如何解读超声心动图报告11：晕厥

心内科医生如何解读超声心动图报告（5）

——晕厥疾病的超声表现成都中医药大学附属医院心内科孔令秋诊断性超声检查-------晕厥原因的鉴别诊断晕厥的超声评估内容心腔大小评估

对于心室明显增大的患者，往往伴随室性心动过速，如右心室明显增大者，往往是致心律失常性右室心肌病的表现。这一征象多应提示临床医生进行核磁共振及动态心电图检查。室壁厚度评估

室壁明显增厚者，应评估患者有无左心室流出道梗阻排除肥厚型心肌病；室壁明显变薄者，为心肌病可能性大此时应该重点评估患者心室功能，为植入CRT或ICD提供参考。心腔占位评估

最常引起晕厥的心腔占位为活动于瓣口的心房粘液瘤及活动性血栓。前者诊断较为容易，重点在于评估瓣口梗阻程度。后者多伴发于心肌梗死及风湿性心瓣膜病，血栓体积越小，脱落导致外周栓塞缺血的风险越大，因此在检查时应该仔细寻找，必要时结合经食管超声进行检查血流动力学评估

严重的心脏瓣膜狭窄及心室流出道梗阻可导致患者出现心输出量降低导致晕厥，在对梗阻性病变进行评估时，应注意伯努利方程应用的局限性，减少对梗阻程度的错误评估。若三尖瓣存在反流，可对肺动脉压力进行间接评估排除肺动脉高压所致晕厥可能。

晕厥的超声评估内容心源性晕厥的超声表现－－－－－心律失常相关性晕厥致心律失常型右室心肌病心源性晕厥的超声表现－－－－－心律失常相关性晕厥心脏植入装置功能障碍－－－ICD脱落心源性晕厥的超声表现－－－－器质性心血管疾病急性心肌梗死肥厚型梗阻性心肌病心房粘液瘤主动脉夹层心包疾病肺动脉栓塞锁骨下动脉盗血综合征心源性晕厥的超声表现－－－－－肥厚型心肌病心源性晕厥的超声表现－－－－－心房粘液瘤心源性晕厥的超声表现－－－－－心包填塞诊断性超声检查－－－心源性栓塞的鉴别诊断心源性栓子：血栓、肿瘤评估栓塞风险高风险中风险低风险心房颤动室壁瘤卵圆孔未闭近期前壁心肌梗死人工生物瓣房间隔膨胀瘤人工机械瓣充血性心力衰竭左房自发显影风湿性二尖瓣狭窄扩张型/限制型心肌病感染性心内膜炎二尖瓣脱垂寻找栓子来源－－－左心房血栓/肿瘤不同左心房血栓的超声表现心肌梗死后心尖血栓寻找栓子来源－－－左心室血栓/肿瘤嗜酸性粒细胞心内膜炎心尖血栓心脏瓣膜赘生物可分为感染性、非感染性两类。前者多含有大量病原菌，故脱落后可导致周围栓塞及脓肿形成后者主要指风湿性心脏病的瓣膜白色血栓，此类赘生物多由血小板聚集所致，附着相对牢固仍有脱落栓塞外周血管的风险。寻找栓子来源－－－心脏瓣膜赘生物/肿瘤

对于不伴有冠状动脉粥样硬化或其高危因素的年轻患者，在出现缺血性脑卒中时，应首先想到心源性栓塞的可能。其中逆行/矛盾栓塞是不伴有器质性心脏病患者的常见原因。寻找栓子来源－－－逆行/矛盾栓塞

随着人口老年化的加剧，动脉粥样硬化应成为影响现代人健康的重要因素如冠状动脉粥样硬化可导致心绞痛、心肌梗死，而主动脉的粥样硬化及斑块形成，可以导致栓子脱落而造成周围动脉栓塞。这一病理过程，在心脏外科体外循环的主动脉插管中尤为致命。患者常在术中出现脑卒中，但因受全麻状态影响，常不能得到及时有效的处理。针对此类患者，应加强术中大血管的超声检测。寻找栓子来源－－－主动脉不稳定斑块区分常见伪像欧式瓣右心房界嵴区分常见伪像肺静脉嵴－－－棉签征区分常见伪像房间隔脂肪瘤样肥厚区分常见伪像调节束区分常见伪像诊断性超声检查－－－－发热的鉴别诊断发热或菌血症IE低风险IE高风险：①人工瓣膜②先天性心脏病③既往感染性心内膜炎④血培养金葡菌阳性TTE可疑阳性阴性持续发热房室传导阻滞持续菌血症图像差图像佳TEETTE+TEE其它菌血症可能感染性心内膜炎－－－自体瓣膜感染性心内膜炎－－－人工瓣膜评估性超声检查－－－－肺动脉高压肺动脉高压的超声确诊肺动脉高压的病因诊断评估肺动脉压力水平评估右心室功能肺动脉高压的超声确诊

