护理诊断制度

护理诊断制度1.序言护理诊断是医院护理工作的基础，它对于患者的病愈和医疗质量起侧紧要的作用。为了规范护理诊断的使用和实施，提高诊断的准确性和科学性，保障患者的安全和健康，特订立本制度。2.定义和目的2.1定义护理诊断是通过对患者的综合评估和分析，利用专业知识和技能，确定患者护理需求、问题和目标的过程。2.2目的确定患者的护理需求，订立个性化的护理计划。提高护理的科学性和准确性，减少错误发生的概率。促进团队合作，明确各个职责的分工，提高工作效率。优化资源配置，合理布置医疗资源的使用。提高医疗质量，保障患者的安全和健康。3.护理诊断流程3.1评估患者对患者进行全面系统的评估，包含身体情形、生活方式、病史、试验室检查等方面的信息，取得患者的健康情形和问题。3.2分析数据依据评估所得的数据，分析患者的护理需求和问题，确定可能存在的风险和并发症，并依据护理理论和实践指南进行科学推理。3.3订立护理诊断依据分析的结果，订立符合患者实际情况的护理诊断。护理诊断应包含问题（问题叙述）、原因（病因分析）和目标（预期结果）三个要素。3.4订立护理计划依据护理诊断，订立个性化的护理计划，明确护理措施、方法和频次，并考虑到患者的特殊需求和偏好。3.5实施护理计划依照护理计划的要求，进行有目的的护理措施和操作，留意患者的病情变动并及时调整护理计划。3.6评价护理效果对患者的护理效果进行评价，依据评价结果进行必需的调整和改进，确保护理效果的实现预期目标。4.护理诊断的准确性和科学性要求4.1准确性要求护理诊断应基于充分的评估数据，确保患者个性化护理需求的准确性。护理诊断要遵从护理学科的规范，避开主观臆断和未经证明的猜测。护理诊断的问题叙述应准确反映患者的实际问题。4.2科学性要求依据最新的护理理论和实践指南，确保护理诊断的科学性。护理诊断应基于临床证据，避开虚假信息和盲目从众。护理诊断应考虑到患者的整体情形，综合利用不同的评估工具和方法。5.护理诊断的文书记录5.1记录要求对护理诊断的结果进行文书记录，包含问题叙述、病因分析和预期结果等要素。5.2记录格式护理诊断的文书记录应采用规范的格式，包含患者的基本信息、护理诊断的标题和内容、订立的护理计划以及评价和调整的情况等。5.3记录时机护理诊断的文书记录应及时进行，确保信息的准确性和完整性。6.护理诊断相关人员的职责6.1护士负责对患者进行全面综合评估，取得护理所需信息。进行护理诊断的分析，订立个性化的护理计划。实施护理计划，依据患者的病情变动进行必需的调整。评价护理效果，及时记录和反馈护理数据。6.2医师供应必需的医学引导和支持，为护理诊断供应相关的医学依据。参加护理诊断的订立和调整，确保医疗和护理的协调性。进行必需的医疗操作和治疗，促进患者的病愈。6.3护理负责人确保护理诊断的规范实施和落实。监督护理人员的工作质量，供应必需的培训和引导。供应必需的资源和支持，保障护理诊断工作的顺利进行。7.护理诊断的质量掌控7.1质量评估定期对护理诊断的准确性和科学性进行评估，提出必需的改进和优化措施。7.2经验总结对成功的护理诊断案例进行总结和共享，提高全院护理人员的综合素养和水平。8.附则本制度由医院护理管理部门负责解释和修订，实施过程中如遇问题可及时向相关部门反馈。9.生效与修订本制度自公布之日起生效