急诊上消化道出血的治疗

急诊上消化道出血的治疗审批编号：CN-16074有效期至：2020-7-20仅供医疗专业人士参考主要内容急诊上消化道出血的流行病学、病因分析及分类急诊上消化道出血的处理策略紧急评估与处置二次评估急诊临床治疗三次评估主要内容急诊上消化道出血的流行病学、病因分析及分类急诊上消化道出血的处理策略紧急评估与处置二次评估急诊临床治疗三次评估上消化道出血发病率高，严重影响患者预后80-90%成年人急性上消化道出血发病率高，每年发病率为100-180/10万1属于急性NVUGIB*一项纳入93项临床研究的系统评价显示，急性NVUGIB再出血率以及死亡率高2患者比例(%)1.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.2.LauJY,etal.Digestion2011;84(2):102-113.*NVUGIB：非静脉曲张性上消化道出血急诊上消化道出血呈现年龄和性别特异性并在

分布上显示出季节和昼夜差异LenzenH,etal.EurJGastroenterolHepatol2017;29(1):78-83.变量OR95%CIP值年龄1.0121.008-1.017P＜0.0001性别

女性vs男性0.7390.624-0.876P=0.0005季节

秋季vs冬季0.8740.703-1.087P=0.2257

春季vs冬季0.6850.544-0.863P=0.0013

夏季

vs冬季0.7100.564-0.894P=0.0036昼夜

白天vs深夜0.6480.515-0.815P=0.0002

傍晚vs深夜0.7410.584-0.942P=0.0142季节：春季3-5月；夏季6-8月；秋季9-11月；冬季12-2月深夜：午夜至上午8点；白天：上午8点至下午4点；傍晚：下午4点至午夜老年男性秋冬季深夜急诊消化道出血发病率增加我国上消化道出血15年来流行病学变化趋势上消化道出血检出率下降P=0.000P=0.000高危*消化性溃疡再出血检出率增加*高危：ForrestIa、Ib、IIa、IIb总体病死率无明显下降%P=0.212王锦萍等.中华胃肠外科杂志2017;20(4):425-431.我国最新的流行病学研究，收集1997-1998年与2012-2013年中山大学附属第一医院就诊的连续性上消化道出血患者的病例资料(1997-1998年：N=928；2012-2013年：N=1092)，对其性别、年龄、病因构成、溃疡分级、内镜治疗和住院期间病死率等变化趋势进行对比研究，旨在观察上消化道出血15年流行病学变化趋势上消化道出血的病因诊断：非静脉曲张性占多数HreinssonJ,etal.ScandJGastroenterol2013;48(4):439-47.GIST:胃肠道间质瘤*其他原因包括：先天性血小板减少性紫癜、门脉高压性胃病、肿瘤侵犯引起的胆道出血、活检后的出血、乳头肌切开术后的出血、疱疹性食管炎、胃十二指肠吻合术后出血、Dieulafoy病变、吻合口溃疡等导致上消化道出血的各种原因所占的比例各原因所占比例(%)静脉曲张性非静脉曲张性中国数据显示，消化性溃疡出血居UGIB病因首位王锦萍等.中华胃肠外科杂志2017;20(4):425-431.患者比例(%)消化性溃疡：52.7%我国最新的流行病学研究，收集1997-1998年与2012-2013年中山大学附属第一医院就诊的连续性上消化道出血患者的病例资料(1997-1998年：N=928；2012-2013年：N=1092)，对其性别、年龄、病因构成、溃疡分级、内镜治疗和住院期间病死率等变化趋势进行对比研究，旨在观察上消化道出血15年流行病学变化趋势UGIB：上消化道出血危险性上消化道出血的辨识1.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.2.LuYetal.BritishJournalofSurgery,2014,101(1):e34-e50.危险性上消化道出血：上消化道(屈氏韧带以上)在短时间内(≤24h)大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍1高危征象1,2：难以纠正的低血压鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物心动过速血红蛋白进行性下降或＜80g/L根据出血速度及病情轻重，临床上急性上消化道出血分为以下两种：一般性(80-85%)、危险性(15-20%)1危险性上消化道出血的常见病因中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.