安全生产标准化记录表格台账汇编

安全生产标准化

表

格

汇

编

2019年05月

目录

目录1

一、目标.......................................................................................4

年度安全生产目标与指标分解分布表.....................................................5

安全生产方针审查记录表................................................................7

安全生产目标与指标实现检查记录.......................................................8

安全生产目标与指标完成效果评估报告...................................................9

二、组织、机构和职责.........................................................................10

专（兼）安全管理人员名单.............................................................11

安全生产责任制考核表.................................................................12

会议纪要..............................................................................13

会议签到表............................................................................14

安全培训签到表.......................................................................15

三、安全生产投入..............................................................................16

年度安全生产费用投入台账.............................................................18

年度安全生产费用投入台账.............................................................19

年度安全生产费用投入台账.............................................................20

安全生产费用审批表...................................................................22

安全认可与奖励审批表.................................................................23

四、安全生产法律法规与其他要求...............................................................24

适用法律、法规和其他要求清单........................................................25

法律、法规和其他要求适用性评价表....................................................26

法律、法规以及其他要求符合性评价表..................................................27

安全生产规章制度、操作规程评审表....................................................28

安全生产规章制度、操作规程评审、修订计划............................................29

安全生产规章制度、操作规程评审、修订记录台帐........................................30

安全生产文件资料记录档案归档台帐....................................................31

五、教育培训..................................................................................32

员工安全生产培训需求调查表..........................................................33

员工安全生产培训效果评价报告........................................................34

三级安全教育流转卡...................................................................35

转岗、离岗与四新安全教育流转卡......................................................36

三级安全教育培训签到记录表..........................................................37

特种作业人员安全生产培训教育台帐....................................................38

特种作业、安全生产相关人员花名册....................................................39

特种作业人员安全生产培训教育台帐....................................................40

六、生产设施设备.............................................................................41

供配电系统巡检记录表.................................................................42

空气压缩机日常检杳及运行记录........................................................43

设备事故调查记录.....................................................................44

设备安装、调试、验收记录表..........................................................45

设备故障（缺陷）记录表...............................................................46

设备报废申请单.......................................................................47

设备设施润滑记录表...................................................................48

设备设施检查维修记录.................................................................49

设备设施维护保养记录.................................................................50

设备设施异常情况登记表...............................................................51

设备设施维修申请单...................................................................52

作业场所室内照度检测记录............................................................53

工作场所（界）噪声测量记录..........................................................54

危险化学品仓库（库）检查记录表.................................................61

厂区高、低压配电系统安全点检表......................................................62

厂区气体供应系统安全点检表..........................................................63

消防应急救援器材台帐.................................................................64

外部安全投诉记录台帐.................................................................65

七、作业安全..................................................................................67

动火作业许可.........................................................................68

电气作业许可.........................................................................69

高处作业许可.........................................................................70

吊装/起重作业许可....................................................................71

受限空间作业许可.....................................................................72

破土作业许可.........................................................................73

特种设备检修作业许可.................................................................74

消控室交接班记录.....................................................................75

劳动防护用品领用登记表...............................................................77

特殊标志登记申请书...................................................................78

入厂安全须知.........................................................................79

外来施工人员■承包商安全培训与承诺书.................................................80

施工安全纪律承诺书...................................................................81

相关方作业行为风险评估表.............................................................82

外来施工人员-承包商进出登记表......................................................83

八、隐患排查和治理...........................................................................84

安全检查记录表.......................................................................85

安全隐患限期整改通知书...............................................................86

隐患登记档案.........................................................................87

纠正与预防措施实施记录...............................................................88

纠正与预防措施实施跟踪表............................................................90

隐患汇总登记台帐.....................................................................91

重大陷患治理情况验证及效果评估表....................................................92

事故隐患排查治理情况统计分析表......................................................93

九、重大危险源................................................................................94

