VitD缺乏性佝偻病课件

VitD缺乏性佝僂病

ricketsofvitaminDdeficiency

問題人體每天需要補充多少鈣？人體每天需要補充多少VitD？補D=補鈣？或補鈣=補D？如何評價VitD的不足？什麼飲食不能夠滿足我們對VitD需要？為什麼兒童血磷高?為什麼兒童APK高?為什麼佝僂病症狀明顯而血鈣卻正常？為什麼佝僂病出現不同的症狀補鈣多了不長個？如何解決問題對佝僂病的認識要從鈣磷代謝上理解對鈣磷代謝理解要從內分泌角度闡述內容一.概述二.維生素D對鈣磷代謝和調控三.病因四.臨床表現五.輔助檢查六.鑒別診斷七.治療八.維生素D缺乏性手足搐搦症思路

VitD缺乏？佝僂病

鈣磷代謝的調控一、概述維生素D不足導致的佝僂病，是一種慢性營養缺乏病?/,發病緩慢，影響生長發育。多發生於3個月～2歲的小兒？。兒童是VitD缺乏的高危人群。是我國兒科重點防治的4種疾病之一。

概述

VitD不足所導致的佝僂病，是發生在VitD缺乏的最後階段，在佝僂病診斷前D缺乏已經持續數月，導致了正在生長的骨骼在成骨過程中不能將鈣鹽沉積（已經開始拆牆了），導致骨軟化並致骨畸形而命名。概述VitD缺乏性佝僂病的本質：是機體為維持血鈣基本水準，甲狀旁腺代償性功能亢進，導致鈣、磷代謝紊亂的一種全身性疾病。即D缺乏初期的Ca下降致甲狀旁腺功能代償性亢進，結果又使Ca恢復正常或接近正常，磷顯著下降，繼而產生特徵性的骨骼病變。二、VitD對鈣磷代謝和調控1.維生素D的認識歐洲工業革命時期城市兒童佝僂病出現1822年Sniadecki認識到日照對預防治療佝僂病的重要性1918年Mllanby用魚肝油預防佝僂病McCollum命名這種營養素為VitD以後發現來源於酵母的D和魚肝油治療效果的不同2.維生素D的來源儘管認為VitD是一種“飲食性”成分，實際上自然界中很少有食物能提供很多VitD。富含VitD的食品：鮭魚、鯖魚、沙丁魚、海豹肝臟、魚肝油、受陽光照射的蘑菇，植物性食物幾乎不含維生素D。人體對VitD需求量的90%以上來自紫外線照射皮膚而合成的內源性D。內源性VitD的來源Vit-D又稱鈣化醇：D2（麥角鈣化醇）由酵母菌、麥角中的麥角固醇（D2原）經紫外線照射生成

D3（膽鈣化醇）動物的皮膚7脫氫膽固醇（D3原）經紫外線照射生成麥角固醇和7脫氫膽固醇又稱維生素D原只要動物和人類經常日光照射Vit-D就能內源生成，無需食物供給。3.VitD的功能VitD為固醇類衍生物，認為是一種類固醇激素，對鈣磷代謝的調節“經典”作用；受體廣泛存在於人體的多種組織細胞中，表明還具有其他更為廣泛的骨外生物學效應，如調節免疫、抗腫瘤、防治代謝綜合征和保護中樞神經系統的功能等。4.維生素D的內分泌系統維生素D的作用機制似激素，因此提出了維生素D的內分泌系統的概念。VitD在體內經過肝腎的2次羥化腎是生成活性D3（1，25-OHD）的內分泌組織。該系統由VitD及其類似物、受體、轉化酶組成。5.為什麼VitD是類固醇激素Vit-D具有固醇類激素的特點：具有激素原需要有酶學的轉化有受體有回饋抑制的特點6.維生素D體內的存在形式1,25-(OH)2D：活性最強，是體內生物學作用的主要形式，半衰期短僅4h，與血Ca、P、PTH水準密切相關，但不能反映VitD的儲備。25-OHD:在血液中主要運輸形式，半衰期為2周左右，故血清的濃度是評價和監測體內VitD缺乏的最有效的指標。7.維生素D對鈣磷代謝調節作用VitD是影響鈣吸收的主要因素，1.腸：促進小腸粘膜對鈣、磷吸收，使血鈣磷升高，利於骨鈣化。（增加吸收）