严重的消化性溃疡出血食管胃底静脉曲张破裂出血侵蚀大血管的恶性肿瘤出血凝血功能障碍的患者对低血红蛋白耐受差的患者危险性上消化道出血的临床表现中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.大量呕血与黑便呕血可为暗红色甚至鲜红色伴血块，如果出血量大，黑便可为暗红色甚至鲜红色失血性周围循环衰竭症状出血量>400ml时可出现头晕、心悸、出汗、乏力、口干等症状；>700ml时上述症状显著，并出现晕厥、肢体冷感、皮肤苍白、血压下降等；出血量>1000ml时可产生休克氮质血症肠源性氮质血症：血液蛋白在肠道内分解吸收；肾前性氮质血症：出血致使循环衰竭，肾血流下降；肾性氮质血症：持久和严重的休克造成急性肾衰竭发热体温多在38.5℃以下，可能与分解产物吸收、体内蛋白质破坏、循环衰竭致体温调节中枢不稳定有关血象变化红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容初期可无变化，数小时后可持续降低主要内容急诊上消化道出血的流行病学、病因分析及分类急诊上消化道出血的处理策略紧急评估与处置二次评估急诊临床治疗三次评估急诊上消化道出血的诊治流程中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):865-873.主要内容急诊上消化道出血的流行病学、病因分析及分类急诊上消化道出血的处理策略紧急评估与处置二次评估急诊临床治疗三次评估急诊上消化道出血的紧急评估中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):865-873.意识判断气道评估呼吸评估血流动力学状态评估首先判断患者意识状态GCS评分＜8分表示昏迷，应对呼吸道采取保护措施评估患者气道是否通畅，如存在气道阻塞，应采取必要措施，保持其开放若患者出现呼吸频速、呼吸窘迫、血氧饱和度显著下降，应及时实施人工通气对疑有上消化道出血患者应及时测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间国外紧急评估内容与中国大致相似WardropeJ,MackenzieR.EmergMedJ2004;21(2):216-225.紧急评估：ABCDEA：AirwayB：BreathingC：CirculationD：DisabilityE：Exposure上消化道出血的紧急处置中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):865-873.一般处理容量复苏输血血管活性药物应用心电监护、建立静脉通路、吸氧、卧床、避免误吸等常用液体包括生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品通常主张先输入晶体液输血指征：收缩压<90mmHg或较基础收缩压下降>30mmHg血红蛋白<70g/L，血细胞比容<25%心率>120次/分积极补液血压不能升至正常，可适当选用血管活性药物改善重要脏器的血液灌注限制性液体复苏策略主要内容急诊上消化道出血的流行病学、病因分析及分类急诊上消化道出血的处理策略紧急评估与处置二次评估急诊临床治疗三次评估二次评估：全面评估大出血患者在解除危及生命的情况、液体复苏和药物治疗开始后，或初次评估患者病情较轻、生命体征稳定时，开始进行预后评估——全面评估中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.病史此次发病时的消化道症状出血的特点并发症既往药物史，如NSAID、阿司匹林、氯吡格雷等既往消化道疾病及消化道出血史实验室检查全面查体血流动力学状态：心动过速、丝状脉低血压或直立性低血压低氧、意识状态改变腹部查体：肠鸣音是否活跃腹部是否有压痛移动性浊音等直肠指诊：是否有血便或黑便慢性肝病或门脉高压：肝大、脾大水母状脐周静脉突起外周性水肿血细胞分析肝功能肾功能和电解质凝血功能血型心电图胸片腹部超声通过此次评估，对患者可能的疾病诊断、失血量、病情严重程度、

