病历书写基本规范考试题及答案

病历书写基本规范考试题及答案一、选择题（每题2分，共40分）1.以下哪项是病历书写的基本要求？A.简洁明了B.语言规范C.内容完整D.所有选项均正确答案：D2.病历书写应当遵循的原则不包括以下哪项？A.客观性B.准确性C.及时性D.主观性答案：D3.以下哪个部分不属于病历的组成部分？A.病历首页B.体格检查C.辅助检查D.病理报告答案：D4.以下哪个项目不是病历首页必须包含的内容？A.患者姓名B.性别C.住院号D.住院日期答案：C5.以下哪个项目不是体格检查必须包含的内容？A.一般情况B.生命体征C.神经系统检查D.心电图检查答案：D6.以下哪个是正确的病历书写顺序？A.主诉、病史、体格检查、辅助检查B.病史、主诉、体格检查、辅助检查C.主诉、病史、辅助检查、体格检查D.病史、主诉、辅助检查、体格检查答案：A7.以下哪个是正确的病历书写格式？A.时间、地点、病情、诊断、治疗B.时间、地点、诊断、病情、治疗C.地点、时间、病情、诊断、治疗D.地点、时间、诊断、病情、治疗答案：A8.以下哪个是病历书写中的错误？A.使用缩写B.使用口语C.使用专业术语D.使用汉字简化字答案：B9.以下哪个是病历书写中必须遵循的规范？A.用字规范B.标点符号规范C.数字规范D.所有选项均正确答案：D10.以下哪个是病历书写中的正确做法？A.涂改病历B.伪造病历C.修改病历D.保持病历整洁答案：D二、填空题（每题2分，共20分）11.病历书写的基本要求包括：客观性、准确性、及时性和________。答案：完整性12.病历首页必须包含以下内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、住院日期、________、________和________。答案：出院日期、住院科室、主管医师13.体格检查包括以下内容：一般情况、生命体征、皮肤、________、________、________、________和神经系统检查。答案：四肢、脊柱、胸部、腹部14.病历书写中，以下哪个项目应使用阿拉伯数字书写：年龄、体重、身高、________、________和________。答案：血压、脉搏、呼吸15.病历书写中，以下哪个项目应使用汉字书写：诊断、治疗、________和________。答案：病情、病史三、判断题（每题2分，共20分）16.病历书写应当遵循实时性原则，即在第一时间记录病情变化。（）答案：正确17.病历书写中，可以使用非专业术语，以便于理解。（）答案：错误18.病历书写中，涂改、伪造病历是允许的，只要保证病历的准确性。（）答案：错误19.病历书写中，可以省略患者的主诉和病史，只要记录诊断和治疗过程。（）答案：错误20.病历书写中，可以使用缩写，以便于书写和阅读。（）答案：正确四、案例分析题（每题10分，共30分）21.患者李某，男性，45岁，因“胸痛3小时”入院。体格检查：神志清楚，呼吸平稳，血压120/80mmHg，心率80次/分钟，律齐。请根据以上信息，书写一份病历摘要。答案：病历患者李某，男性，45岁，因“胸痛3小时”入院。体格检查：神志清楚，呼吸平稳，血压120/80mmHg，心率80次/分钟，律齐。22.患者王某，女性，30岁，已婚，因“停经45天”就诊。平素月经规律，周期28天，末次月经2019年5月1日。已婚，否认药物及避孕环避孕史。请根据以上信息，书写一份病历摘要。答案：病历患者王某，女性，30岁，已婚，因“停经45天”就诊。平素月经规律，周期28天，末次月经2019年5月1日。已婚，否认药物及避孕环避孕史。23.患者赵某，男性，60岁，因“头晕、乏力、恶心1周”就诊。既往有高血