危险源辨识、风险评价表...............................................................95

重大危险源清单.......................................................................96

危险源辨识关键任务清单...............................................................97

岗位工作任务风险单...................................................................98

安全生产-关键任务作业指导书清单.....................................................99

安全生产-关键任务观察记录表.........................................................100

重大危险源检查记录表................................................................101

十、职业健康.................................................................................102

职业危害因素识别记录表..............................................................103

员工职业卫生监护档案................................................................104

职业健康安全检查表..................................................................105

职业病危害因素告知书................................................................106

岗位作业安全分析表..................................................................107

十一、应急救援...............................................................................108

应急救预案评审表....................................................................109

应急设备、物资清单..................................................................110

应急演练综合记录表..................................................................111

应急演练组织与实施过程评估表.......................................................112

应急演习疏散情况记录表..............................................................113

应急演习疏散集合时间记录表..........................................................114

应急演习成绩汇总表..................................................................115

消防应急演习人员提报表..............................................................116

消防应急演习不参加人员名单..........................................................117

十二、事故报告和调查处理....................................................................118

事故、事件报告登记表................................................................119

事故、事件调查报告表................................................................120

事故、事件统计台帐（含工余）.......................................................121

十三、绩效评定和持续改进....................................................................122

安全绩效监测内容与计划表............................................................123

安全生产责任制绩效考核评估检查表...................................................124

一、目标

________年度安全生产目标与指标分解分布表

7^^--------_部门rj।n1_।,芯片处芯片处

巾场。信管。体系管

财务部樊珅.处贯材处厂务处外业处（前（后名注

稻仔处生产处理处

项目明-------------------段）段）

1.死亡及空伤（含交通费任〉事故为零：2.重大火灾（爆

较、南大工伤事故做到

炸）事故为零；3.术大设备事故为零；4.正大的任事故为

“七个为零”☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆

零：5.重大环境污染事故为零：G.食品中毒（急性中毒）

（一案否决项）

力故为零；7.职工职业病发疾率为零

1.员工安全生产教育培调率为10%达标

基础环安卫工作须做到

2.特种作业持证上岗率为100%达标

“四个达标”☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆

3.事故或您整改率为100%达标

（一票否决项）

«.工作场所危内因素达标率为1ON达标

制造部门；一般事故W2起/月,W5起/年:

一般小故☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆

非统计上管理部门：一般骐故WI起/月.W2起/年:

批事故制造部门：轻伤事故这2起，'月.W5起/年:

伤害事故☆☆☆☆☆

（一股小管理部门：一段事故W1起/月，S3起/年

故.伤害小于10人的治安事件S2起/月,W10起/年；☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆

小故和非

治安事件大于10人的治安事件W1起/月,这2起/年1

公司所仟（木顶所悟的治安小件为盗助、门段或济体网厂等淋安小☆☆☆☆☆☆☆☆☆

的厂外交件）

通事故）职业卫生事件抑体性（5人及以上）传染病（疫病）事故W1起/月.W2

☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆

（非食堂）起/年（本项所指的职业卫生事件为传柒病传播事件》

从2015年01月01日到12月31R间，公司各能处（（1）

句季度至少3开一次坏女

需召开不少于4次坏安卫与超会议,并保留会议和筑到记☆☆☆☆☆☆☆☆

卫专庖会议

录.

从2015年01月01日到12月31日间,公司各部处（fl）

年月余少开展一次隐患柞

需进行不少于12次脸由持衣或。项检杳，并保田检走记☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆

除或环安卫检查

录.

环安下•货任状签？?情况环安下•击任状逐层签到车间班祖K,新进M工入职前需签回

☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆

（每年第一季度考核）《安全须知》或相关安全告知、J!任状.