有无活动性出血

作出判断①判断是否为消化道出血消化道出血的主要临床表现：呕血和黑便呕血黑便消化道出血(尤其是上消化道出血)通常提示但在某些特定情况下应注意鉴别：1应与鼻出血、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别2也需与肺结咳、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别3口服动物血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，应注意鉴别《实用内科学》第13版下册.陈灏珠,林果为主编;P1951-1955.①判断是否为消化道出血少数消化道出血患者在临床上尚未出现呕血、黑便而首先表现为周围循环衰竭，如以头晕、乏力、昏厥，甚至休克等症状就诊失血量临床症状＞400mL头昏、心悸、出汗、乏力、口干＞700mL上述症状显著，并出现昏厥、肢体冷感、皮肤苍白、血压下降等＞1000mL可产生休克失血性周围循环衰竭的临床表现急性周围循环衰竭还需考虑消化道大出血的可能排除以下疾病：中毒性休克过敏性休克心源性休克急性出血坏死性胰腺炎子宫异位妊娠破裂自发性或创伤性肝/脾破裂动脉瘤破裂胸腔出血《实用内科学》第13版下册.陈灏珠,林果为主编;P1951-1955.②确定出血部位消化道出血的临床表现与出血部位的关系上消化道出血因为位置较高，若出血后立即出现呕血，则血液呈鲜红色；若血液在胃内停留一段时间，经胃酸作用后再呕出，则呈咖啡渣样的棕褐色，且排柏油样黑便，出血量极大时排便可呈暗红色

而下消化道出血是肠道病变引起，出血部位如较高则便血的颜色越暗；出血部位较低则便血的颜色越鲜红甚至为鲜血，但要注意与大量的上消化道出血及痔疮出血等相鉴别《实用内科学》第13版下册.陈灏珠,林果为主编;P1951-1955.③评估失血量《实用内科学》第13版下册.陈灏珠,林果为主编;P1951-1955.中华内科杂志,等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.成人上消化道出血量的评估及相关表现1因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液潴留在胃肠道内未排出，因此难以根据呕血或黑便量准确判断真实出血量2对于上消化道出血量的评估，主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现进行评估2④病情严重程度的评估中华内科杂志,等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.休克指数(心率/收缩压)分级失血量(ml)血压(mmHg)心率(次/分)血红蛋白(g/L)症状0.5轻度<500基本正常正常无变化头昏1.0中度500-1000下降>10070-100晕厥、口渴、少尿>1.5重度>1500收缩压<80>120<70肢冷、少尿、意识模糊休克指数(心率/收缩压)是判断失血量的重要指标之一，它根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量上消化道出血病情严重程度分级急性上消化道出血患者的病情严重程度与失血量呈正相关，失血量越多，疾病越严重⑤是否存在活动性出血的评估临床上出现下列情况考虑有活动性出血：呕血或黑便次数增多，呕吐物由咖啡色转为鲜红色或排出的粪便由黑色干便转为稀便或暗红血便，或伴有肠鸣音活跃经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见显著改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降红细胞计数、血红蛋白与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高胃管抽出物有较多新鲜血中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):865-873.判断出血有无停止，对决定治疗措施极有帮助⑤是否存在活动性出血的评估基于内镜下溃疡基底特征的Forrest分级中华内科杂志,等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.ForrestIa级：喷射样出血ForrestIb级：活动性渗血ForrestIIa级：血管裸露ForrestIIb级：血凝块附着ForrestIIc级：黑色基底ForrestIII级：基底洁净主要内容急诊上消化道出血的流行病学、病因分析及分类急诊上消化道出血的处理策略紧急评估与处置二次评估急诊临床治疗三次评估基础治疗：经验性联合用药中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):865-873.药物治疗仍是急性上消化道出血的首选治疗手段对病情危重，特别是初次发病、原因不详以及既往病史不详的患者，在生命支持和容量复苏的同时，可以采用经验性联合用药严重的急性上消化道出血：静脉应用生长抑素+质子泵抑制剂高度怀疑静脉曲张性出血：静脉应用生长抑素+质子泵抑制剂+血管升压素+抗生素急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识2015急诊内镜介入时机患者类型内镜介入时间血流动力学稳定、无严重合并症24h血流动力学不稳定的高危患者(心动过速、低血压)、大量出血(血性呕吐物或血性鼻胃吸出物)患者12h静脉曲张破裂出血12h合并严重心肺疾病内镜检查应推迟至病情稳定1.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.3.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

