护理学基础知识点

1、护理人员的职责：促进健康、预防疾病、恢复健康、减轻痛苦。

2、环境包括内环境（生理环境、心理环境）和外环境（自然环境、社会环境）。

3、自然环境因素对健康的影响：自然气候、地形地质、环境污染（大气、水、土壤、噪声等）。

4、水污染对人体影响：引起急性或慢性中毒（氟化物急性中毒表现为细胞内窒息），污染物所引

起的急性中毒和慢性中毒时水污染对人体健康危害的主要方面；致癌、致畸、致突变作用；以水

位媒介的传染病。

5、因土壤污染而传播的寄生虫病有蛔虫病和钩虫病等。

6、噪声污染：噪声对人体的危害主要有干扰睡眠和休息，造成暂时性的或永久性的听力损伤。

长期的会产生耳鸣、头痛、失眠、记忆力减退，唾液、胃液分泌减少，胃酸降低，而易患消化性

溃疡等疾病。区别与其他：无污染物；对环境的影响不积累、不持久。

7、社会环境的影响：社会经济（社会经济因素对健康的影响往往起着主导作用）、社会阶层、社

会关系、文化因素、生活方式、卫生服务。

8、良好的医院环境具备的特点：1、服务专业性（全面的专业理论知识、熟练的操作能力、丰富

的临床经验）2、安全舒适性（治疗性安全、生物环境安全、医患、护患关系和谐）3、管理统一

性

9、对医院物理环境调控，护士的重要职责是：保持其整齐、舒适、安全、安静、美观。

10、病床之间的距离不少于1米。一般通风30分钟即可达到置换室内空气的目的。

11＞白天病室较理想声音强度为35~40dB：四轻：说话、走路、操作、开关门。

12、社会环境调控有人际关系（护患关系、病友关系）、医院规则。护理操作要稳、准、轻、块。

P15具体

13一般患者和急诊患者的入院护理P18具体

14、铺床的基本要求：舒适、平整、紧扎、安全、实用。常用铺床法有备用床、暂空床、麻醉床、

卧更法。

15、备用床目的：保持病室整洁，准备接收新患者。P25

16、暂空床目的：供新住院患者或暂时离床患者使用；保持病室整洁。P26

17、麻醉床目的：便于接收和护理麻醉手术后的患者；使患者安全、舒适，预防并发症；避免床

上用物被污染，便于更换。P28

18、卧床患者更换床单法目的：保持患者的清洁，是患者感觉舒适；预防压疮等并发症发生。P29

19、特级护理：患者病情危重，需随时观察，以便进行抢救。如严重创伤、复杂疑难的大手术后、

器官移植、大面积灼伤、严重内科疾患等，安排专人24h护理，备好急救所需药品和用物。

级护理：病情危重，需绝对卧床休息。如各种大手术后、休克、昏迷、瘫痪、高热、大H1血、肝

肾功能衰竭者、早产儿等，每15-30min巡视患者一次。二级护理：病情较重，生活不能自理。

如大手术后病情稳定者、年老体弱、慢性病不宜多活动者、幼儿等，每l-2h巡视患者一次。三

级护理：病情较轻，生活能基本自理。如一般慢性病、疾病恢复期、选择手术前的准备阶段等，

每日巡视患者两次，给予卫生保健指导。

20、特级和一级护理采用红色标志，二级护理采用黄色标志，三级护理采用绿色标志。

21、患者出院当日的护理和患者出院后的护理P32具体

22、轮椅运送法的目的：护送不能行走但能坐起的患者入院、出院、检查、治疗或室外活动；帮

助患者下床活动，促进血液循环和体力恢复。注意事项：保证患者安全、舒适；根据室外温度适

当地增加衣服、盖被（或毛毯），以免患者着凉。P33

23、平车运送法的目的：运送不能起床的患者入院，做各种特殊检查、治疗、手术或转运。注意

事项：搬运时注意动作轻稳、准确，确保患者安全、舒适；搬运过程中，注意观察患者的病情变

化，避免造成损伤等并发症；保证患者的持续性治疗不受影响。一人搬运法适用于上肢活动自如,

体重较轻的患者。二人不能活动，体重较重的患者。三人不能活动，体重超重的患者。四人颈椎、

腰椎骨折和病情较重的患者P35

24、不舒适的原因：1、身体因素（个人卫生、姿势或体位不当、保护局会矫形器械使用不当、疾

病影响）（2）、心理社会因素（焦虑或恐惧、角色适应不良、生活习惯改变自尊受损、缺乏支持系

统）3、环境因素（不适宜的社会环境、不适宜的物理环境）

25、不舒适患者的护理原则：预防为主，促进舒适；加强观察，去除诱因；采取措施，消除或减

轻不适；互相信任，给予心理支持。

26、根据卧位的自主性可将卧位分为主动、被动和被迫二种.

28、影响疼痛的因素：1、患者因素（年龄、社会文化背景、个人经历、注意力、情绪、疲乏、个

体差异、患者的社会支持系统）2、治疗及护理因素

27、去枕仰卧位：适用于1）昏迷或全身麻醉未清醒的患者，可防止呕吐物误入气管而引起窒息

或肺部并发症。2）椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。可预防颅内压减低。（姿势、原因、适用

