导管室设施以及工作规范

导管室设施以及工作规范一导管室设施血管造影系统、多导联生理记录仪（或导管工作站）、高压注射系统等主要设备，还要配备除颤仪、麻醉机、吸引器以及IABP、心电图机、临时起搏器、中心供氧系统、呼吸机等必要设备以及抢救药品。现代化的导管室还应配备IVUS、OCT、冠脉旋磨仪等设备。血管造影机分为影像增强器型血管造影机和数字化平板探测器血管造影系统。机房的温度始终保持在20℃左右，湿度保持在40%-75%左右。急救药品包括：利多卡因、肝素、硝酸甘油、地尔硫卓（针剂）、硝普钠、替罗非班、腺苷、肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、阿托品、呋塞米、西地兰、尼可刹米、洛贝林、乌拉地尔、地塞米松、苯海拉明、吗啡、哌替啶、异丙嗪、安定等；溶栓剂：尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂GPIIb/IIIa受体拮抗剂替罗非班等。病人的术前准备1.向患者和（或）其家属交待CAG（PCI）的目的，可能出现的并发症、风险、所需费用等问题，回答患方的疑问；2.取得患方签字的手术知情同意书；3.术前完成血、尿、大便常规以及大便隐血试验、肝肾功能、血电解质、感染筛查、心电图、胸片、心脏超声等检查，必要时查凝血功能。4.拟行介入治疗者术前一天口服氯吡格雷300mg（如患者已经连续服用每日75mg达5日以上，可不给予负荷量），以后每日75mg；对于行急诊PCI或术前6小时以内给药者，可给予600mg负荷量；手术当日晨口服阿司匹林300mg，以后每日100mg。5.术前备皮；6.术前一餐禁食；7.特殊病人的准备：①过敏体质既往对造影剂过敏者，术前1-2天服用强的松，术前给予地塞米松静注；②肾功能不全术前术后充分水化、选用等渗造影剂并减少造影剂量，可分次PCI；③糖尿病患者：服用二甲双胍的患者，手术当日至术后48小时停用此药；④使用抗血小板和抗凝剂的患者：服用华发林的患者，术前应停用3天，并使INR值小于1.8，对于术前使用低分子肝素的患者，继续使用低分子肝素：如PCI术前8~12小时接受过标准剂量的依诺肝素，则术前静脉追加0.3mg/kg的依诺肝素，如PCI术前8小时内接受过标准剂量的低分子肝素，则无需追加依诺肝素，但为了预防接触性血栓，可考虑经鞘管内给予1000~2000U的普通肝素；对于术前已经使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂的患者，应当调整肝素用量至70U/kg。第10章稳定型冠心病的治疗策略及比较稳定型冠心病主要表现为稳定劳力性心绞痛，通常在劳累或情绪激动时发生，且发作持续时间和严重程度相对固定，经休息或含服硝酸甘油后疼痛迅速缓解，病情稳定在1个月以上。这类患者大多有明显的冠脉病变，使心肌供血与耗氧不平衡，导致心绞痛的发生。本章讨论的内容限于以下的患者群体：①胸痛伴已知可疑缺血性心脏病者；②有类似缺血症状，如呼吸困难和劳力性上臂疼痛的患者；③既往行PCI或CABG后的稳定的心绞痛患者；④根据病史、ECG、CAG或无创检查结果，已知或拟诊冠状动脉疾病的无症状患者；⑤药物治疗满意控制的新近不稳定型心绞痛患者，心梗后>30天稳定型胸痛综合征的患者。一诊断以及危险评估（一）病史与体格检查1.症状典型的心绞痛为位于胸骨后紧缩或压迫样疼痛，范围不很局限，约有拳头或手掌大小。有时疼痛也可以位于左胸区域。心绞痛还常常发生在胸部以外，以上腹部疼痛、不适多见，其次可位于左肩臂部、咽部、颈部、牙齿等处。另外，一半以上的患者的胸痛向其他部位放射（背部、左臂等）；心绞痛的诱因包括体力劳动、运动以及情绪激动等。中断活动后1~3分钟以上或口含硝酸甘油后5分钟之内，心绞痛症状即可缓解。心绞痛呈阵发性发作，一般每次5min，大都不超过15分钟。非心绞痛的胸痛特点包括：短暂几秒钟的刺痛或持续数小时或几天的闷痛；疼痛部位不是一片，而是一点，可以用一两个手指指出疼痛的位置；疼痛多于劳累后出现而不是劳累中；胸痛与呼吸或其他胸廓运动有关；胸痛症状可以被其他因素转移，如交谈可以减轻胸痛；含服硝酸甘油在10分钟后方能缓解或者不缓解。原因：（1）非缺血性心血管疾病①主A夹层；②心包炎；③主A瓣狭窄；④梗阻性心肌病；（2）肺部疾病：①肺栓塞；②气胸；③胸膜炎；④肺炎；（3）胃肠道①食管炎②胆囊炎③胆管炎④消化性溃疡⑤胰腺炎⑥返流性食管炎（4）胸壁肩背部疾病①肋软骨炎②肋骨骨折③胸锁关节炎④带状疱疹⑤肩周炎⑥背部肌肉扭伤；（5）精神疾病①焦虑性疾病（过度换气）②情感性疾病（抑郁症）③躯体性疾病④思维性精神病（妄想症）2.