“周末效应”显著增加NVUGIB患者死亡率GuptaA,etal.AmJGastroenterol.2018;113(1):13-21.一项系统评价，纳入消化道出血和“周末效应”相关的研究21篇，比较上消道出血患者在周末/节假日入院相比工作日入院的死亡率，以及针对性治疗和住院时间的差异“周末效应”：指患者在周末或节假日到医院就诊的患者往往临床结局较差内镜时机延误，显著增加周末入院患者的死亡率周末入院显著增加NVUGIB患者死亡率消化道出血24小时内行内镜治疗可增加出血点

发现率和止血率KimJH,etal.KoreanJInternMed

2018;33(2):304-312.

一项回顾性研究，纳入ICU中行内镜的上消化道出血患者253例(早期内镜187例，晚期内镜66例)和行克隆内镜的下消化道出血患者69例(早期内镜36例，晚期内镜33例)；观察患者出血源发现率和止血率。出血点发现率(%)止血率(%)P=0.003P=0.002上消化道出血患者(N=253)上消化道出血患者(N=253)对于NVUGIB高危患者*，13小时内行紧急内镜

检查显著降低死亡率和住院时间LimLG,etal.Endoscopy2011;43(4):300-306.*高危患者定义：GBS评分≥7一项研究纳入18个月期间就诊于大学附属医院因咖啡样呕吐物、呕血或黑便指征接受食管胃十二指肠内镜检查的934例成年患者，入组患者均排除静脉曲张和下消化道出血。前瞻性收集患者数据，旨在评估NVUGIB高危患者比目前推荐的24h更早接受内镜检查，是否与更低的院内全因死亡率相关P=0.002住院时间(天)0501001502000.00.20.40.60.81.0累积生存概率住院时间(天)13小时内行内镜检查13小时后行内镜检查内镜干预后的药物治疗内镜治疗后，静脉应用PPI可以降低患者再出血发生率，并降低病死率急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015年，南昌)中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.低危溃疡高危溃疡ForrestIa-IIb级内镜止血困难或效果不确定合并服用抗血小板或NSAIDs可采用常规剂量PPI治疗，如艾司奥美拉唑40mg静脉输注，每天2次，适合基层医院开展给予静脉大剂量PPI72h，并可适当延长大剂量疗程，然后改为标准剂量PPI静脉输注，每日2次，3-5d，之后口服标准剂量至溃疡愈合艾司奥美拉唑(曾用名：埃索美拉唑)升高并维持胃内pH＞6是