范围）

中凹卧位：抬高头胸部10°~20。，抬高下肢20八30°。适用休克患者。抬高头胸部，有利于保

持气道通畅，改善通气功能，改善缺氧症状；抬高下肢，有利于静脉血回流，增加心排出量而使

休克症状得到缓解。

屈膝仰卧位：两腿屈起，并稍向外分开。适用于腹部检查或接受导尿、会阴冲洗等。

侧卧位：适用于灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查等；预防压疮；臀部肌内注射（上腿直

下腿曲）。

半2卧位：摇起床头支架使上半身抬高，与床成30。~50。，再摇起膝下支架。适用于1）某些

面部及颈部手术后患者，减少局部出血。2）心肺疾病引起呼吸困难的患者（急性肺水肿）。3）腹

腔、盆腔手术后或有炎症的患者。4）疾病恢复期体制虚弱的患者。

端坐位：床头抬高70。~80°,膝下支架抬高15。~20。，床上放一跨床小桌。适用于心力衰竭、

心包积液、支气管哮喘发作的患者。

俯卧位：适用于1）腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时。2）脊椎手术后或腰、背、臀部

有伤口，不能平卧或侧卧的患者。3）胃肠胀气导致腹痛时，可患者胃肠胀气所致的腹痛。

头低足高位：床尾用支托物垫高15~30cm。颅内高压者禁用。适用于1）肺部分泌物引流，使

痰易于咳出2）十二指肠引流术，有利于胆汁引流。3）妊娠时胎膜且破，防止脐带脱垂。4）胫

骨或根骨结节牵引

头高足低位：床头用支托物垫高15~30cm。适用于1）颈椎骨折患者作颅骨牵引时，用作反牵

引力。2）减轻颅内压，预防脑水肿。3）颅脑手术后的患者或颅脑损伤。

膝胸卧位：大腿与床垂直，胸贴创面，腹部悬空，臀部抬高。适用于1）肛门、直肠、乙状结

肠镜检查及治疗。2）矫正胎位不正或子宫后倾。3）促进产后子宫复原。

截石位：仰卧，两腿分开，放于支腿架上。适用于1）会阴、肛门部位的检查、治疗或手术，

如膀胱镜、妇产科检查、阴道灌洗等。2）产妇分娩。

29、疼痛程度的评估工具：数字评分法、文字描述评定法、视觉模拟评分法、面部表情图、

Prince-Henry评分法、按WHO的疼痛分级标准进行评估，分4级：0级：无痛；1级（轻度疼痛）:

平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影响；2级（中度）：静卧时痛，

翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药；3级（重度）：静卧时疼痛剧烈，不能

忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛药。

30、医院常见的不安全因素：1、物理性损伤（机械性损伤温度性损伤、压力性损伤、放射性损伤）

2、化学性损伤3、生物性损伤4、心理性损伤5、医源性损伤。最容易造成机械损伤威胁的是废

弃碎玻璃和锐利器具（如针头、刀片）的刺伤。

31、保护具应用的目的：1、防止小儿、高热、澹妄、昏迷、躁动及危重患者因虚弱、意识不清或

其他原因而发生坠床、撞伤、抓伤等意外，确保患者安全。2、确保治疗、护理的顺利进行。床档

主要用于预防患者坠床。约束带用于保护躁动患者，限制身体或肢体活动，防止患者自伤或坠床。

宽绷带常用于固定手腕及踝部。肩部约束带用于固定肩部，限制患者坐起。膝部约束带用于固定

膝部，限制患者下肢活动。尼龙搭扣狗束带操作简便、安全，便于洗涤和消毒。支被架主要用于

肢体瘫痪者，防止盖被压迫肢体而造成不舒适或足下垂等，也可用于灼伤患者采用暴露疗法需保

暖时。注意事项：1、严格掌握保护具应用的适应证，维护患者的自尊。使用前应向患者及家属说

明保护具使用的目的、操作要点及注意事项，如非必须使用，则尽可能不用。2、保护具只宜短期

使用。用时须注意患者的卧位，保持肢体及关节处功能位，并协助患者经常更换体位。3、使用时,

约束带下须垫衬垫，固定松紧要适宜，并定时松解。注意观察受约束部位的末梢循环情况，发现

异常及时处理。必要时进行局部按摩，促进血液循环。4、记录使用保护具的原因、时间、观察结

果、相应的护理措施及解除约束的时间65、随时评价保护具使用的情况，评分依据如下：1）能

满足保护具使用患者的身体基本需要，患者安全、舒适，无血液循环障碍、皮肤破损、坠床、撞

伤等并发症或意外发生。2）患者及家属了解保护具使用的目的，能够接受并积极配合。3）各项

检查、治疗及护理措施能够顺利进行。

32、口腔护理评估：口腔卫生状况（评估包括口唇、口腔粘膜、牙龈、牙齿、舌、腭以及唾液、

气味等方面）、自理能力、对口腔卫生保健知识的了解程度、义齿配戴状况。

33、口腔清洁护理细节P65。口腔护理常用溶液：过氧化氢溶液：防腐防臭，适用于口腔感

染有溃烂、坏死组织者。1%~4%碳酸氢钠溶液：碱性，真菌、霉菌感染。0.02%洗必泰或吠喃西林

溶液：清洁口腔，广谱抗菌。0.1%醋酸溶液：绿脓杆菌，除臭。2%~3%硼酸溶液：酸性防腐溶液，

抑制细菌。0.08%甲硝理溶液：厌氧菌感染。

34、皮肤护理的评估：颜色（苍白常见于休克或贫血患者；发组主要为单位容积血液中还原血红

蛋白增高所致，常见于口唇、耳廓、面颊、肢端；发红见于发热性疾病如大叶性肺炎、肺结核、

猩红热；黄疸多见于胆道阻塞等疾病；色素沉着）、温度、柔软性和厚度、弹性、完整性和损伤、

感觉、清洁度。

35、皮肤卫生指导：患者沐浴的范围、方法和需要协助的程度取决于患者的活动能力、健康状况

及个人喜好等。一般全身状况良好者，可行沐浴或盆浴。妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴，对于

