医疗服务协议合同范本

医疗服务协议合同范本合同编号：__________甲方（医疗机构）：名称：____________________法定代表人：____________________地址：____________________联系方式：____________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：____________________地址：____________________联系方式：____________________一、总则1.合同背景本医疗服务协议合同（以下简称“本合同”）由甲方（医疗机构）和乙方（患者）共同签署，旨在明确双方在医疗服务过程中的权利和义务，保证乙方能够获得优质、安全的医疗服务。2.定义与解释（1）“医疗服务”指甲方依据相关法律法规和医疗行业规范，为乙方提供的诊断、治疗、护理等各项医疗相关服务。（2）“医疗记录”指甲方在为乙方提供医疗服务过程中形成的病历、检查报告、诊断证明等相关资料。二、医疗服务内容1.服务项目（1）甲方将根据乙方的病情和需求，为其提供包括但不限于门诊诊疗、住院治疗、手术治疗、康复治疗等医疗服务项目。（2）具体的服务项目将根据乙方的实际情况，由甲方的专业医生进行评估和确定，并在医疗记录中予以详细记录。2.服务标准（1）甲方将按照国家和地方的相关法律法规、医疗行业规范以及甲方的内部管理制度，为乙方提供高质量的医疗服务。（2）甲方的医护人员将具备相应的专业资质和技能，严格遵守医疗操作规范，保证医疗服务的安全性和有效性。三、双方的权利和义务1.医疗机构的权利和义务（1）权利甲方有权根据乙方的病情和需求，制定合理的治疗方案，并要求乙方配合治疗。甲方有权按照本合同的约定，向乙方收取相应的医疗服务费用。（2）义务甲方应当为乙方提供专业、优质的医疗服务，尊重乙方的知情权和隐私权。甲方应当向乙方如实告知病情、治疗方案、医疗风险等相关信息，解答乙方的疑问。甲方应当严格遵守医疗操作规范，保证医疗服务的安全性和有效性。甲方应当妥善保管乙方的医疗记录，未经乙方同意，不得擅自公开或泄露。2.患者的权利和义务（1）权利乙方有权了解自己的病情和治疗方案，有权要求甲方进行解释和说明。乙方有权选择是否接受甲方提出的治疗方案，有权在治疗过程中提出合理的建议和意见。乙方有权要求甲方保护自己的隐私权，未经乙方同意，不得将其个人信息和医疗记录泄露给第三方。（2）义务乙方应当如实向甲方提供自己的病情和病史等相关信息，不得隐瞒或谎报。乙方应当配合甲方的治疗，遵守医嘱，按时服药、接受检查和治疗。乙方应当按照本合同的约定，及时向甲方支付医疗服务费用。乙方应当尊重甲方的医护人员，遵守医院的规章制度，不得干扰医院的正常秩序。四、医疗服务费用1.收费标准（1）甲方的医疗服务费用将按照国家和地方的相关规定以及甲方的收费标准进行收取。（2）甲方将向乙方提供详细的收费清单，包括服务项目、收费标准、计价单位等内容。2.支付方式（1）乙方可以选择以下支付方式：现金、支票、银行卡、支付、支付等。（2）乙方应当在接受医疗服务前，按照甲方的要求支付相应的预付款。在治疗结束后，乙方应当根据实际发生的费用进行结算，多退少补。3.费用调整（1）如因医疗服务项目的增加、变更或其他原因导致费用发生变化，甲方应当提前告知乙方，并说明费用调整的原因和依据。（2）乙方如对费用调整有异议，有权要求甲方进行解释和说明。如双方无法达成一致，可按照本合同的争议解决条款进行处理。五、医疗服务的提供与安排1.服务时间与地点（1）甲方的服务时间为：周一至周日，上午______至下午______。法定节假日的服务时间将根据实际情况进行调整，并提前通知乙方。（2）甲方的服务地点为：____________________。2.预约与挂号（1）乙方可以通过以下方式进行预约和挂号：电话预约、网络预约、现场挂号等。（2）乙方应当按照甲方的要求，提供准确的个人信息和病情描述，以便甲方进行合理的安排。（3）如乙方需要取消预约或挂号，应当提前通知甲方，否则可能会产生相应的费用。3.诊断与治疗流程（1）乙方在到达医院后，应当先到挂号处进行挂号，然后按照导医的指引，到相应的科室就诊。（2）医生将对乙方进行详细的问诊、体格检查和必要的辅助检查，以明确诊断。（3）根据诊断结果，医生将为乙方制定合理的治疗方案，并向乙方进行详细的解释和说明。（4）乙方如同意治疗方案，应当在相关文件上签字确认。乙方将按照医生的要求，进行相应的治疗。（5）在治疗过程中，医生将根据乙方的病情变化，及时调整治疗方案。如乙方对治疗方案有异议，应当及时与医生进行沟通。