2.骨：促進間葉細胞分化成破骨細胞，使骨質吸收，骨鹽溶解，血鈣、磷濃度增加，有利於新骨的鈣化，促進成骨作用。

（促進骨鈣化）3.腎：促進腎對鈣、磷的重吸收，減少尿鈣、磷的排出，而提高血鈣、磷。（減少丟失）

8.體內VitD水準的評估基於鈣穩態和骨轉化，用鈣來確定VitD是否足量是不合適的血正常25-(OH)D水準10-50ng/ml(25-125nmol/L),＜8ng/ml可診斷佝僂病早期25-(OH)D低，治療時升高。9.VitD缺乏的後果

兒童：佝僂病骨量減少骨質疏鬆(特發性青少年骨質疏鬆症)

成人：骨軟化症骨量減少骨質疏鬆1.關於鈣數據的意義骨重量的60%是礦物質，主要鈣鹽組成；骨化過程與身高成正比!成人鈣1300g（70kg）,新生兒25~30g（Wt1%）從出生---成人骨量增加40倍；骨量積累的大部分時間是兒童、青少年期，尤其是生後第一年和青春發育期。2.鈣在體內的分佈體內主要有三個鈣池/庫（

calcium

pools）細胞內的鈣：線粒體和內質網血鈣和細胞外液鈣：大約有一半的鈣是與蛋白結合的結合鈣（不擴散鈣），其餘是離子鈣。骨鈣（東牆）：骨鈣不斷地從破骨細胞中釋放出進入鈣池，保證血漿鈣的濃度維持恒定，是人體巨大的---鈣的貯存庫……!體內鈣的平衡3.鈣平衡的調節血清Ca:7~7.5mg/dl，(1.75~1.88mmol/L)Ca++4.mg/dl(1.0mmol/L)調節血Ca的三個激素：PTH、CT、VitD通過三個靶器官：胃腸-腎-骨結果：維持血鈣在正常範圍；骨骼可以提供血鈣維持---代償機制（拆牆機制）PTH拆東牆效應磷的平衡由於生長發育所需，血磷與年齡關係密切，這就是兒童血磷高的原因成人：0.87~1.45mmol/l

兒童：1.45~1.87mmol/l新生兒：1.6~2.5mmol/l血磷平衡：來源主要是腸道去路主要是腎小管

4.鈣和磷的關係血中鈣磷濃度關係當血磷增高時，血鈣則降低。反之，當血鈣增高時血磷則減少。鈣磷的這種關係在骨組織的鈣化中具有重要作用。5.鈣的生理需要量和供給量1997年美國科學院食物和營養學會成人推薦攝入量：1000~1200mg/d，最高不＞2.5g/d;攝入鈣的多少，需考慮其他營養素的攝入量相互間的影響（如高Ca低Na飲食）；各國對居民的鈣生理需要量做過研究，差別甚大，自430~810mg/d不等；一般認為鈣的生理需要量1000~1200mg/d6.鈣的食物來源和影響因素人體鈣的來源：主要來源於富鈣食物，如乳類、蛋、貝殼、大豆和豆製品。食物的草酸影響鈣吸收飲食中的鈣/磷含量和鈣/磷比例決定鈣吸收；考慮腸鈣吸收影響因素；國民鈣主要來源牛奶、肉、魚、蔬菜、豆類。一般情況下，飲食中的鈣足以滿足人體需要。三、佝僂病的病因維生素D不足的原因如下：＊攝入量不足：＊紫外線照射不足＊生長發育過快＊疾病影響佝僂病的病因＊胎兒期貯存不足：胎兒由胎盤從母體獲得VitD貯存於體內，滿足生後一段時間需要；0-6m嬰兒的VitD缺乏與其母的VitD狀況密切相關。孕後期缺乏日照、疾病、多胎、早產和VitD補充不足是導致嬰兒體內VitD缺乏的主要原因（嬰兒出生後1-2周開始每日攝入維生素D400u）佝僂病的病因＊攝入量不足：食物中的VitD含量不能滿足生長發育需要，天然食物VitD含量少，如乳類(包括人乳及牛、羊乳等)、禽蛋黃、肉類等含量較少，穀類、蔬萊、水果幾乎不含VitD。餵養不當的因素