活动受限的患者可采用创伤擦浴的方法。衰弱、创伤和患心脏病的需要卧床休息的病人均不宜盆

浴或淋浴。注意事项：1、沐浴应在进食1小时后进行，以免影响消化功能。2、向患者解释信号

铃的使用方法，告诉患者如在沐浴中感到虚弱无力、眩晕时，应立即按铃呼叫帮助。3、若遇患者

发生晕厥，应立即将患者抬出、平卧、保暖并通知医生配合处理。P77

36、床上擦浴的擦洗顺序：头颈部（前额、面颊、鼻部、颈部、耳部〕、上肢（从远心端到近心端

至腋窝）、腹部、下肢。穿衣：先传对测，后穿近侧；先穿患侧，后穿健侧。脱衣：先脱近侧，后

脱远侧；先脱健侧，后脱患侧。注意事项：擦浴中应所示注意患者的保暖，为患者盖好浴毯，天

冷时可在被内操作。一般擦浴应在15〜30min内完成。擦浴过程中应注意观察患者的病情变化，如

出现寒战、面色苍白、脉速等征象，应立即停止擦浴，并给予适当处理。

37、背部按摩溶液50%酒精，50~52℃的温水。

38、对压疮危险因素的评估：Barden评分法和Norton评分法。

39、压疮的易患部位：多发生于受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。

仰卧位：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、舐尾部、足跟部。侧卧位：好发于耳

廓、肩峰、肘部、髅部、膝关节内外侧、内外踝处。俯卧位：好发于面颊部、耳廓、肩部、女性

乳房、男性生殖器、骼崎、膝部、脚趾处。坐位：好发于坐骨结节处。多选题

40、晨晚间护理了解P91

41、休息休息的条件（影响因素）：身体方面、心理方面、环境方面、睡眠方面。

42、睡眠的时相：慢波睡眠SWS又称正相睡眠OS或非快速眼球运动睡眠NREM。分四期：I期入

睡期：很容易被唤醒，生命体征与新陈代谢逐渐减慢。II期浅睡期：易被唤醒，身体功能继续变

慢，肌肉逐渐放松，持续10~20min。HI期中度睡眠期：肌肉完全放松，生命体征下降，很难被唤

醒。持续15^30minoIV期深度睡眠期：极难唤醒，腺垂体分泌生长激素，人体组织愈合加快。持

续15〜30min。快波睡眠FWS又称异相睡眠PS或快速眼球运动睡眠REL间歇的阵发性表现，眼球

快速运动，脑电图活跃，做梦，充满感情色彩的梦境可以舒缓精神压力。脑内蛋白质合成加快，

生长激素分泌减少。快速睡眠与幼儿神经系统的成熟有密切关系，能够促进学习记忆和精力恢复。

睡眠周期P95

43、影响睡眠的因素：年龄、生理因素、病理因素、环境、药物、情绪、食物、个人习惯、生活

方式。

44、发作性睡眠：指不可抗拒的突然发生的睡眠，伴有猝倒症、睡眠瘫痪和入睡幻觉，是一种特

应及增加心血管负荷的作用，高血压、冠心病及其他心血管疾病的患者慎用肌力练习，严重者禁

作肌力练习。

54、世界卫生组织（WHO）提出有效控制医院感染的关键措施为：清洁、消毒、灭菌、无菌技术、

隔离、合理使用抗生素、消毒与灭菌的效果监测C

55、医院感染的分类：根据感染发生的部位分为各个系统、各个部位感染。根据病原体的来源分

为：内源性感染和外源性感染。根据病原体的种类分为：细菌感染、病毒感染、真菌感染、支原

体感染、衣原体感染及原虫感染等。其中细菌感染最常见。

56、医院感染发生的条件：感染源、传播途径、易感诉诸，三者同时存在并互相联系，构成感染

链。

57、消毒灭菌的方法：热力消毒灭菌法（干热法和湿热法），煮沸消毒是应用最早的消毒方法之一。

注意事项：①清洗：煮沸消毒前，先将物品刷洗干净。②物品放置方法：器械的轴节或容器的

盖应打开后再放入水中；空腔导管需先在强内灌水；物品不宜放置过多，大小相同的容器不能重

叠，要保证物品各面都与水相接触。③物品放置时机：根据物品性质决定放入水中的时间及消毒

时间，如玻璃器皿、金属及搪瓷类物品通常冷水放入，消毒时间为10~15分钟；橡胶制品用纱布

包好，水沸后放入，消毒时间为510分钟。④水的沸点影响消毒时间：水的沸点受气压影响，

海拔高的地区，气压低，水的沸点也低，需要适当延长消毒时间。一般来讲，海拔每增高300m,

消毒时间需延长2分钟。⑤增强杀菌作用的方法：将碳酸氢钠加入水中，配成1%~2%的浓度时，

沸点可达到105℃,除增强杀菌作用外，还有去污防锈的作用。⑥消毒后应将物品及时取出，置

于无菌容器内。

58、化学消毒灭菌法：消毒剂按效力不同分为：灭菌剂、高效消毒剂、中效消毒剂、低效消毒剂。

常用的消毒方法有：浸泡法、擦拭法、喷雾法、熏蒸法。（适用范围）

59、压力蒸汽灭菌：是热力消毒灭菌法中效果最好的一种方法。注意事项：①包裹适中，容器开

盖，留有空隙。②灭菌包放置合理：右类物品放于金属、搪瓷类物品之上；盛物品的容器如有孔,

应将容器孔打开以利于蒸汽进入。瓶装液体不宜过满（不超过3/4）。③排除灭菌器内的冷空气。

④注意安全，减压至零方可去物，专人监测。⑤灭菌物品待干燥后才能取出。⑥定期监测灭菌

效果：主要有化学检测法和生物监测法两种。

60、紫外线消毒：杀菌作用最强的波段为250~270nm。空气消毒有效距离不超过2m,消毒时间为

30~60分钟。物品表面消毒，有效距离为25~60cm,消毒时间为20~30分钟。注意事项：保持灯管

清洁；消毒条件：紫外线消毒的适宜温度为20~40℃,适宜湿度为40旷60%。消毒时间：紫外线的

消毒时间必须从灯亮5~7分钟后开始计时。关灯后如需开启，应间歇3~4分钟，照射完毕后应开

窗通风。记录使用时间，若使用时间超过1000小时，需更换灯管。加强保护：直接照射30秒可

引起眼炎或皮炎。需戴防护镜、穿防护衣。定期监测灭菌效果。

61、化学消毒剂的使用原则：1、坚持合理使用的原则，能不用时则不用，必须用时则尽量少用，

能采用物理方法消毒灭菌的，尽量不使用化学灭菌法。2、根据物品的性能和各种微生物的特性选

择合适的消毒剂。3、严格掌握消毒剂的有效浓度、消毒时间及使用方法。4、消毒剂应定期更换,

易挥发的要加盖，并定期监测，调整浓度。5、待消毒的物品必须先洗净、擦干。6、消毒剂中不

能放置纱布、棉花等物，以防减低消毒效力。7、消毒后的物品在使用前须用无菌生理盐水冲净,

以避免消毒剂刺激人体组织。8、熟悉消毒剂的毒副作用，做好工作人员的防护。

62、影响消毒液效果的因素：浓度、时间、方法。

63、常用的消毒剂：1、戊二醛：灭菌剂、适用于不耐热的医疗器械和精密仪器，灭菌浓度为2幅

常用浸泡法。对手术刀片有腐蚀性，浸泡前加入0.5%亚硝酸钠防锈。用碳酸氢钠将PH调至7.5~8.3o

灭菌后的物品使用前用无菌蒸储水冲洗擦干。2、环氧乙烷：用于一次性诊疗用品，灭菌剂，具有

毒性，易燃易爆。储存温度不可超过40℃,相对湿度要求在60婷80乳不可用于食品类、油脂类

的灭菌。3、过氧乙酸：灭菌剂，适用于耐腐蚀物品、皮肤及环境等消毒灭菌。稳定性差，对金属

有腐蚀性，需现配现用。4、含氯消毒剂：适用于餐具、环境、水、疫源地等的消毒，应现配现用。

5、70%~75%乙醇：适用于皮肤、物品表面及医疗器械的消毒。不适于手术器械灭菌，因不能杀灭

芽抱。使用浓度⑤超过80%,因乙醇杀菌需一定量的水分，浓度过高或过低均影响杀菌效果。6、

含碘消毒剂碘伏：适用于皮肤、粘膜等。稳定性差，需现配现用。皮肤消毒后勿需乙醇脱碘。

64、医院用品根据其危害程度和与人体接触部位的不同分为三类：1、高度危险性物品：手术器械、

注射器、血液和血液制品、透析机、脏器移植物等。2、中度危险性物品：体温表、压舌板、呼吸

肌管道、胃肠道内镜、喉镜等。3、低度危险性物品：口罩、衣被、毛巾、血压计袖带等。

65、医院日常清洁、消毒、灭菌：1、环境空气消毒：I类环境包括层流洁净手术室和病房、无菌

药物制剂室，采用层流通风法使空气净化。II类环境包括普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、