体格检查通常正常。可发现危险因素如高血压、高血脂、动脉搏动减弱等；加拿大心血管学会（CanadianCardiovascularSociety，CCS）分级法：I级：一般体力活动不引起心绞痛。如行走和上楼，费力、快走或长时间才引起AP。II级：日常体力活动稍受限。行走或快速上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛，或仅在睡眠后数小时内发作心绞痛。以一般速度在一般条件下步行200-400m以上的距离或一层以上的楼梯时受限。III级：日常体力活动明显受限。以一般速度一般条件下平地步行200-400m或上一层楼。IV级：不能无症状地进行任何体力活动。休息时亦可出现心绞痛症状。（二）无创检查1.静息心电图：均应检查；2.负荷心电图：包括运动和药物。对于SAP患者来说，运动负荷心电图是在详细进行症状询问、体格检查和静息心电图以及排除高危因素患者（如主狭、肥厚梗阻型心肌病以及ECG提示左主干病变的患者）后的第一项检查。他不仅可以明确诊断，而且可根据缺血范围进行危险评估。运动负荷下，缺血区域相关导联ST段水平或下斜型下移0.1mV为阳性标准，其诊断冠心病的敏感性约为70%，特异性约为90%。运动ECG对于完全性左束支传导阻滞、起搏心律、预激综合征患者的冠脉血流评估无意义。3.静息超声心动图；4.负荷影像检查：目前最成熟的是负荷超声心动图和负荷同位素心肌显像。负荷影像检查除对冠脉狭窄具有更高的诊断效能外，拥有更强大的缺血定位能力。不适合进行运动负荷心电图的患者包括：①静态下ST段压低大于0.1mV（左室肥厚或洋地黄作用）；②LBBB、心室起搏心律、预激综合征以及其他类似的ECG改变者；③单纯运动负荷试验结果无法判断是否有诊断意义的患者，应当考虑进行药物负荷成像试验；④既往进行过血管重建的心绞痛患者。5.多排CT：此法可以清楚显示冠状动脉狭窄的程度和斑块的性质，多排CT的敏感性为90%-94%，特异性为95%-97%，更为重要的是阴性预测值达到93%-99%。但目前多排CT的准确性并未达到完全代替冠脉造影的程度，保守的观点认为其只适用于冠心病可能性比较小，而且其他无创检查不能提供明确结论的患者。（三）有创检查对于SAP患者而言，以下情况仍应考虑进行冠脉造影：①严重SAP（CCS分级3级，尤其是药物治疗不能控制症状者）；②慢性SAP（CCS分级1-2级），且有MI病史或低负荷状态下即有心肌缺血的表现；③慢性SAP伴束支传导阻滞，并且心肌灌注显像证实容易诱发缺血；④SAP患者拟行大的血管外科手术，如主动脉瘤修补术、股动脉搭桥术或颈动脉手术。⑤严重心律失常患者以及心室停搏后存活者；⑥曾行PCI或CABG再次发生中重度心绞痛者。（四）SAP的危险分层1.临床危险评估临床症状、体征、既往病史、危险因素能提供有关判断危险分层和预后的有价值信息，例如年龄、性别、既往心梗病史、糖尿病、高血压、高脂血症、代谢综合征、吸烟、心功能不全的症状体征和ECG等，实验室检查也有助于进一步评估危险因素。2.静息左心室功能LVEF是慢性稳定型冠心病患者长期存活的强预测因子，患者的死亡率随着LVEF的降低而升高。LVEF低于35%者，年死亡率大于3%。3.负荷试验①运动负荷心电图Duke评分=运动时间（min）-（5*运动中或后ST段偏移的mm数）-（4*心绞痛指数）（0：运动中无心绞痛；1：运动中有心绞痛；2：心绞痛导致试验停止）②负荷影像检查（负荷核素和UCG检查）；③无创检查危险分层；④冠状动脉造影的危险分层：CAG正常的患者12年存活率为91%，单支病变组为74%，双支病变组为59%，三支病变组为50%；严重左主干病变者预后极差。三支病变中含前降支近段狭窄>90%组5年存活率仅为54%。二治疗（一）一般治疗疾病宣教、改善生活方式和控制危险因素。目前公认的冠心病危险因素包括：吸烟、BMI≥30，血压≥140/90mmHg，空腹血糖≥200mg/dl、总胆固醇≥240mg/dl、甘油三酯≥200mg/dl和高密度脂蛋白胆固醇≤40mg/dl（男性）或50mg/dl（女性）。（二）药物治疗首先使用预防心肌梗死和死亡的药物。然后是抗心绞痛和抗心肌缺血治疗，以减轻症状、减少缺血、改善生活质量。1.预防心肌梗死和死亡的药物治疗建议（1）抗血小板药物Aspirin75-325mg/日；氯吡格雷作为不能服用Aspirin患者保留药。