治疗上消化道溃疡出血的关键1.ChengHC,ShenBS.WorldJGastrointestEndosc2011;3(3):49-56.2.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.3.BarkunAN,etal.AlimentPharmacolTher1999;13:1565-1584.4.LiYetal.JGastroenterolHepatol.2000;15(2):148-54.治疗急性上消化道溃疡出血需持续维持胃内pH在6.0以上维持胃内pH＞6才可促进血小板聚集1-4pH＞4是胃蛋白酶是否有活性的重要阈值，胃内pH＞4时胃蛋白酶活性明显降低1-31008060402000 1 2 3 4 5时间(分钟)HIC二磷酸腺苷血小板聚集(%)pH=7.4pH=6.8pH=5.9pH>61008060402000 1 2 3 4胃液pH值最大胃蛋白酶活性(%)pH>4pH1-4之间，有两个最适pH，可溶解纤维蛋白血栓；pH=4时，活性明显降低；pH>6时，活性完全丧失迅速提高胃内pH，使之≥6，是创造胃内止血必要的条件：促进血小板聚集；防止血栓溶解不同PPI对于维持胃内pH＞6的时间不同用药第1天和第5天，艾司奥美拉唑针剂24小时胃内pH＞6的时间显著高于泮托拉唑针剂，高效促进止血一项单中心、开放、随机、双交叉研究纳入25例健康Hp阴性志愿者，连续5天静脉给予艾司奥美拉唑40mg/d和泮托拉唑40mg/d，监测基线、第1天和第5天24小时内胃内pH，旨在评估二者抑酸疗效Wilder-SmithCH,etal.AlimentPharmacolTher2004;20(10):1099-1104.艾司奥美拉唑(曾用名：埃索美拉唑)不同PPI对于维持胃内pH＞6的时间不同用药第1天和第5天，艾司奥美拉唑针剂24小时胃内pH＞6的时间显著高于兰索拉唑针剂，高效促进止血一项研究纳入96例健康、Hp阴性的成年志愿者，随机接受艾司奥美拉唑40mgqd和兰索拉唑30mgqd交叉治疗5天，在第1和第5天进行24小时胃内pH监测，旨在评估二者抑酸疗效PiseqnaJR,etal.AlimentPharmacolTher2008;27(6):483-490.艾司奥美拉唑(曾用名：埃索美拉唑)艾司奥美拉唑针剂疗效显著，治疗PUB总有效率高达98%艾司奥美拉唑针剂40mgbid治疗5天，有效改善消化性溃疡出血，总有效率*高达98%一项研究纳入200例溃疡出血患者，随机分为A组艾司奥美拉唑和B组奥美拉唑，每组100例，比较两组患者治疗后的效果，旨在评估艾司奥美拉唑和奥美拉唑在治疗溃疡出血方面的临床疗效*总有效率=显效+有效显效判定为治疗后3d内没有发生活动性出血，大便潜血实验阴性，血红蛋白无继续下降有效判定为治疗后连续5d内没有发生活动性出血，且符合出血停止标准无效判定为治疗5d后仍有呕血，且其潜血检测呈阳性，或经胃镜证实仍有活动性出血曾凡清.中外医疗2013;27:107-110.艾司奥美拉唑(曾用名：埃索美拉唑)耐信®（艾司奥美拉唑)是中国目前唯一获批用于降低成人

胃及十二指肠溃疡出血内镜治疗后再出血风险的PPI艾司奥美拉唑(曾用名：埃索美拉唑)注射用艾司奥美拉唑钠说明书.注射用奥美拉唑钠说明书.注射用雷贝拉唑拉唑钠说明书.4.注射用兰索拉唑说明书.5.注射用泮托拉唑说明书.12345艾司奥美拉唑808方案提供最优24h胃内pH管理健康志愿者中，艾司奥美拉唑80mg+8mg/h剂量方案的pH>4及pH>6时间长达21.5h及12.6h，其抑酸效果较低剂量方案更具优势，且与高剂量方案无显著差异*与80mg+8mg/h相比，p<0.05RöhssK,etal.IntJClinPharmacolTher

2007;45(6):345-54.艾司奥美拉唑(曾用名：埃索美拉唑)时间(小时)**艾司奥美拉唑808方案可降低内镜治疗后

72h再出血风险54%*SungJJ,etal.AnnInternMed2009;150(7):455-464.P=0.026P=0.009再出血风险降低43%再出血风险降低54%一项双盲、平行、随机、安慰剂对照研究纳入16个国家、91所医院急诊科的767例胃或十二指肠溃疡高危出血征象的消化性溃疡出血患者，经内镜止血成功后，随机分为大剂量静脉艾司奥美拉唑组(艾司奥美拉唑80mg静脉输注30min+8mg/h持续输注71.5h，n=376)和安慰剂组(安慰剂80mg静脉输注30min+8mg/h持续输注71.5h，n=391)。静脉治疗后，所有患者口服艾司奥美拉唑40mg/d，治疗27天，旨在评估静脉艾司奥美拉唑预防再出血的疗效是否优于安慰剂艾司奥美拉唑(曾用名：埃索美拉唑)*来自符合方案集艾司奥美拉唑808方案较H2RA具有

