉诱导前可予以阿托品，防止心动过缓。（一）麻醉前用药（三）气管插管与拔管时高血压的防止插管前可采用下述措施之一：1.使用强效吸入麻醉药5~10分钟，加深麻醉。2.单次使用阿片类药物。3.静脉或气管内使用利多卡因1~1.5mg/kg。4.予以0.2~0.4μg/kg硝酸甘油静脉注射。5.静脉注射尼卡地平10~20μg/kg，或乌拉地尔0.25~0.5mg/kg，或艾司洛尔0.2~1mg/kg。6.静脉泵注右美托咪定1μg/kg,10~15分钟泵注完。拔除气管插管时，尤其浅麻醉下更易引起血压的严重反跳。深麻醉下拔管技术的要点如下：1.评估停止吸入麻醉药的时机。2.术毕前10分钟将气量开大至5~10L/min以加速吸入麻醉药的洗出，同步丙泊酚继续维持至术毕。3.静脉注射芬太尼1μg/kg。4.自主呼吸下呼吸次数<20次/分钟，节律规则，PETCO2有良好肺泡气平台，VT>5ml/kg,呼吸空气SpO2>95%，胸腹矛盾呼吸运动消失，即可拔管。5.拔管前不刺激患者咳嗽，较深麻醉下吸尽器官及口咽部分泌物。6.拔管后抬下颌。如舌后坠明显，可置入口咽通气道，如患者仍屏气可用麻醉机面罩行辅助呼吸。7.停止吸氧，观测患者吸空气后SpO2变化。六、特殊类型高血压的处理

Part06高血压急症（hypertensiveemergencies）是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压忽然和明显升高（一般超过180/120mmHg），同步伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的体现。（一）高血压急症高血压急症严重危及患者生命，需作紧急处理。但短时间内血压急骤下降，也许使重要器官的血流灌注明显减少，应采用逐渐控制性降压。一般状况下，初始阶段（数分钟到1h内）血压控制的目的为平均动脉压的减少幅度不超过治疗前水平的25％。在随即的2~6h内将血压降至较安全水平，一般为160／100mmHg左右，假如可耐受这样的血压水平，临床状况稳定，在后来24~48h逐渐减少血压到达正常水平。降压时需充足考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定详细的方案。1.吸入麻醉药降压吸入麻醉药物对心肌有较强的克制作用，舒张血管平滑肌，使血压减少。其中，异氟醚对心肌克制作用较轻，利于保证组织灌注，合用于术中短时间降压。如需长时间降压，多与其他降压药复合应用。常用控制性降压措施

常见降压药物的应用标题标题标题标题降压药计量起效持续不良反应硝普钠0.25~10mg/（kg·min）IV立即1~2min恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油5-100μg/minIV2-5min5-10min头痛、呕吐乌拉地尔10-50mgIV6-24mg/hr

5min2-8h头晕，.恶心，疲倦艾司洛尔250-500mg/kgIV此后50-300mg/（kg·min）IV1-2min10-20min低血压，恶心硝普钠降压迅速、停药后血压迅速恢复，大剂量使用时应注意监测动脉血气，防止代谢性酸中毒，同步注意也许发生硫氰酸中毒。硝酸甘油的效应虽然稍差，但在防止、治疗心肌缺血方面非常有效。对于心率较快的患者，艾司洛尔是不错的选择，但禁用于支气管疾病患者。尼卡地平较合用于支气管疾病患者，降压作用同步改善脑血流量，尤其合用于颅脑手术。乌拉地尔具有自限性降压效应，使用较大剂量亦不产生过度低血压，是诱导中度低血压（MAP为70mmHg）最合适的药物。添加标题文字点击添加标题文字，规定添加的标题文字符合PPT的关键思想且简洁明了。添加标题文字点击添加标题文字，规定添加的标题文字符合PPT的关键思想且简洁明了。添加标题文字点击添加标题文字，规定添加的标题文字符合PPT的关键思想且简洁明了。添加标题文字点击添加标题文字，规定添加的标题文字符合PPT的关键思想且简洁明了。添加标题文字点击添加标题文字，规定添加的标题文字符合PPT的关键思想且简洁明了。添加标题文字点击添加标题文字，规定添加的标题文字符合PPT的关键思想且简洁明了。点击添加标题文字标题文字点击添加标题文字，规定添加的标题文字符合PPT的关键思想且简洁明了。点击添加标题文字，规定添加的标题文字符合PPT的关键思想且简洁明了。标题文字点击添加标题文字，规定添加的标题文字符合PPT的关键思想且简洁明了。点击添加标题文字，规定添加的标题文字符合PPT的关键思想且简洁明了。标题文字点击添加标题文字，规定添加的标题文字符合PPT的关键思想且简洁明了。点击添加标题文字，规定添加的标题文字符合PPT的关键思想且简洁明了。标题文字点击添加标题文字，规定添加的标题文字符合PPT的关键思想且简洁明了。点击添加标题文字，规定添加的标题文字符合PPT的关键思想且简洁明了。点击添加标题文字1243添加标题文字点击添加标题文字，规定添加的标题文字符合PPT的关键思想且简洁明了。点击添加标题文字，规定添加的标题文字符合PPT的关键思想且简洁明了。添加标题文字点击添加标题文字，规定添加的标题文字符合PPT的关键思想且简洁明了。点击添加标题文字，规定添加的标题文字符合PPT的关键思想且简洁明了。添加标题文字点击添加标题文字，规定添