4真菌性皮肤病-蒋忠民2015-6

皮肤性病学中日联谊医院皮肤科蒋忠民欢迎访问个人网站

本次课程内容第十一章真菌性皮肤病第十二章动物性皮肤病第十一章真菌性皮肤病概述生物界：原核生物界、原生生物界、植物界、真菌界、动物界。真菌是广泛存在于自然界的一类真核细胞生物。有真正的细胞核和细胞器，不含叶绿素，以寄生和腐生方式吸取营养。真菌最适生长条件：温度22~36℃、湿度95%~100%、PH5~6.5。真菌的死亡条件：100度下大部分真菌在短时间内死亡，但低温条件下可长期存活、紫外线和X射线均不能杀死真菌，甲醛、石炭酸、碘酊和过氧乙酸等化学消毒剂能迅速杀灭真菌。真菌分类：

1根据菌落的形态：1）酵母菌：菌落呈乳酪样，由孢子和芽生孢子组成。2）霉菌：菌落呈毛样，由菌丝组成，又称丝状真菌。

有的呈双相真菌：在自然界或25℃培养时呈菌丝形态，而在组织中或在37℃培养时则呈酵母形态，如孢子丝菌。2根据真菌入侵组织深浅不同：浅部真菌，深部真菌1）浅部真菌：主要指皮肤癣菌，一般按部位命名（如头癣，体癣，足癣，股癣）少数按皮损形态命名（如花斑癣，叠瓦癣）。共同特点是亲角质蛋白，侵犯人和动物的皮肤角质层、毛发、甲板。2）深部真菌：一般按致病真菌命名（念珠菌病，孢子丝菌病，着色芽生菌病），侵犯皮肤及皮下组织甚至内脏器官。多数为条件致病菌。

真菌性皮肤病的分类：根据真菌感染皮肤的深度分为以下二类：一、浅部真菌病:又称为皮肤癣菌病；头癣、体癣和股癣、手癣和足癣，甲癣，花斑癣、叠瓦癣

致病菌：皮肤癣菌。包括有以下三属毛癣菌属（最常见为红色毛癣菌）小孢子菌属表皮癣菌属

二、深部真菌病：念珠菌病

孢子丝菌病、着色芽生菌病等。红色毛癣菌真菌感染的实验室检查1、真菌镜检：为确诊真菌感染的依据。

2、真菌培养：可确定菌种

3、组织病理：在组织切片中寻找致病真菌第一节头癣第二节体癣和股癣第三节手癣和足癣第四节甲真菌病第五节癣菌疹第六节花斑癣第七节马拉色菌毛囊炎第八节念珠菌病第九节着色芽生菌病第十节孢子丝菌病第一节头癣

头癣（tineacapitis）是由皮肤癣菌引起的头皮和头发感染，分为黄癣、白癣、黑点癣和脓癣四种。头癣好发于儿童，一般通过接触动物、土壤等或通过理发工具、共用枕巾，互带帽子等感染。

临床表现、致病菌及治疗总结如下表：

分类黄癣白癣

黑点癣脓癣发病年龄儿童及成人儿童

儿童及成人儿童致病菌许兰毛癣菌犬小孢子菌和石膏样小孢子菌（动物源性）铁锈色小孢子菌

紫色毛癣菌和断发毛癣菌小孢子菌属临床特点红色斑点-薄片状鳞屑-碟形黄痂，除去痂后其下为潮红糜烂面，毛发失光，易折断，有鼠臭味。群集红色丘疹-灰白色鳞屑斑，附近出现较小的相同皮损-母子斑，头发出头皮2-4mm断，残根部包绕灰白色套装鳞屑-菌鞘。散在鳞屑性灰白色斑，渐扩大成片，头发出头皮断，呈小黑点化脓性毛囊炎炎性肿块蜂窝状排脓小孔，毛发松动、易拔。愈后青春期不愈，萎缩性疤痕。青春期自愈，不留疤痕。易发展为脓癣。可久病不愈，部分青春期可愈，留局灶性脱发和点状疤痕。可遗留疤痕真菌镜检发内与毛发平行链状菌丝、关节孢子，黄癣痂内充满厚壁孢子和鹿角状菌丝围绕毛发成堆排列的圆形小孢子。发内呈链状排列的圆形大孢子发外孢子伍氏灯暗绿色荧光亮绿色荧光无荧光黄癣（tineafavosa）黄癣黄癣菌鹿角状菌丝白癣黑点癣：脓癣脓癣（ｋｅｒｉｏｎ）实验室检查黑点癣黄癣白癣治疗