普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护室等，采用低臭氧紫外线灯制备的空气

消毒器或经典吸附式空气消毒器进行空气消毒。III环境包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、

换药室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和诊室等，除可采用II类环境中的空气

消毒法外，还可用臭氧、紫外线灯、化学消毒剂熏蒸或喷雾、中草药空气消毒剂喷雾等空气消毒

方法。IV类环境包括传染病房，可用II类和IH环境中的空气消毒方法。2、环境表面消毒：地面应

用消毒液湿拖擦地或喷洒地面。墙面可用化学消毒剂喷洒或擦拭。各类物品表面如病床、床头柜、

桌凳、病历夹、门把手、水龙头、门窗、便池等一般用清洁湿抹布或蘸取消毒液的抹布擦拭，如

受病原微生物感染，可用化学消毒剂喷洒或擦拭，还可用紫外线灯照射消毒。3、被服类：棉织品

如床单、病员服一般洗涤后高温消毒；毯子、棉胎、枕芯、床垫可日光暴晒或紫外线消毒；感染

患者的被服应与普通患者的分开清洗和消毒；工作人员工作服及值班室被服应与患者的分开清洗

和消毒。4、皮肤和粘膜的消毒：医务人员加强手的清洗、消毒，避免交叉感染；患者一般皮肤消

毒用2%碘酊涂擦，待干后75%酒精脱碘，或用0.5%的碘伏涂擦。

66、隔离区域的划分：清洁区：治疗室、配餐室、更衣室、值班室、库房及病区以外的地区如食

堂、药房、营养室。半污染区：医护办公室、病区内走廊、检验室。污染区：病房、患者洗手间、

浴室、病区外走廊。

67、①严密隔离：霍乱、鼠疫、传染性非典型性肺炎SARS、禽流感。②接触隔离：破伤风、气

性坏疽、新生儿带状疱疹、脓疱病。③呼吸道隔离：肺结核、流脑、百日咳、腮腺炎、麻疹。④

肠道隔离：感染性腹泻或胃肠炎如伤寒、细菌性痢疾；由肠道病毒引起的甲型肝炎、戊型肝炎、

脑膜炎、心包炎、脊髓灰质炎等。⑤血液-体液隔离：乙肝、艾滋病、梅毒、黄热病、登革热、

疟疾。⑥引流物-分泌物隔离：轻型烧伤感染、结膜炎、轻型皮肤及伤口感染。⑦昆虫隔离：乙

型脑炎、流行性出血热、疟疾、斑疹伤寒等。P137

68、避污纸的使用P141。穿脱隔离衣的注意事项：1、隔离衣的长短要合适，须全部遮盖工作服,

如有破洞，应补好后再穿。2、隔离衣每日更换，如有潮湿或污染，应立即更换。3、穿脱隔离衣

过程中避免污染衣领和清洁面，始终保持衣领清洁。4、穿好隔离衣后，双臂保持在腰部以上，实

现范围内；不得进入清洁区，避免接触清洁物品。5、消毒手时不能战士隔离衣，隔离衣也不可触

及其他物品。6、脱下的隔离衣如挂在半污染区，清洁面向外；挂在污染区则污染面向外。

69、人体的散热方式有辐射、传导、对流和蒸发四种。成人体温平均值及正常范围P147

70、发热三期及特点：体温上升期产热大于散热，高热持续期产热和山热在较高水平上趋于平衡,

退热期散热大于产热。

71、体温日低的原因：散热过多（寒冷环境中大量饮酒）；产热减少（重度营养不良、极度衰竭）;

体温调节中枢受损（颅脑外伤、脊髓受损、药物中毒）。

72、体温计的消毒：①水银体温计消毒法：将使用后的体温计放入盛有消毒液的容器中浸泡，5min

后取出，清水冲洗，用离心机将体温计的水银柱甩至35c一下，再放入另一消毒容器中浸泡30min,

取出后用冷开水冲洗，擦干后放入清洁容器中备用。消毒液每日更换一次，容器、离心机每周消

毒一次。②电子体温计消毒法：仅消毒电子感温探头部分，消毒方面应更具制作材料的性质选用

不同的消毒方法，如浸泡、熏蒸等。

73、体温计的检查：将全部体温计的水银柱甩至35℃以下；于同一时间放入己测好的40C以下的

水中，3min后取出检查；若误差在0.2℃以上、玻璃管有裂痕、水银柱自行下降，则不能使用；

合适体温计用纱布擦干，放入清洁容器内备用。

74、体温计适用禁忌症：婴幼儿、精衿异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、、张口呼吸者禁忌口吻

测量；腋下有创伤、手术、炎症，腋二出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温

测量；直肠或肛门手术、腹泻，禁忌肛温测量；心肌梗死患者不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷

走神经反射，导致心动过缓。

75、咬破体温计的处理：首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收。也可

食用粗纤维食物加速汞的排出。

76、异常脉搏有脉率异常（心动过速、心动过缓）、节律异常（间歇脉、脉搏短细）、强弱异常（洪

脉、细脉、交替脉、水冲脉、重搏脉、奇脉）。心动过速见于发热、甲状腺功能亢进、心力衰竭、

血容量不足等。心动过缓常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸等。

间歇脉见于各种器质性心脏病。脉搏短细见于心房纤颤的患者工洪脉常见于高热、甲状腺功能亢

进、主动脉瓣关闭不全等。细脉或丝脉常见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄等。交

替脉常见于高血压心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等。水冲脉常见于主动脉瓣关闭不全、甲

状腺功能亢进等。重搏脉常见于伤寒、一些长期热性病和肥厚性梗阻性心肌病。奇脉常见于心包

积液和缩窄性心包炎。

77、脉搏测量的部位：浅表、靠近骨骼的大动脉。临床最常选择的诊脉部位是槎动脉。

78、脉搏短细测量法：正常脉搏测30秒，乘以2。脉搏短细者，由2名护士同时测量，一人听心

率，另一人侧脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时1分钟。

79、影响血压的因素：每搏排出量、心率、外周阻力、主动脉和大动脉管壁的弹性、循环血量与

血管容量。

80＞高血压收缩压三140nlmHg和（或）舒张压工90nmiHg。低血压血压低于90/60mmHg。脉压异常：

脉压增大常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉疹、甲状腺功能亢进。脉压减小常见于

心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。

81、血压测量的影响因素：袖带太窄，须加大力量才能阻断动脉血流，测得数值偏高；袖带太宽,

大段血管受阻，测得数值偏低。若肱动脉高于心脏水平，测得血压值偏低；肱动脉低于心脏水平,

测得血压值偏高。袖带缠的太松，充气后呈气球状，有效面积变窄，使血压测量值偏高；袖带缠

的太紧，未注气已受压，使血压测量值偏低。

82、血压测量注意事项：1、定期监测、校对血压计。测量前须检查血压计，包括玻璃管有无裂损,

水银有无漏出，加压气球和橡胶管有无老化、漏气，听诊器是否完好等。2、对需密切观察血压者,

应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计，有助于测定的准备性和对照的可比性。3、

发现血压听不清或异常，应重测。重测时，待水银柱降至“0”点，稍等片刻后再测量。必要时，

作双侧对照。4、注意测压装置（血压计、听诊器）、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压

测量的误差，以保证测量血压的准确性。

83、异常呼吸：频率异常（呼吸过速，频率超过24次/分，呼吸过缓，低于12次/分）、深度异常

（深度呼吸又称库斯莫氏呼吸、浅快呼吸）、节律异常（潮式呼吸、间断呼吸）、声音异常（蝉鸣

样、鼾声）、形态异常（胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强、反之）、呼吸困难（吸气性呼吸困难、呼

气性呼吸困难、混合式呼吸困难）。

84、清除呼吸道分泌物的护理技术：有效咳嗽、叩击、体位引流、吸痰法

85.吸痰法的负压大小：一般成人40.0~5工3kP分，儿童＜40.0kPa0

86、吸痰方法…P172。吸痰注意事项：1、吸痰前检查电动吸引器性能是否完好，连接是否正确。

2、严格执行无菌操作，每吸痰一次应更换吸痰管。3、吸痰动作轻柔，防止呼吸道粘膜损伤。4、

痰液黏稠时，可配合叩击、蒸汽吸入、雾化吸入，提高吸痰效果。5、贮液瓶内吸出液应及时倾倒,

不得超过2/3.6、每次吸痰时间〈15秒，以免造成缺氧。

87、缺氧程度的判断P173。供应时间、吸氧浓度的公式。用氧安全四防：防震、防火、放热、防

油。急性肺水肿湿化液为20%~30%乙醇。氧气瓶最低分压至少为0.5mPa（5kg/cm2）

88、常用的氧疗方法：鼻塞法刺激小患者舒适，临床常用。面罩法可用于病情较重，氧分压明显

下降者，一般需6~8L/min。氧气头罩法主要用于小儿。氧气枕法可用于家庭氧疗、危重患者的抢

救或转运途中，以枕代替氧气装置。

89、氧疗的副作用：氧中毒、肺不张、呼吸道分泌物干燥、晶状体后纤维组织增生、呼吸抑制：

见于H型呼吸衰竭者（Pa。?降低、PaCO2增高），应给予低浓度、低流量吸氧，维持PaOz在8kPa

即可。

90、常用的痰标本检查分为常规痰标本、痰培养标本、24h痰标本三种。常规痰标本检查痰液中

的细菌、虫卵或癌细胞。痰培养标本检查痰液中的致病菌，为选择抗生素提供依据。24h痰标本

检查24h的痰量，并观察痰液的性状，协助诊断。

91、尿液性状：1、颜色：洗肉水色见于急性肾小球肾炎、输尿管结石、泌尿系统肿瘤、结核及感

染。血红蛋白尿呈浓茶色、酱油样色，见于血型不合所致的溶血、恶性疟疾和阵发性睡眠性血红

蛋白尿。胆红素尿呈深黄色或黄褐色，见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸。乳白色乳糜尿见于丝虫

病。2、透明度：正常情况尿液澄清，病理状态下尿液呈白色絮状混浊。3、酸碱反应：一般PH

为4.5~7.5,进食大量蔬菜时呈碱性，进食大量肉类时呈酸性。酸中毒患者呈强酸性，严重呕吐

患者呈强碱性。4、比重：一般为1.015^1.025,若固定在1.010左右提示肾功能严重障碍。5、

气味：泌尿道感染有氨臭味，糖尿病酮症酸中毒有烂苹果气味。

92、异常排尿：多尿、少尿、无尿或尿闭、膀胱刺激征、尿潴留、尿失禁。膀胱刺激征主要变现

为尿频、尿急、尿痛，且每次尿量少。

93、影响排尿因素的评估：心理因素、个人习惯、环境问题、液体和饮食的摄入、气候变化、治

疗及检查、疾病、其他因素。

94、不留置导尿术的目的：1、为尿潴留患者引流出尿液，以减轻患者痛苦。2、协助临床诊断：

如留取未受污染的尿标本作细菌培养；测量膀胱容量、压力及检查残余尿液；进行尿道或膀胱造

影等。3、为膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗。要点说明P222

95、导尿术注意事项：1、严格执行查对制度和无菌操作技术原则。2、在操作过程中注意保护患

者的隐私，并采取适当的措施防止患者着凉。3、对膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者，第一次放尿