三级安全教育10州实地.考核划过率100%达标☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆

环安卫教疗培训、考核和每年度的环女工培训计划100%实府.考核通过率80%达标☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆

宣传

特殊（种）肉位：安全员/电工/叉车等人员持证上岗率

☆☆☆☆☆☆

100%

“安全生产100天（安康杯）”活动按公司统一计划实施☆☆☆☆☆☆☆☆☆a

环安卫活动实施情况

每年度安全生产月（6月）宣传活动按公司统一计划实临☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆

“全国消防安全FT宣传活动按公司统一计划实施OOOOO☆OOOO

“全国交通安全H”宣传活动按公司统一计划实施OOOOO☆OOOO

安全生产方针审查记录表

会议地点会议时间主持人

参加会议人员情况

姓名职务姓名职务姓名职务

审查意见

环安卫委

员会负责

人意见

签字：日期：年月日

企业负责

人意见

签字：日期：年月日

备注

安全生产目标与指标实现检查记录

部门名称:部门负贵人:

指标包度检查人检查时间年月日

预期目标和指标目标和指标实现情况

检查

评价

结论

安全生产目标与指标完成效果评估报告

估

评为全面提升部门安全生产管理水平，提高部门标准化的落实、执行、监察及评价工作。提高员工认

的

目真学习相关安全生产的法律、法规利规章，深刻理解和掌握标准化的内容和要求，验证安全生产目

标的符合性。

部门评估日期年月日

部门负责人评估人员

——部门

分数执行情况备注

项目说明----------------------

1.死亡及重伤（含文通货任）事故为零；2.重大火灾（爆

较、重大工伤事故做到

炸）事故为零：3.重大设备事故为零；4.重大责任事故为

“七个为零”1

零：5.重大环境污染事故为零：6.食品中毒［急性中毒）

（-•票否决项）

事故为零：7.职工职业病发病率为零

1.员工安全生产教育培训率为100%达标

基础环安卫工作须做到

2.特种作业持证上岗率为100舟达标

“四个达标”1

3.事故隐患整改率为100%达标

（一票否决项）

4.工作场所危害因素达标率为100%达标

制造部门：•般事故W2起/月，W5起/年；

一般事故9

非统计上报管理部门：一•般事故《1起/月，《2起/年：

制造部门：轻伤事故《2起/月，《5起/年。

事故（一般伤害事故9

事故、伤害管理部门；•般事故＜1起/月，＜3起/年；

事故和非公小于10人的治安事件W2起/月，W10起/年；6

治安事件

司责任的厂大于10人的治安事件起/月，W2起/年：3

外交通事职业卫生事

群体性（5人及以下）传染病（疫病）事故W1起/月，W2

故）件（非食8

起/年

堂）

从2015年01月01日到12月31日间，公司各部处（门）

每季度至少召开一次环

内部需召开不少于4次环安卫专题会议，并保留会议和签到8

安卫专题会议

记录。

从2015年01月01H到12月31H间，公司各部处（门）

每月至少开展一次隐患

内部需进行不少于12次隐患排查或环安卫专项检查，并保15

排除或环安卫检查

留检查记录.

环安卫责任状签署情况环安卫责任状逐层签到车间班组长，新进员工入职前需签阅

5

（每年第一季度考核）《安全须知》或相关安全告知、责任状。

三级安全教育100%实施，考核通过率100%达标：保存实施

8

记录。

环安卫教育培训、考核每年度的环安卫培训计划100%实施，考核通过率80%达标；

5

和宣传保存实施记录。

特殊（利1）岗位：安全员/电工/叉车/消防/危化品等人员持

5

证上岗率10K

“安全生产100天（安康杯）”活动按公司统一计划实施7

每年度安全生产月（6月）宣传活动按公司统一计划包施6

“全国消防安全日（11月9日）”宣传活动按公司统一计划

环安卫活动实施情况2

实施

“全国交通安全日（12月2日）”宣传活动按公司统一计划

2

实施

不符合项（主要存在的问题）总体效果评估调整实施计划

1

2

3

4

5

组织、机构和职责

专（兼）安全管理人员名单

安全贡任人专（兼）安全员

序

部门/车间班道备注

号职务/岗专（兼）职务/周专戊）

姓名手机姓名手机

位职位职

安全生产责任制考核表

单位名称：NQ：

职务（职

被考核人所在部门

称）

职责范围考核日期

责任制考核内容责任制考核情况

经考核：部门（同志），能落实责任制内容，考

核合格。

考核人:

年月日

会议纪要

会议主题

会议时间

会议地点

参会人员

会议主持记录入

会议内容

（本页不够请附页）

与会人员确认：

会议签到表

会议时间年月H会议地点

主持人记录人

会议主题

序

序

号

号姓名部门职务姓名部门职务

安全培训签到表

培训时间年月H培训地点

组织部门培训讲师

培训主题

序

序

号

号姓名部门成绩姓名部门成绩

三、安全生产投入

年度安全生产经费使用计划

编制单位:单位：元

序

费用名称1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份总计

号

1个人安全防护用品、用具

2安全设备检测费用

3临时用电安全防护

4设备维修保养费用

5机械设备安全防护

6消防设施和器材

7车间现场标语横幅

8安全标志标牌

9车间现场急救器材及药品

10犷故应急预案评审、演习镀用

重大危险源、重大事故隐患的评估、

11

整改、监控支出

12环境安全监测评估

13安全教育培训

14安全人员人工成本

15其他安全专•项活动费用

安全生产经费总计

批准:会计:审核:制表:

年度安全生产费用投入台账

序投入投入金顺负任人/

投入明细出入时间

号项目1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月报账人

主要负责人培训

安全管理人员培训

从业人员培训

安全教育培

1特种作业人员培训

训费用

购置安全生产书箫、刊物

安全教育培训器材

得请安全专家授课

安全帽

1.作檄、防护谶

防护手套

劳保用品投

2呼吸、防尘用具

入情况

眼防护用具

防护鞋

其他

灭火器

消防锹、消防箱

消防安全设消防带、阀、枪头

3备维护保养

费用消防栓

消防系统保养、维护费用

其他

年度安全生产费用投入台账

月1投入投入金颔由任人/

投入明细投入时间

号项目1月2月3月4月5月6月7月8月9月10fl11月12月报账人

防雷、防静电检测

特种设备（含附件）检测

安全检查、

4检测与评价安全专项、验收评价

支出

专家评审费用

安全检查工具

各种安全警示警告标志

各种安全标语

防雷、接地装

安全设备设

5施的支出费各关机电设备安全装置

用

通风设备

有毒有害气体枪洲设备

安全阀、压力表等设备

应急照明

应急疏散图、疏散标识

应急设备抽水泵、千斤顶

应急救援器等

6材及应急救安全绳、防火毯、吸油棉

援演练支出等

个人防护、救援器材

通讯设备及器材

应急药箱及器材

应急救援演练支出费用LJLJ_J_JLJLJ

年度安全生产费用投入台账

序投入投入金欷货任人/

投入明细投入时间

号项目1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月报账人

重大危险源危险源辨识与评估

7的评价及监

控支出危险源监控支出

通风、除尘、降噪工程费

职业危害防护设备、设施购置

费

职业危害防职业危苫防护设备、设施池护

8

护费用伪

接触职业危再因索岗位员工体

检费

职业危罟因素检测检检费

环境监测费用

环境治理设备、设施购置成本

环境保护费

9环境治理设分*设族运行成本

用

环境应急演练费用

危废处置费用

举办安全生产活动费用

安全生产人员的物品费用

其他支出费安全人员工资、补贴、奖

10

用励

工伤保险费用

防暑降温物品的支出

其他

批准:会计:审核:制表:

安全生产费用审批表

申请部门：申请人:

使用范围：

计划使用金额：

计划使用时间：

申请部门意见：

负责人：日期：年月日

环安卫课意见：

负责人：