日照不足的原因城市化、現代化由此帶來的大氣污染（霧霾）嬰兒戶外活動的減少（日光紫外線不能通過普通玻璃)冬季日光照射減少防曬物品的使用衣物遮地理位置緯度過高膚色人種移民至遠離赤道的地區現代社日照不足的原因美國國立衛生研究院調查一周兩次面部、雙手和前臂10~15分鐘的陽光直射就能保持充足的體內維生素D水準戶外活動的減少和防曬霜減少維生素D生成深色皮膚99%紫外線被黑色素吸收VitD缺乏的病因VitD不足其他因素的影響:食物中鈣、磷含量不足或比例不當：人乳中鈣、磷的比例適當，為2：1，容易吸收；而牛奶中的鈣、磷含量雖然較高，但因磷含量過高，反不易吸收。因而，牛奶餵養的小兒中佝僂病的發病率較高。

VitD缺乏的病因VitD不足的其他因素的影響:生長發育過快：小兒生長發育過快時，VitD的需要量大，如供給不足就易發生佝僂病。此外，早產兒原本體內鈣、磷儲備不足，加上出生後生長髮育較快，極易發生佝僂病。VitD缺乏的病因其他因素:慢性疾病：如慢性感染、腹瀉及肝、腎疾病影響鈣、磷吸收；D吸收不良（肝腎疾病）胃腸道疾患、膽道梗阻、抗癲癇藥物影響D的吸收D代謝異常：肝臟疾病、維生素D依賴性佝僂病鈣磷代謝的主要激素PTH(甲狀旁腺激素）CT（降鈣素）1，25-二羥膽骨化醇〔1，25-(OH)2-D3〕攝入鈣與骨代謝的關係研究證明，攝入鈣與骨量有如下關係：增加鈣攝入量可提高生長期兒童骨量獲得；減慢絕經後婦女骨量丟失，降低骨折發生率；除補鈣外還要補充適量的磷和VitD。絕經後婦女與雌激素缺乏有關；對老年人而言，保證足夠鈣的供給，降低因缺鈣所致的骨折尤為重要。磷的攝入飲食磷的來源豐富，磷存在於所有的天然食物中，一般不出現磷缺乏，不必專門補充；一般正常飲食就已補充磷（牛奶、肉），即使消化道液有磷的分泌，也不會出現負磷平衡。磷攝入過多會影響鈣磷平衡導致缺鈣，磷丟失過多也會導致缺鈣；鈣磷比例1.5/1為宜PTH對鈣磷代謝的調控PTH機制在調控血鈣的激素中PTH是主要激素（升Ca降P）PTH形成了血Ca的負回饋PTH的分泌主要由低血鈣症刺激!!!而PTH使血Ca升高有3個機制刺激骨鈣的溶解釋放促進腎對鈣的重吸收促進對腎的1,25(OH)D的合成間接促進腸道對鈣的吸收。VitD水準的評估

雖然目前對於理想的血25-(0H)D水準沒有共識，但多數專家建議血25-(0H)D水準＜20ng/ml考慮VitD缺乏，25-(0H)D水準21—30ng/ml考慮為宜>30ng/ml為充足標準(合適水準)>150ng/mI考慮VitD中毒。低鈣血症的臨床表現神經肌肉易激惹感覺異常手足搐搦喉痙攣抽搐Chvostek征Trousseau征Q-T間期延長特發性青少年骨質疏鬆症