不得超过1000ml。大量放尿可使腹腔内压急剧下降，血液大量滞留在腹腔内，导致血压下降而虚

脱；另外膀胱内压突然降低，还可导致膀胱黏膜急剧充血，发生血尿。4、老年女性尿道口回缩,

插管时应仔细观察、辨认，避免误入阴道。5、为女患者插尿管时，如导尿管误入阴道，应另换无

菌导尿管重新插管。6、为避免损伤和导致泌尿系统的感染，必须掌握男性和女性尿道的解剖特点。

96、留置导尿管术的目的：1、抢救危重、休克患者时正确记录每小时尿量、测量尿比重，以密切

观察患者的病情变化。2、为盆腔手术排空膀胱，使膀胱持续保持空虚状态，避免术中误伤。3、

某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术切口的张力，促进切口的愈

合。4、为尿失禁或会阴部有伤口的患者引流尿液，保持会阴部的清洁干燥。5、为尿失禁患者行

膀胱功能训练。

97、膀胱冲洗常用溶液：生理盐水、0.02%吠喃西林溶液、3%硼酸溶液及0.1%新霉素溶液。

98、尿标本分三种：常规标本、培养标本及12h或24h标本。尿常规标本用于检查尿液的颜色、

透明度，测定比重，检查有无细胞核管型，并作尿蛋白和尿糖定性检测等。尿培养标本用于细菌

培养或细菌敏感试验，以了解病情，协助临床诊断和治疗。12h或2小标本用于各种尿生化检查

或尿浓缩查结核杆菌等检查。

99、P229尿液时间控制

100、防腐剂的用法：1、甲醛防腐和固定尿中有机成分，常用作尿爱迪技术（12h尿细胞计数）

等。每30ml尿液加40%甲醛液1滴。2、浓盐酸防止尿中激素被氧化。常用于内分泌系统的检验,

如17-酮类固醇、17-羟类固醇等。24h尿中共加510ml。3、甲苯保持尿液中的化学成分不变。

常用作尿蛋白定量、尿糖定量检查。第一次尿液倒入后，每100nli尿液加0.5Q1%甲苯2ml,使之

形成薄膜覆盖于尿液表面，防止细菌污染。如果测定尿中钠、钾、氯、肌酎、肌酸等则需加10ml。

101、粪便颜色：食用大量绿叶蔬菜呈暗绿色。摄入动物血或铁制剂呈无光样黑色。柏油样便提示

上消化道出血；白陶土样便提示胆道梗阻；暗红色血便提示下消化道出血；果酱样便见于肠套叠、

阿米巴痢疾；粪便表面占有鲜血见于痔疮或肛裂；白色米泪水样便见于霍乱、副霍乱。

102、口服高渗溶液有甘露醇、硫酸镁，肛管排气法目的是帮助患者排除肠腔积气，减轻腹胀。保

留肛管时间不超过20rnin细节P241o

第六章患者的清洁卫生

第一节口腔护理

一、评估

口腔卫生及清洁状况、自理能力、对口腔卫生保健知识的了解程度、口腔特殊问题

二、口腔的清洁护理

（-）口腔卫生指导

L正确选择和使用清洁用具：牙刷的选择、牙刷的使用、牙膏的选择

2.采用正确的刷牙方法：颤动法、竖刷法

3.正确使用牙线

（二）义齿的清洁护理

1.日间佩戴，餐后及夜间取下清洗

2.勿将义齿浸于热水或乙醇中，以免变色、变形和老化

（三）特殊口腔护理

适用于高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后、生活不能自理的患者。

一般2〜3次/日。如病情需要，酌情博加次数。

目的

1）保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症

2）预防或减轻口腔异味，清除牙垢，增进食欲，确保患者舒适

3）评估口腔内的变化，提供病情动态变化的信息

播放视频：口腔护理操作

第二节头发护理

一、评估：头发及头皮状况、头发护理知识及自理能力、患者的病情及治疗情况

二、头发的清洁护理

长期卧床、关节活动受限、肌肉张力降低或共济失调的患者，护士应协助完成头发的清洁和梳理。

（一）床上梳头

（二）床上洗头：马蹄形垫洗头法、扣杯式洗头法、洗头车洗头法

（三）灭头虱、蛆法

常用灭虱、蛆药液：30%含酸百部酊剂、30%百部含酸煎剂

第三节皮肤护理

一、皮肤评估

颜色、温度、柔软性和厚度、弹性、完整性、感觉、清洁度

二、皮肤的清洁护理

（一）皮肤清洁卫生指导

1.沐浴原则；提供私密空间、保证安全、注意保暖、提高患者自理能力、预期患者需求

正确选择清洁用品

2.淋浴和盆浴：病情较轻，能够自行完成洗浴的患者可采用淋浴或盆浴

3.床上擦浴：适用于病情较重、长期卧床、制动或活动受限，身体衰弱而无法自行沐浴的患者

4.背部按摩

目的：促进皮肤血液循环，预防压疮等并发症发生；观察患者一般情况、皮肤有无破损，满足患

者身心需要。

三、压疮的预防与护理

压疮：身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤

失去正常功能，而引起的组织破损和坏死

（一）压疮发生的原因

L力学因素：

垂直压力：压疮形成与压力的强度和持续时间有密切关系；压疮发生与组织耐受性有关。

摩擦力：作用于皮肤，易损害皮肤的保护性角质层；来源于皮肤与衣、裤或床单表面逆行的阻力

摩擦。

剪切力：易发生深层组织坏死

2.局部潮湿或排泄物刺激

3.营养状况

4.年龄

5.体温升高

6.矫形器械使用不当

7.机体活动和（或）感觉障碍

8.急性应激因素

（二）压疮的预防

绝大多数压疮可以预防

“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换

1.评估：高危人群、危险因素（Braden危险因素评估表、Norton压疮风险评估量表）

2.易患部位：多发生于长期受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处

3.预防措施

（1）评估压疮发生的危险因素和易患部位

（2）避免局部组织长期受压：经常变换卧位，保护骨隆突处正确使用石膏、绷带及夹板固定，应

用减压敷料和减压床垫

（3）避免或减少摩擦力和剪切力的作用：患者采取有效体位；协助患者翻身或搬运患者时，将患

者身体抬离床面，避免拖、拉、推等动作；使用无损便器。

（4）保护患者皮肤，避免局部不良刺激

（5）促进皮肤血液循环

（6）改善机体营养状况

（7）鼓励患者活动

（8）实施健康教育

（三）压疮的治疗与护理

1.压疮的病理分期及临床表现

1期：淤血红润期

II期：炎性浸润期