采用综合治疗方法，包括服药、搽药、洗发、剪发、消毒等五个方面，疗程2个月左右。

1．服药：①灰黄霉素10-20mg/Kg.d分三次口服，2-3周②伊曲康唑：儿童，3~5mg/Kg.d，成人：200mg/d，4~8周。③特比萘芬：儿童62.5~125mg/d，成人：250mg/d，4~8周。

2．搽药：2%碘酊、5-10%硫磺软膏或抗真菌药膏，2次/

日，8周。

3．洗发：用硫磺皂或2%酮康唑洗剂洗头，1次/日，8周。

4．剪发：应尽可能将病发剪除，1次/周，8周。

5．消毒：患者用过的毛巾、帽子、梳子等煮沸消毒。

6．脓癣治疗：同上，注意不宜切开引流，急性炎症期可短期联用小剂量糖皮质激素，继发感染加用抗生素。可用0.1%雷夫奴尔湿敷或莫匹罗星软膏外涂。要记住！第二节体癣和股癣

体癣（tineacorporis）是除头皮、毛发、掌跖、甲板以外的其他部位的皮肤癣菌感染。股癣（tineacruris）是发生于腹股沟、会阴、肛周和臀部皮肤的皮肤癣菌感染。病因体癣：因红色毛癣菌、须癣毛癣菌、犬小孢子菌等引起。股癣：主要由红色毛癣菌、其次为絮状表皮癣菌、须癣毛癣菌等引起。2、股癣（tineacruris）：多见于男性，皮损围绕着阴囊呈半环状或不规则的红斑，离心性扩大，愈后可留有色素沉着，易在夏季反复发作。瘙痒明显。1．体癣（tineacorporis）：初发为针头到绿豆大小丘疹、水疱或丘疱疹，从中心向外发展，中心炎症减轻，边缘有散在的丘疹、水疱、丘疱疹、痂和鳞屑连接成环状隆起，中心部可再次出现多层同心圆样损害。瘙痒明显。夏秋季初发或症状加重。临床表现1．以外用抗真菌剂为主，包括咪唑类霜剂、特比萘芬软膏等。每日用药1-2次，疗程在2周以上。2．全身泛发性体癣在外用药同时可内服伊曲康唑、特比萘芬、氟康唑等。3．对贴身衣物应消毒，肥胖者应保持皮肤干燥。

治疗第三节手癣和足癣

手癣（tineamanus）手指屈面、指间及手掌侧皮肤的皮肤癣菌感染。足癣（tineapedis）足趾间、足底、足跟、足侧缘皮肤的皮肤癣菌感染。病因

主要由红色毛癣菌、须癣毛癣菌、石膏样小孢子菌、和絮状表皮癣菌等感染引起。致病菌50%~90%为红色毛癣菌。

手足癣临床一般分三型：

1、水疱鳞屑型：

好发于指趾间、掌心、足跖及足侧。初起为针头至绿豆大的深在性水疱，疱壁厚，不宜破，可融合成多房性水疱，撕去疱壁可露出蜂窝状基底及鲜红色糜烂面，水疱干燥后形成白色点状及环状鳞屑。自觉瘙痒明显，主要发生在夏季。临床表现3、浸渍糜烂型（间擦型）：好发于指趾间，皮肤浸渍发白，表面松软易剥脱，并露出潮红糜烂面甚至裂隙。有瘙痒，易继发细菌感染时有臭味，易引起淋巴管炎、蜂窝组织炎或丹毒。