骨質疏鬆症(Osteoporosis)

:正常的骨代謝是需要對骨有一定量的張力，因此，有規律的鍛煉給骨骼承受一定的重力的鍛煉是必須的，對骨骼良好的鍛煉包括步行、慢跑、騎車、跳舞、打網球或其他需要相關移動性的運動，最好的預防骨質疏鬆症的方法是在生命的早期鍛煉強壯的骨骼。四、佝僂病臨床表現

1、最初表現：是非特異性症狀如：多汗、易激惹、夜驚、枕禿等，（無原因的哭鬧、夜啼、睡覺時常被不明顯的聲音驚醒，出汗多等植物神經紊亂的症狀。由於出汗刺激頭部摩擦，在枕骨周圍出現一圈脫髮為“枕禿”）。枕禿佝僂病臨床表現

2、骨骼改變：形成機制一樣：D缺乏，造成磷、鈣吸收減少，骨骼鈣化不良，骨樣組織堆積，形成各部位的骨骼改變。出現時間不一致：畸形是在骨骼發育最快的部位，而各部位骨骼的發育時間不一致，所以骨骼改變亦可隨時間、生長速度及疾病程度的不同而不同。頭部、胸部、四肢、脊柱、骨盆，可先後出現病理改變佝僂病臨床表現

2、骨骼改變：頭骨：①乒乓球頭：從3～6個月始出現，是最早出現的一種骨骼改變。②方顱：多在8～9個月開始出現，額、頂骨顱骨可呈鞍形、臀狀、十字形。③前囟改變：閉合延遲或過大。正常18個月前囟閉合，但佝僂病小兒前囟18個月仍不閉合。佝僂病臨床表現

2、骨骼改變：胸廓骨：①肋骨串珠②肋膈溝③肋骨外翻④雞胸⑤漏斗胸

題

3～6個月的佝僂病患兒多見的骨骼系統改變是：A．顱骨軟化B．雞胸C．方顱D．肋骨串珠E．脊柱側彎佝僂病臨床表現

2、骨骼改變：脊柱彎曲：是在會坐以後脊柱發生後突或側彎，直立位可前突。骨盆改變：為前後徑縮短形成扁平骨盆，女孩成年後可因骨盆扁平而出現難產

佝僂病骨骼體征的診斷意義骨骼體征不能代替病因診斷依據臨床上有某些疾病與VitD缺乏性佝僂病有相同的骨骼體征，治療不同，預後亦不相同，例如：低磷性佝僂病、腎小管酸中毒、甲旁減等骨骼均有改變五、輔助檢查---實驗室檢查1.血生化檢查血鈣、磷、鹼性磷酸酶，血清25-(OH)D3和1,25-(OH)2D3在佝僂病活動早期就明顯降低，為可靠的早期診斷指標，血漿中鹼性磷酸酶升高。2.尿鈣測定尿鈣測定有助於佝僂病的診斷，尿中鹼性磷酸酶的排泄量增高。

佝僂病血生化的診斷價值由於機體有較好的鈣調節機制，很難從血鈣水準來判斷鈣營養狀況。而尿鈣又受鈣攝入量、蛋白質攝入量、尿量不同而變化，尿鈣亦不是評價鈣營養的最佳指標。目前公認的診斷VitD缺乏性佝僂病的金標準是血生化、長骨x線攝片輔助檢查---X線檢查長骨骨骺端佝僂病有特異X線表現早期X線長骨骺部鈣化預備線模糊；極期鈣化預備線消失、骨骺端增寬、骺端呈杯狀或毛刷狀改變，骨質稀疏、骨幹彎曲變形或骨折。六、鑒別診斷甲狀腺功能低下軟骨發育不良腦積水抗維生素D佝僂病骨骼發育障礙：脊柱骨骺發育不良粘多糖病成骨發育不良鑒別診斷骨骼發育障礙：