（2）beta受体阻滞剂用于MI后患者二级预防，可减少心脏事件24%-30%。DM患者不是beta受体阻滞剂的禁忌症，这些患者比非DM患者能获得相同的益处或更多。（3）降血脂药物建议CAD患者，血脂控制TC4.5mmol/L，LDL-C2.6mmol/L，甘油三酯1.7mmol/L；首选他汀类药物，建议高危患者使用阿托伐他汀钙80mg/日。降低甘油三酯首选苯氧乙酸类，以菲诺贝特（力平脂）、吉非贝齐（诺衡）和苯扎贝特常用。混合型的患者，可慎重联用。（4）ACEI可减少心源性死亡、心肌梗死和卒中。（5）其他2．缓解心绞痛症状的药物（1）硝酸酯制剂；（2）钙离子拮抗剂首选硝苯地平；（3）beta受体阻滞剂；（三）血运重建治疗出现以下情况，考虑进行血运重建：①CAG显示冠状动脉严重狭窄；②药物治疗失败，不能满意控制症状，无创检查显示有大量的危险心肌；③成功的可能性大，死亡及并发症危险可接受。目前血运重建包括冠状动脉旁路移植术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。1.CABG低危的SAP患者，CABG与药物治疗相比并不改善预后。Duke的数据显示，CABG和药物治疗相比可以改善高危慢性SAP患者的预后。欧洲冠脉研究和北美CASS研究显示：对于左主干的严重狭窄、三支主要血管近段的严重狭窄、包括前降支的两支主要血管的严重狭窄（严重狭窄定义为左主干狭窄≥50%或主要冠脉狭窄≥70%）的患者，CABG不仅可以提高生活质量，还能降低心脏事件的发生率。CABG手术的总死亡率在1%~4%，开胸手术的巨大创伤以及二次搭桥面临的巨大困难等原因，限制了CABG的使用。CABG手术后短期内出现严重心肌缺血症状的可能性为3%~5%，此后每年有4%~8%的可能性，10年时则高达63%。其原因可能为未进行搭桥的自身血管的出现新的病变，也可能为曾行搭桥的自身血管病变加重，还有可能为桥血管本身发生病变。大隐静脉旁路移植血管在手术后的1年内可能有15%~20%出现狭窄，术后1~6年内发生狭窄的静脉桥血管每年增加1%~2%，而6年后每年增加4%。目前，全动脉化CABG、微创CABG及CABG同期进行PCI是外科CABG的研究热点。我国2007年慢性SAP指南指出，心绞痛伴下列情况者已接受CABG：①严重左主干病变或等同病变（IA）；②三支主要血管近段严重狭窄，尤其是左室功能差和广泛的可逆性大面积心肌缺血或在心室功能差者（IA）；③两支或三支血管病变，包括前降支近段严重病变（IA）；④技术上适合进行手术的单支病变（IA）；⑤左室功能受损且无创检查提示有存活心肌的严重冠心病患者（IB）；CCSI~IV，多支血管病变（糖尿病）（症状治疗，IIaB）（改善预后，IB）；⑥药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛，若潜在获益大于手术风险，技术上适合手术的多支血管病变。（IIaA）2.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）有经验的术者，PCI相关死亡率在0.3%~1.0%，患者具有创伤小、恢复快、迅速缓解症状等优点。SAP患者的PCI治疗可能并不优于单纯药物治疗，特别是在长期预后方面。因此，对于SAP患者行PCI时应严格掌握适应症。2007年我国SAP治疗指南指出，心绞痛伴下列情况者宜接受PCI：①药物不能控制的心绞痛，且为单支血管病变者（IA）；②技术上适合PCI且无高危冠状动脉解剖特征的多支病变（IA）；③药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛，若潜在获益大于手术风险，技术上适合PCI的多支血管病变。（IIaA）3.CABG与PCI的比较纽约心脏中心注册登记的60000例以上患者的3年随访资料显示，对2支以上血管病变的冠心病患者，CABG比PCI能更好地改善长期生存率。另外对于左室功能减退、左主干病变的患者，目前也普遍认为应首选CABG。目前的研究提示，除已经证实的外科治疗能够改善预后的高危患者群体，PCI与CABG均可以考虑作为一种有效的治疗选择，但必须强调的是，任何一种血运重建都应该以正规、有力的药物治疗控制危险因素作为基础。三总结尽管SAP患者的预后相对较好，但其平均年死亡率仍约为2%~3%，年非致死性心肌梗死发生率约为2%~3%。对于每一个怀疑有SAP的患者，都应该仔细了解病史、认真查体、评估其危险因素并进行静息心电图检查，必要时进行负荷心电图以及负荷影像