III期：浅度溃疡期

IV期：坏死溃疡期

2.全身治疗

3.局部治疗与护理

（1）I期：淤血红润期

加强压疮预防措施，局部可使用半透膜敷料或水胶体敷料加以保护

不提倡局部皮肤按摩，防止造成进一步伤害

（2）n期：炎性浸润期

1）未破的小水泡：尽量减少摩擦，防止水泡破裂、感染，使其自行吸收；

2）大水泡：无菌操作下用无菌注射器抽出泡内液体，不必剪去表皮，局部消毒后再用无菌敷料

包扎；

3）水泡已破溃并露出创面：消毒创面及创周皮肤，并根据创面类型选择伤口敷料。

（3）in期：浅度溃疡期

清洁伤口、清创处理、管理渗出液、控制感染和增加局部营养供给。

（4）W期:坏死溃疡期

外科手术治疗、加强围手术期护理

第四节会阴部护理

一、评估

病情、自理能力、会阴部卫生状况、会阴部卫生知识的了解程度及技能

二、会阴部的清洁护理

L便器使用法

2.会阴部清洁护理

第五节晨晚间护理

一、晨间护理

（一）目的

1.促进患者舒适，预防压疮、肺炎等并发症的发生

2.观察和了解病情，为诊断、治疗和调整护理计划提供依据

3.进行心理及卫生指导，满足患者心理需求，促进护患沟通

4.保持病室和床单位的整洁、美观

（二）内容

1.采用湿式扫床法清洁并整理床单位

2.根据患者病情和自理能力，协助患者排便、洗漱、进食

3.根据患者病情合理摆放体位，检查全身皮肤，进行背部及受压骨隆突处皮肤的按摩

4.根据需要给予叩背、协助排痰，指导有效咳嗽

5.检查各种管道的引流、固定和治疗完成情况进行晨间交流

6.酌情开窗通风

二、晚间护理

（一）目的

1.确保病室安静、清洁，为患者创造良好的夜间睡眠条件

2.观察和了解病情变化，满足患者身心需要，促进护患沟通

3.预防压疮的发生

（二）内容

1.整理床单位

2.协助患者排便、洗漱等，女性患者给予会阴冲洗

3.协助患者取舒适卧位，并检查患者全身皮肤受压情况

4.进行管道护理

5.疼痛患者遵医咽给予镇痛措施

6.保持病室安静

7.保持病室光线适宜

8.保持病室空气流通，调节室温

9.经常巡视病室，了解患者睡眠情况

第七章休息与活动

第一节休息与睡眠

一、休息概述

L定义：是指通过改变当前的活动方式，使身心放松，处于一种没有紧张和焦虑的松弛状态。

2.意义：减轻或消除疲劳，缓解精神紧张和压力，维持机体生理调节的规律性，促进机体正常的

生长发育，减少能量的消耗，促进蛋白质的合成及组织修复。

3.休息的条件：身体、心理、环境、睡眠方面

4.协助患者休息的措施：身体的舒适、心理的放松、环境的和谐、睡眠的保证

二、睡眠

（一）睡眠时相

（二）睡眠周期

（三）睡眠的评估：年龄、生理、病理、环境、药物、情绪、食物、睡前习惯、生活方式

（四）睡眠障碍

1.器质性睡眠障碍

2.非器质性睡眠障碍

（1）睡眠失调（失眠、嗜睡和睡眠觉醒节律障碍）

（2）睡眠失常（睡行症、睡惊和梦魇）

（五）住院患者的睡眠状况

1.睡眠特点：睡眠节律改变、睡眠质量改变

2.睡眠资料的收集

（六）促进睡眠的护理措施

1.满足身体舒适的需要

2.减轻心理压力

3.创造良好的睡眠环境

4.合理使用药物

5.建立良好的睡眠习惯

6.做好晚间护理

7.睡眠障碍的护理

第二节活动

一、概述

1.活动的意义

2.活动受限的原因：疼痛、运动系统结构改变、营养状态改变、运动和神经系统功能受损、损伤、

精神心理因素、某些医护措施的执行

3.活动受限对机体的影响

对皮肤、运动系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、心理状态的影响

二、患者活动的评估

1.患者的一般资料

2.心肺功能状态

3.骨骼肌肉状态

4.关节功能状态

5.机体活动能力

6.患者目前的患病情况

7.社会心理状况

三、协助患者活动

（一）协助患者变换体位

（二）关节活动度练习

L活动关节时操作者的手应作环状或支架支撑关节远端的身体。

2.每个关节每次作5~10次完整的ROM练习，当患者出现疼痛、疲劳、痊挛或抵抗反应时，应停

止操作

3.运动结束后，测量生命体征，协助患者采取舒适的卧位，整理床单位

4.记录每日运动的项目、次数、时间以及关节活动度的变化

（三）肌肉练习

1.等长练习

2.等张练习

第八章生命体征的评估与护理

生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压

第节体温的评估和护理

一、体温的概念

体温：又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度

特点：稳定；较皮肤温度高

皮肤温度：又称体表温度

特点：稳定性差；低于体核温度

二、正常体温及生理变化

（一）体温的形成：糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生

（二）产热与散热

1.产热过程：（产热部位肝脏、骨骼肌）

（1）成年人以战栗产热为主

（2）非战栗产热对新生儿尤为重要

2.散热过程：物理方式散热

散热器官：皮肤70%、呼吸29%、排泄1%

散热方式：辐射、传导、对流、蒸发

（三）体温的调节

1.自主性体温调节

温度感受器：外周、中枢温度感受器

体温调节中枢：下丘脑视前区-下丘脑前部

2.行为调节

（四）体温的生理变化

1.成人正常体温：

口温37.0C36.3〜37.2c

肛温37.5℃36.5〜37.7℃

股温36.5c36.0-37.0C

2.生理变化

1）昼夜：周期性波动，清晨2〜6时最低，午后1〜6时最高。

2）年龄：儿童、青少年的体温高于成年人；老年人的体温低于青、壮年；新生儿，尤其是早产

儿，易受环境温度的影响而变化。

3）性别：女性稍高于男性

4）肌肉活动：剧烈活动可增加产热

5）药物

6）其地

三、体温过高的评估及护理

（一）发热程度

体温过高

低热37.3(99.1-100.4T)

38.0℃

中等热38.1(100.6-102.2T)

39.0℃

高热39.1(102.4〜105.8T)

41.0℃

超高热41.0C以上(105.8T以上)