2、角化过度型：好发于足跟及掌跖部。局部多干燥，皮损处角质增厚，表面粗糙，纹理加深，易发生皲裂、出血，皮损还可向足背蔓延。一般无瘙痒，有皲裂时痛。临床表现1.外用药物治疗：应根据不同临床类型选择不同的处理方法，如

水疱鳞屑型应选择刺激性小的霜剂和水剂；浸渍糜烂型者给于粉剂，有渗液时硼酸溶液等湿敷，皮损干燥后再用霜剂、水剂等，不宜用刺激性大、剥脱性强的药物；角化过度型无皲裂时可用剥脱作用较强的制剂（如复方苯甲酸软膏或酊剂等），有皲裂时应选用较温和的制剂（如特比萘芬软膏）。2.内用药物治疗：可口服抗真菌药物，伊曲康唑0.1ɡ/d，2-4周；特比萘芬0.25ɡ/d，2-4周。3.如有继发感染时，应首先治疗感染。预防和治疗

应注意及时、彻底地治疗浅部真菌病，消灭传染源；穿透气性好的鞋袜，保持足部干燥；不公用生活用品。治疗以外用药物治疗为主，关键是坚持用药需1~2个月第四节甲真菌病

甲真菌病（onychomycosis）指由各种真菌所

致的甲板或甲下组织感染。

甲癣（tineaunguium）特指由皮肤癣菌引起

的甲感染。病因

致病菌为皮肤癣菌、酵母菌和霉菌。皮肤癣菌最常见为红色毛癣菌、须癣毛癣菌和絮状表皮癣菌。趾甲真菌病大多由足癣直接传播，指甲真菌病可能从手癣传播或经常抓足而感染。

甲真菌病临床上可分为四型：白色浅表型：局限性点状或不规则混浊小片状损害。远端侧位甲下型：真菌最初侵犯甲的远端侧缘.近端甲下型：感染始于甲小皮护膜，并沿近端甲根部下面和甲上皮发展。全甲毁损型：真菌侵入整个甲板，甲结构完全丧失。临床表现诊断：临床表现＋真菌镜检检真菌培养可确定菌种。鉴别诊断：与其它引起的甲病鉴别，如银屑病、扁平苔藓、甲营养不良等，这些甲病真菌镜检及培养均为阴性。诊断及鉴别诊断１、外用药：一般用于浅表性白甲或甲损害的面积小于1/3者：30%冰醋酸、3-5%的碘酊，每日2次，3-6个月；阿莫罗芬甲涂剂、环吡酮胺（巴特芬）甲涂剂，每周外用一次，2-3个月；40%尿素软膏封包后拔甲＋外用药，目前，手术拔甲已较少使用。２、口服药：用于甲损害面积超过1/3者。伊曲康唑冲击疗法：每个疗程：200mg/次，每日2次，连服1周，停药3周指甲：2-3个疗程；趾甲：3-4个疗程。特比奈芬：250mg/d，每日1次，指甲连服6-8周，趾甲连服12-16周。

治疗第八节念珠菌病念珠菌病（candidiasis）：是由念珠菌属累及皮肤、粘膜、内脏器官引起的急性、亚急性或慢性感染。

念珠菌属中至少有8种能引起人类感染，其中白念珠菌最常见，致病性最强。传染源有内源性和外源性两种，是否发病取决于菌体的致病性和宿主的抵抗力两方面。发病的因素有：①屏障破坏；②菌群失调；③机体内环境变化；④免疫功能不全等。病因与发病机制念珠菌直接镜检假菌丝和芽孢念珠菌：革兰染色念珠菌：PAS染色

一、皮肤念珠菌病

1、念珠菌性间擦疹：在腹股沟皱褶、臀沟、肛周及腋窝、乳房下部、脐窝等间擦部位皮肤潮红，有针头大小丘疹、丘疱疹、水疱或脓疱，继之糜烂、渗液、结痂，边缘有片状鳞屑翘起。