降低72h再出血率趋势BaiY,etal.AdvTher2015;32(11):1160-76.72小时内临床显著再出血率(%)一项在中国20个中心开展的随机、双盲、平行对照、III期临床研究纳入215例胃或十二指肠溃疡高危出血征象患者，随机接受静脉艾司奥美拉唑(n=108)或静脉西咪替丁治疗(n=105)，之后口服艾司奥美拉唑40mgqd27天，主要研究终点是初始内镜成功止血后72h内临床显著再出血率艾司奥美拉唑iv80mg30分钟；随后艾司奥美拉唑8mg/小时，持续输注71.5小时西咪替丁iv200mg30分钟；随后西咪替丁60mg/小时，持续输注71.5小时艾司奥美拉唑(曾用名：埃索美拉唑)主要内容急诊上消化道出血的流行病学、病因分析及分类急诊上消化道出血的处理策略紧急评估与处置二次评估急诊临床治疗三次评估目前常用的上消化道出血风险预测系统AIMS65评分2Rockall评分1GlasgowBlatchford评分11.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):865-873.2.SaltzmanJR,etal.GastrointestEndosc2011;74(6):1215-24.5项危险因素：白蛋白水平<3.0g/dl、INR>1.5、意识状态改变、收缩压≤90mmHg、年龄>65岁不同评分系统对出血患者的预后价值存在差异Blatchford评分预测院内干预需求价值更大，完全Rockall评分有助于预测死亡，而三种评分系统因其较低的AUROC均不能准确预测再出血YangHM,etal.JGastroenterolHepatol2016;31(1):119-125.一项前瞻性研究纳入1584例非静脉曲张性UGIB患者，旨在通过受试者工作特征曲线(ROC)下面积(AUROC)比较Glasgow-Blatchford评分(GBS)、内镜前Rockall评分(pre-RS)和完全Rockall评分(full-RS)的临床有效性AUROC：受试者工作特征曲线下面积P=0.0006P=0.031P=0.0003P＜0.0001AUROCP=0.869P=0.282耐信®

针剂简明处方资料药品名称通用名称：注射用艾司奥美拉唑钠英文名称：EsomeprazoleSodiumforInjection汉语拼音：ZhusheyongAisiao

meilazuona曾用名：注射用埃索美拉唑钠适应症1.作为当口服疗法不适用时，胃食管反流病的替代疗法。2..用于口服疗法不适用的急性胃或十二指肠溃疡出血的低危患者(胃镜下Forrest分级IIc-III)。3.用于降低成人胃和十二指肠溃疡出血内镜治疗后再出血风险。规格40mg(按C17H19N303S计)用法用量1．对于不能口服用药的胃食管反流病患者，推荐每日1次静脉注射或静脉滴注本品20~40mg。反流性食管炎患者应使用40mg，每日1次；对于反流疾病的症状治疗应使用20mg，每日1次。本品通常应短期用药(不超过7天)，一旦可能，就应转为口服治疗。2．对于不能口服用药的Forrest分级IIc-III的急性胃或十二指肠溃疡出血患者，推荐静脉滴注本品40mg，每12小时一次，用药5天。3.降低成人胃和十二指肠溃疡出血内镜治疗后72小时内再出血风险。经内镜治疗胃及十二指肠溃疡急性出血后，应给予患者80mg艾司奥美拉唑静脉注射，持续时间30分钟，然后持续静脉滴注8mg/h71.5小时。静脉治疗期结束后应进行口服抑酸治疗。给药方法静脉注射用40mg剂量：溶解于5ml的配置溶液（8mg/ml），静脉注射时