ICD一级预防的新认识

ICD

一级预防的新知识北京友谊医院心内科吴永全ICD开展历史1980年2月4日Mirowski等在美国JohnsHopkins大学医学中心成功地安装了世界第一例埋藏式自动除颤器当时植入标准>=2次心脏骤停事件非心肌梗死相关记录到室颤植入前设定探测频率无程控功能仅能除颤，无起搏功能JohnsHopkinsHospitalICD开展历史1985年，ICD通过FDA1986年，应用经静脉-皮下除颤导线，防止开胸1988年，ICD有程控功能，识别心律失常、低能量转复—“第二代ICD〞1989年，抗心动过缓及抗心动过速起搏，多个识别区及再识别—“第三代ICD〞1990年，引进双相除颤脉冲波，防止开胸植入心外膜导线1993年，体积显著减小，可在前胸壁植入1995年，双腔ICD问世。可提供DDD或DDDR起搏，提高心律失常识别特异性，减少误识别及误放电体积明显缩小ICD二级预防试验：AVID,CASH,CIDSAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-1583.KuckKH,etal.Circulation.2000;102:748-754.ConnollySJ,etal.Circulation.2000;101:1297-1302.01020304050607080AVID1

3YearsCASH2

3YearsCIDS3

3YearsMortalityReductionw/ICDRx(%)31%28%20%ICD一级预防试验ICD一级预防试验这3项临床试验提示ICD在心脏性猝死的一级预防试验中对于死亡率的降低效力超过二级预防，ICD对于心脏性猝死一级预防的获益可能更大

ICD一级预防其他重要试验ICD一级预防其他重要试验ICD一级预防适应症的病患主要特点一级预防患者具有左室射血分数低和心功能差的特点随着临床研究进展ICD适应症不断变化1999Documentedfamilialorinheritedhigh-riskconditions(HCMorLQTS)

2005IschemicCM,NYHAII-III,LVEF≤0.35Non-ischemicCM>9months,NYHAII-III,LVEF≤0.35MeetingCRTcriteriaandNYHAIV2003PriorMI>40dayspriortoimplantationLVEF≤0.35InduciblesustainedVT/VFatEPSIfLVEF≤0.30andQRS>120ms,thenEPSnotneeded

ICD治疗的适应证：I类基于上述研究结果，ACC/AHA/HRS在2021年发布ICD植入的适应证做了相应调整〔Ⅰ类〕心室颤抖所致心脏骤停的幸存者或非可逆因素导致的伴有血流动力学不稳定的室性心动过速患者器质性心脏病的患者伴有自发的血流动力学稳定或不稳定持续性室性心动过速患者伴有临床原因不明的晕厥病症同时出现血流动力学显著不稳定的室性心动过速，或者在心电生理检查时可诱发出心室颤抖心肌梗死所导致的患者左心射血分数低于35％，于心肌梗死后40天NYHAⅡ或Ⅲ级时可安装ICD非缺血性扩张性心肌病射血分数≤35％，NYHAⅡ或Ⅲ级心肌梗死所导致的患者出现左心功能不全，心肌梗死后40天左心射血分数低于30％，心功能Ⅰ级心肌梗死所引起的非持续性室速，射血分数小于40%，电生理检查时可以诱发心室颤抖或持续性室性心动过速ICD一级预防新研究该研究中ICD植入组患者的CABG、心衰、房颤及用药情况均比未植入组严重。结果为未植入组患者的生存率降低〔P＝0.007，HR＝0.55，95％CI0.38～0.78〕。随访5年未植入组与植入组的死亡率分别为33％和21％，植入组死亡风险相对降低43％〔P＜0.001〕。

ICD一级预防新研究2021年Danish注册研究纳入1609例缺血性心肌病〔ICM〕患者进行SCD的一级预防，结果显示其中仅126例ICD正确shock治疗；215例〔13.4％〕ICD正确治疗，效率低；216例〔13.5％〕ICD不适当shock治疗，38例患者经历了电风暴；194例死亡，造成昂贵的经济负担ICD一级预防新研究

MADIT-Ⅱ的研究随访2年发现：11.5％的ICD植入者经历不适当放电，占总放电次数的31.2％，其中房颤占44％，室上速占36％，不适当感知占20％。这一研究发现吸烟、房颤史、舒张压高是可能发生不适当放电的预测因素。适当ICD放电死亡率为12.9％，不适当ICD放电死亡率16.9％。不适当ICD放电组患者的总死亡率更高〔HR2.29，Ｐ＝0.025〕。ICD一级预防新研究JAMA.2021;309(19):2025-2034ICD应用的现状目前针对SCD的流行病学调查主要是针对冠心病猝死进行的。全球每年有300万例SCD发生，美国大约每年有40万～45万人死于SCD。相当于每天有1000例左右，每两分钟就有1人发生SCD。目前美国每年植入ICD的数量超过20万台。而最近根据中国SCD发生率抽样调查的研究结果显示，中国每年有54万例SCD发生，就是说每天将近有1480例患者死于SCD，每分钟有1人发生SCD。ICD在中国SCD一级预防的前景严峻MADITⅡ研究的NNT是11，这不仅增加了医疗费，还意味着可能造成不必要的过剩治疗ICD在中国SCD一级预防的前景严峻

ICD不是SCD根治治疗，仅仅起到预防SCD的作用ICD一级预防的放电率低，效率低ICD存在不适当放电，电风暴ICD放电给患者带来极大痛苦，严重影响患者的生活质量医疗费效比差

会给患者带来昂贵的经济负担

理想和现实之间有巨大差距

！ICD在中国SCD一级预防的前景严峻ICD在中国SCD一级预防的前景严峻医师方面，绝大多数〔93.3％〕一