低磷性抗D佝僂病鑒別診斷骨骼發育障礙：

脊柱骨骺發育不良鑒別診斷骨骼發育障礙：

軟骨發育不良軟骨發育不良鑒別診斷（4）骨骼發育障礙：

粘多糖病稱屈腕畸形，是指橈骨遠端骨骺掌尺側部分的一種畸形，橈骨遠端關節面向掌側和尺側進行性傾斜，伴尺骨遠端背側半脫位.假性甲旁減甲旁減成骨發育不良指甲發育異常是缺鈣？七、治療原則：目的：控制活動期，防止骨骼畸形口服為主，一般不用大劑量治療補充維生素D：D3優於D2活動期治療量：2000-5000u/d,持續4-6w，之後改為預防量＜1y400u/d,＞1y600u/d，同時增加鈣磷攝入（主張膳食補充，牛奶500ml/d不需要補Ca),嚴重的補Ca,補多少？戶外活動治療原則：維生素D：(1u=0.025ug)口服法：VitD3--2000-6000u/d,1,25-(OH)2D--0.5-2ug/d,持續2-4w，之後改為預防量400u/d,突擊療法：VitD3—7500~15000ug/次，2~3m之後改為預防量400u/d,

同時增加鈣磷攝入，嚴重的補Ca,補多少？預防預防佝僂病的措施VitD的補充維生素D的攝取有3個途徑：即膳食攝入、日光照射人體自身合成維生素D補充劑：預防維生素D補充劑：圍生期：孕母D800u/d,出生後1m冬季戶外1-2h/d早產、雙胎生後1w---D800u/d,3m後400u/d足月兒生後2w---D400u/d,到2y，夏季可停。一般不給鈣劑。維生素D補充劑的選擇標準富含VitD的食物並不多，植物性食物幾乎不含D3，一般很難從膳食中獲得400IU/d的維生素D。補充劑含有的VitD有兩種：來自植物的D2(麥角鈣化醇)來自魚類等動物的維生素D(膽鈣化醇)。光照時人體自身合成的是VitD，是人體D的主要來源。影響日光照射效果的因素緯度海拔（每增加1000m，UVB增加7%）雲層和空氣品質戶外條件、時間和方式肥胖膚色防曬和服飾（防曬品8減少D吸收95%)合理日照貴在適度概述VitD缺乏性佝僂病的本質：是機體為維持血鈣基本水準，甲狀旁腺代償性功能亢進，導致鈣、磷代謝紊亂的一種全身性疾病。

D缺乏初期的Ca下降，導致甲狀旁腺功能代償性亢進，如果不代償結果：不能使Ca恢復正常------？八、維生素D缺乏性手足搐搦症手足搐搦是VitD缺乏性佝僂病的一個特殊症狀，多見於＜6m嬰兒，7～12m的次之,＞3歲兒童少見。主要是由於D缺乏導致血鈣明顯降低，甲狀旁腺不能代償性分泌增加，則低血鈣不能恢復，神經肌肉興奮性增高，引起驚厥和手足搐搦等症狀。一般血清總鈣量<1.75-1.88mmol/L（7-7.5mg/dl）、或鈣離子<1.0mmol/L（4mg/dl）時，即可出現症狀。

八、維生素D缺乏性手足搐搦症一般血清總Ca=可彌散Ca+非彌散Ca鈣離子的影響因素：血H+濃度血漿蛋白濃度血磷濃度VitD缺乏佝僂病和手足搐搦產生的機制：佝僂病是機體為維持血鈣水準而對骨骼造成的損害。維生素D缺乏造成腸道吸收鈣磷減少，血鈣水準降低，PTH不能代償性增加，動員骨釋放出鈣、磷，使血鈣濃度維持在正常或接近正常水準。注：兩者最初都是由維生素D缺乏開始，依PTH分泌是否代償性增加而發展成兩種疾病。PTH不拆東牆效應維生素D缺乏性手足搐搦症特點：春季發病率最高發病年齡多在6個月以下早產兒及