六、医疗记录与隐私保护1.医疗记录的管理（1）甲方将为乙方建立完整的医疗记录，包括病历、检查报告、诊断证明、治疗方案等。（2）医疗记录将由甲方的专人进行管理，保证其真实性、完整性和保密性。（3）乙方有权查阅自己的医疗记录，但应当按照甲方的规定办理相关手续。2.患者隐私保护（1）甲方将严格遵守相关法律法规，保护乙方的隐私权。未经乙方同意，甲方不得将乙方的个人信息和医疗记录泄露给第三方。（2）甲方将采取必要的措施，保证医疗服务场所的安全性和保密性，防止乙方的隐私信息被泄露。（3）如乙方发觉自己的隐私权受到侵犯，有权向甲方提出投诉和要求赔偿。七、医疗风险与责任1.医疗风险告知（1）甲方将在治疗前，向乙方如实告知治疗过程中可能存在的风险和并发症。（2）甲方将根据乙方的病情和治疗方案，评估风险的发生概率和严重程度，并向乙方进行详细的解释和说明。（3）乙方应当认真听取甲方的风险告知，了解治疗过程中可能存在的风险和并发症，并在知情同意书上签字确认。2.责任承担与豁免（1）如因甲方的过错导致乙方的人身损害或财产损失，甲方将承担相应的赔偿责任。（2）如因不可抗力、乙方自身的原因或其他不可预见、不可避免的原因导致乙方的人身损害或财产损失，甲方不承担赔偿责任。（3）在治疗过程中，如乙方不遵守医嘱或拒绝配合治疗，导致治疗效果不佳或出现并发症，甲方不承担相应的责任。八、合同的变更与解除1.变更的条件与程序（1）本合同的任何变更均需经双方协商一致，并签订书面变更协议。（2）如因法律法规的变更或其他不可抗力因素导致本合同的部分条款无法履行，双方应当协商解决，并根据实际情况进行相应的调整。2.解除的条件与程序（1）双方协商一致，可以解除本合同。（2）如乙方未按照本合同的约定支付医疗服务费用，甲方有权解除本合同，并要求乙方支付已发生的费用及违约金。（3）如甲方未按照本合同的约定为乙方提供医疗服务，乙方有权解除本合同，并要求甲方退还已支付的费用及赔偿相应的损失。九、违约责任1.医疗机构的违约责任（1）如甲方未按照本合同的约定为乙方提供医疗服务，应当承担相应的违约责任，包括但不限于重新提供服务、退还已支付的费用、赔偿乙方的损失等。（2）如甲方违反本合同的约定，泄露乙方的个人信息和医疗记录，应当承担相应的违约责任，包括但不限于停止侵权行为、消除影响、赔偿乙方的损失等。2.患者的违约责任（1）如乙方未按照本合同的约定支付医疗服务费用，应当承担相应的违约责任，包括但不限于支付逾期利息、支付违约金等。（2）如乙方违反本合同的约定，干扰医院的正常秩序，应当承担相应的违约责任，包括但不限于停止侵权行为、消除影响、赔偿甲方的损失等。十、争议解决1.协商解决（1）双方在履行本合同过程中如发生争议，应当首先通过友好协商解决。（2）协商应当在双方提出争议后的______日内进行，如协商不成，可按照本合同的其他争议解决条款进行处理。2.仲裁或诉讼（1）如双方协商不成，任何一方均可向有管辖权的仲裁机构申请仲裁，或向有管辖权的人民法院提起诉讼。（2）仲裁或诉讼的费用由败诉方承担。十一、通知与送达1.通知的方式与要求（1）双方之间的任何通知或通讯应当以书面形式进行，并通过以下方式送达：邮寄、传真、邮件等。（2）通知的送达地址以本合同中双方约定的地址为准。如一方变更地址，应当及时通知对方，否则视为通知已经送达。2.送达的认定（1）如通知以邮寄方式送达，以邮件签收之日视为送达之日；如邮件被退回，以邮件退回之日视为送达之日。（2）如通知以传真方式送达，以传真发送成功的报告日视为送达之日。（3）如通知以邮件方式送达，以邮件发送成功的日期视为送达之日。十二、其他条款1.不可抗力（1）如因不可抗力导致本合同无法履行或部分无法履行，双方互不承担责任。但应当及时通知对方，并提供相关证明材料。（2）不可抗力事件结束后，双方应当根据实际情况协商解决本合同的履行问题。2.法律适用（1）本合同的签订、履行、变更和解除均适用中华人民共和国法律。（2）如本合同中的任何条款与法律法规相冲突，以法律法规为准，但不影响其他条款的效力。3.合同的效力（1）本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为______年。（2）本合同一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。4.合同的份数与保存（1）本合同一式两份，甲方和乙方各执一份。（2）本合同的原件由双方各自妥善保存，以备日后查阅。十三、附则1.术语解释本合同中使用的术语，其定义如在本合同中未作特别说明，应按照相关法律法规和医疗行业惯例进行解释。2.补充协议