临床表现

2、念珠菌性甲沟炎和甲念珠菌病：甲沟红肿，触之发硬，有压痛，甲增厚、混浊，表面有横嵴和沟纹，高低不平。

3、慢性皮肤粘膜念珠菌病：婴儿期发病，慢性、复发性皮肤、甲、粘膜的念珠菌感染。常累及头皮、颜面、四肢，特别是掌跖。表现为角质增生性慢性皮肤粘膜念珠菌病或念珠菌性肉芽肿。口腔有白膜，口角糜烂。

4、念珠菌性肉芽肿（又称深在性皮肤念珠菌病）：表现为丘疹、结节、脓疱、脓肿，部分溃破融合形成溃疡及肉芽肿。

临床表现

二、粘膜念珠菌病1、口腔念珠菌病：最常见为鹅口疮，在颊、齿龈、上下颚等粘膜表面出现凝乳状白色假膜，容易剥离，其下露出鲜红的糜烂面，可伴有口角炎或唇炎。临床表现2、念珠菌性外阴阴道炎：育龄妇女常见，主要表现为：①白带增多，呈豆渣样或水样、脓性、有臭味；②外阴瘙痒，表现为水肿、潮红、糜烂；③性交痛。3、念珠菌性龟头包皮炎：包皮龟头潮红，有许多针头大小散在的红色丘疹，包皮内板和冠状沟有白色奶酪样膜状物附着。临床表现念珠菌性阴道炎念珠菌性龟头炎临床表现三、内脏念珠菌病最常见为肠道及肺念珠菌病，前者引起腹泻、水样或豆渣样便、泡沫较多等。后者表现为支气管炎，咳粘稠胶状痰，可发展为肺炎，体温升高，咳嗽，胸痛，双肺湿锣音等。还可感染心、脑、肾等脏器。可由血行播散引起念珠菌败血症及至死亡。镜检阳性可以确诊，培养多次为同一菌种可确定菌种诊断

1、去除诱因，积极治疗基础疾病。

2、皮肤粘膜念珠菌病在多数情况下单用局部治疗就足以治愈。

3、对皮损面积大，局部治疗效果不好者可口服或静脉注射抗真菌药，伊曲康唑0.2ɡ/d，1个月。

4、内脏念珠菌病，伊曲康唑0.2ɡ/d，1个月。治疗第十节孢子丝菌病

孢子丝菌病（sporotrichosis）：是由申克孢子丝菌及其卢里变种引起的皮肤、皮下组织、粘膜和局部淋巴系统的慢性感染，偶可播散全身。病因与发病机制申克孢子丝菌是腐生真菌，可污染土壤、竹木、芦苇、枯草、污水等。人类常因外伤接种致病。

皮肤淋巴管型：常见。原发损害（初疮）常发生在四肢远端，多在局部外伤处出现绿豆至蚕豆大坚实结节、脓肿、肉芽肿。以后病灶沿淋巴管向心性出现新的结节、带状排列，病程延续数月或数年，数目多达10个以上。临床表现局限性皮肤型（亦称固定型）：好发于面、颈躯干和手背，常局限于初发部位，皮损呈多形性，可见丘疹、脓疱、疣状结节、浸润性斑块、脓肿、溃疡、肉芽肿、痤疮样、脓皮病样或呈坏疽样改变。皮肤播散型：少见。全身各处散在多发性、实质性皮下结节，逐渐局部发红、脓肿、破溃，皮损可呈多形性，愈后形成瘢痕。皮肤外型：又称内脏型或系统型孢子丝菌病。最常见于伴有基础疾病的患者或易感素质者，如糖尿病、长期用糖皮质激素者或爱滋病患者。最常累及的部位是肺、关节、骨、肝、脾、肾等。临床表现诊断：１、典型的临床表现及发病部位；２、组织培养有典型的申克氏孢子丝菌生长。鉴别诊断：皮肤结核、肿瘤等。治疗：首选碘化钾口服，10%碘化钾，每次10-