（-）发热过程：体温上升期、高热持续期、退热期

（三）热型

L稽留热：体温持续在39〜40℃,达数天或数周，24h波动范围不超过1℃,见于肺炎球菌性肺

炎、伤寒。

2.弛张热：体温在39c以上，24h内温差达1C以上，体温最低时仍高于正常水平，见于败血症、

风湿热、化脓性疾病。

3.间歇热：体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过

一个间歇，又反复发作，即高热期和元热期交替出现。见于疟疾。

4.不规则热：发热无一定规则，且持续时间不定。见于流行性感冒、癌性发热。

（四）护理措施

L降温方法：物理降温（局部、全身）和药物降温，降温后30分钟测体温

2.加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重

3.补充营养和水分：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000ml

4.促进患者舒适：高热者绝对卧床休息，做好口腔护理、皮肤护理，病室环境适宜。

5.心理护理

四、体温过低的评估与护理

体温过低：体温低于正常范围

原因：散热过多、产热减少、体温调节中枢受损

（一）临床分级

轻度：32.1〜35.0C（89.8〜95.0呼）

中度:30.0-32.0℃（86.0〜89.6叩）

重度：V30.0C（86.0叩），伴瞳孔散大，对光反射消失

致死温度：23.0-25.0℃（73.4-77.0°F）

（二）临床表现

发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷

（三）护理措施

环境温度：22〜24c

保暖措施：提高机体体温

加强监测：生命体征

病因治疗

积极指导

五、体温的测量

（一）体温计的种类与构造：口表、肛表、腋表

（二）体温计的消毒

（三）体温计的检查

1.时间：使用新体温计前，定期消毒体温计后

2.方法：体温计甩在35℃以下，同一时间放入已测好的40℃以下水中,3分钟后检视

3.不能使用：误差＞0.2℃、玻璃管有裂缝、水银柱自行下降

（四）体温测量的方法

1.步骤

口温腋温肛温

S古卜热寓策寓止直肠

鼠口鼻呼般臂过仙人肛IJ

13-4cm

3分钟10分钟3分钟

2.注意事项

1）直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量

2）婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外

3）腋婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量

4）下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量

5）若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服

用粗纤维食物，加速汞的排出

6）避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若

有上述情况应休息30分钟后再测量

第二节脉搏的评估与护理

一、脉搏概念

在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化，导致动脉管壁产

生有节律的搏动，称为脉搏。

二、正常脉搏及生理变化

（一）正常脉率：60〜100次/分

（-）脉率的影响因素：年龄、性别（女快于男）、体型、活动、情绪、饮食、药物

三、异常脉搏的评估及护理

（一）脉率异常

L心动过速；成人脉率＞100次/分，见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足。一般体温

每升高1℃,成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分。

2.心动过缓：成人脉率V60次/分，见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性

黄疸。

（二）节律异常

1.间隙脉：二联律、三联律，见于各种器质性心脏病。

2.脉搏短细：同一单位时间内脉率少于心率。特点：心律完全不规则、心率快慢不一、心音强弱

不等。见于心房纤颤。

（三）强弱异常

1.洪脉：脉搏强而大，见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全。

2.细脉；脉搏弱而小，见于心功能不全、大出血、休克、土动脉瓣狭窄。

3.交替脉：指节律正常，而强弱交替出现的脉搏。见于高血压性心脏病、冠心病。

4.水冲脉：脉搏骤起骤降，急促有力。见于主动脉瓣关闭不全、甲亢患者。

5.重搏脉：见于伤寒、热性病等

6.奇脉：指吸气时脉搏明显减弱或消失。见于心包积液和缩窄性心包炎，心包填塞的重要体征之

-*O

（四）动脉壁异常

1.早期：动脉壁变硬、失去弹性、条索状

2.严重：动脉迂曲有结节

三、异常脉搏的评估及护理

L休息与活动；必要时给予氧疗

2.加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱；观察药物的治疗效果和不良反应

3.准备急救物品和急救仪器

4.心理护理：稳定情绪，消除紧张恐惧

5.健康教育

四、脉搏的测量

（一）步骤

1.部位：浅表、靠近骨骼的大动脉，常用部位为槎动脉。

2.体位：卧位或坐位；手腕伸展，手臂舒适

3.方法：示指、中指、无名指触脉，不用拇指

4.压力：适中

5.计数：30秒X2,异常者测1分钟

6.脉搏短细：2位护士测量

7.记录；先记录在记录本，如76次/分，再绘制在体温单

（二）注意事项

1.勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆

2.异常脉搏应测量1分钟

3.脉溥细弱难以触诊时，应测心尖搏动1分钟

第三节血压的评估与护理

一、基本概念

血压：血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强）。

收缩压：心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值。

舒张压：心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值。

脉压：收缩压与舒张压之差。

平均动脉压：舒张压+1/3脉压。

二、正常血压及生理变化

（一）血压的形成

（二）影响血压的因素

1.每搏输出量一影响收缩压

2.心率一影响舒张压

3.外周阻力一影响舒张压

4.主动脉和大动脉管壁的弹性

5.循环血量与血管容量

（二）正常血压

收缩压：收〜139mmHg（12-18.5kPa）

舒张压：60〜89mmHg（8-11.8kPa）

脉压：30〜40mmHg（4〜5.3kPa）

三、血压的生理变化

1.年龄：随年龄的增长，收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著

2.性别：更年期前，女性血压低于男性。

3.昼夜和睡眠：上午6〜10时及下午4〜8时各有一个高峰，晚上8时后血压呈缓慢下降趋势,

表现为“双峰双谷

4.体型：高大、肥胖者血压较高。

5.体•1立：臣卜位V坐位'<立位。

6.身体不同部位：右上肢高于左上肢（10〜20mlnHg）,下肢血压高于上肢（20~40mmHg）。

7.环境：寒冷环境，血压略升高，高温环境，血压略下降。

8.其他；运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物等。

四、异常血压的评估及护理

（一）高血压

指在未使用降压药物的情况下，18岁以上成年人收缩压2140mmHg和/或舒张压290mmHg

原因：原发性高血压、继发性高血压

（二）低血压

是指血压低于90/60mmHg,见于大量失血、休克、急性心力衰竭等。

（三）脉压异常

1.脉压增大：见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉疹、甲状腺功能亢进。

2.脉压减小：见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。

五、异常血压的评估及护理

良好环境、合理饮食、生活规律、坚持运动、加强监测、健康教育、控制情绪

六、血压的测量

1.血压计的种类：水银、无液、电子血压计

2.血压计的构造

七、血压的测量

（一）肱动脉血压测量

体位：手臂位置与与心脏同一水平（坐位一平第四肋、卧位一平腋中线）

缠袖带:平整置于上臂中部，下缘距肘窝2〜3cm,松紧以能插入一指为宜

注气：注气至肱动脉搏动消失再升高20-30mmHg

放气：以水银柱下降4mmHg/秒为宜

判断：听诊器出现的第一声搏动音为收缩压，当搏动音突然变弱或消失为舒张压。（WHO以动脉搏

动音消失为舒张压）

（-）胴动脉血压测量

体位:仰卧、俯卧、侧卧

缠袖带：缠于大腿下部，下缘距胭窝3〜5cm

（三）注意事项

1.定期检测、校对血压计。

2.对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。

3.发现血压听不清或异常，应重测。重测时，待水银柱降至“0”点，稍等片刻后再测量。必要

时，作双侧对照。

4.注意测压装置（血压计、听诊器）、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，

以保证测量血压的准确性。

5.中国高血压防治指南（2010版）对血压测量的要求；应相隔1〜2分钟重复测量，取2次读数

的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数

的平均值记录。首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。

第四节呼吸的评估与护理

一、概念

呼吸：机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出

体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为呼吸。

二、正常呼吸及生理变化

L呼吸过程：外呼吸（肺通气、肺换气）、气体运输、内呼吸。

2.呼吸运动的调节：呼吸中枢、呼吸的反射性调节、呼吸的化学性调节

3.正常呼吸：频率16~20次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力

4.呼吸的生理变化：年龄、活动、情绪、性别、血压、环境

三、异常呼吸的评估及护理

（-）频率异常

L呼吸过速：呼吸频率＞24次/分，见于发热、疼痛、甲亢。体温每升高1℃,呼吸频率增加3〜

4次/分。

2.呼吸过缓：呼吸频率V