用于评估肺动脉高压心脏改变的二维超声切面包括胸骨旁左心室长轴、右心室流出道切面、大动脉短轴切面、左心室短轴切面、心尖四腔心切面及剑突下四腔心切面肺动脉高压的超声确诊----二维超声肺动脉高压病因诊断－－－彩色多普勒动脉导管未闭和左室右房通道左房室内见造影剂回声，提示右向左分流肺动脉高压病因诊断－－－右心声学造影右心顺序显影，左心未见造影剂，右心无负性显影，提示心内无分流，肺动脉高压不考虑分流性疾病所致肺动脉高压病因诊断－－－右心声学造影超声提示卵圆孔未闭，右心声学造影见右心房内负向显影，左房未见造影剂回声，提示仅存在左向右分流扩张的冠状窦先显影，而后右心顺序显影，残存左上腔静脉右心系统显影后5个心动周期见左心系统大量造影剂充填，提示肺动静脉瘘肺动脉高压病因诊断－－－右心声学造影评估肺动脉压力水平SPAP=4Vmax2+RAPRAP代表右心房压力。右心房大小正常，轻度三尖瓣反流时，RAP约5mmHG；右心房轻度增大，中度三尖瓣反流时，RAP约10mmHg；右心房明显增大，重度三尖瓣反流，RAP约15mmHg。RAP还可以通过下腔静脉内径及其随呼吸变化率进行评估。SPAP=SBP-△PVSD；△PVSD=SLVP-SRVP在没有左右心室流出道梗阻时，收缩期左、右心室内内压力与主动脉、肺动脉内压力大致相等。故肺动脉收缩压（SPAP）可通过肱动脉收缩压(SBP)与室间隔缺损分流压差（△PVSD）获得评估肺动脉压力水平肺动脉高压严重程度的超声分级肺动脉压力收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）平均压力（mmHg）正常＜30＜15＜20轻度30～5015～3020～35中度50～7030～5035～65重度＞70＞70＞65评估右心室功能肺动脉高压诊断及处理建议低度怀疑肺动脉高压分类证据水平超声心动图判断“不可能为肺动脉高压”，无临床症状：不推荐做进一步检查ⅠC超声心动图判断“不可能为肺动脉高压”，有临床症状且有PAH相关疾病或危险因素：推荐行超声心动图随访ⅠC超声心动图判断“不可能为肺动脉高压”，有临床症状但无PAH相关疾病或危险因素：推荐评价引起该症状的其他原因ⅠC中度怀疑肺动脉高压分类证据水平超声心动图判断“可能为肺动脉高压但可能性不大”，无临床症状，无PAH相关疾病或危险因素：推荐行超声心动图随访ⅠC超声心动图判断“可能为肺动脉高压但可能性不大”，有临床表现且有PAH相关疾病或危险因素：应考虑行右心导管检查ⅡbC超声心动图判断“可能为肺动脉高压但可能性不大”，有临床症状但无PAH相关疾病或危险因素：应该考虑其他诊断且应行超声心动图随访，如果症状为中度以上应考虑行右心导管检查ⅡbC高度怀疑肺动脉高压分类证据水平超声行动图判断“可能为肺动脉高压且可能性较大”，有临床症状伴或不伴有PAH相关疾病或危险因素：推荐行右心导管检查ⅠC超声心动图判断“可能为肺动脉高压且可能性较大”，无临床症状伴或不伴有PAH相关疾病或危险因素：应考虑行右心导管检查ⅡaC超声引导下急诊操作－－－动静脉穿刺置管超声引导下急诊操作－－－区域神经阻滞---平面外技术超声引导下急诊操作－－－区域神经阻滞---平面外技术引导性超声检查---主动脉球囊反搏（IABP）IABP是一项介入治疗方法，即在医学影像引导下，用导管经股动脉植入一个30-50ml的球囊放入胸腹主动脉。心脏舒张期球囊充气、主动脉舒张压升高冠状动脉压升高，使心肌供血供氧增加；心脏收缩前，气囊排气、主动脉压力下降、心脏后负荷下降、心脏射血阻力减小、心肌耗氧量下降。冠心病是目前常见多发的心血管疾病，主