门诊和住院病历书写管理制度

门诊和住院病历书写管理制度第一章总则第一条本制度旨在规范医院门诊和住院病历的书写，提高病历质量，保护医疗记录的真实性和完整性，确保临床医疗工作的科学性和安全性。第二条本制度适用于本医院全部门诊和住院病历的书写、管理、存储和传递。第二章病历书写要求第三条医生、护士等医务人员在书写病历时，应严格遵守以下要求：1.病历必需采用汉字或符合规范的字母表书写，书写工整，字迹清楚。2.病历应填写完整的内容，包含个人信息、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗方案等，确保病历的连续性和完整性。3.病历中的药品名称、剂量等应使用统一的规范缩写或简称，避开使用模糊、不规范的表达方式。4.病历中的时间表示必需准确，使用规范的年、月、日、时、分、秒的格式，避开使用不明确的时间表述形式。5.病历中的数值应使用阿拉伯数字书写，不得使用汉字或其他符号表示。第四条门诊和住院病历的书写应符合以下要求：1.书写者应真实记录患者的症状、体征和医疗过程，不得窜改、删除或伪造病历内容。2.书写者应使用正确的医学术语进行描述，不得使用模糊、不规范的表达方式。3.书写者应避开使用个人观点、情感颜色或主观臆断的语言描述，要客观、准确地记录医疗数据和治疗效果。4.书写者应依照临床操作规范进行病历的书写，及时记录医疗操作和护理情况，并签名确认。第五条病历填写错误或漏项的情况下，书写者应及时在纸质病历上进行修正，并注明修改人、修改时间，修正处应签名确认，并向相关部门报备。第六条病历书写涉及患者隐私及医疗机密，书写者必需保守患者的个人信息和病情资料，不得泄露给无关人员。第三章病历管理和存储第七条医院应建立健全病历管理制度，明确病历的管理责任和流程，确保病历的安全性、可靠性和完整性。第八条病历应依照病人的个人信息和病历号进行分类和分档管理，确保病历的顺利检索和归档。第九条医院应配备充分的存储空间和安全设施，保护病历的机密性和完整性。病历料子不得随便外带、私自拷贝、丢弃或损毁。第十条病人对本身的病历有查阅的权利，但需符合法律法规及医院相关政策的规定。第十一条病历的存储时间要依据国家和地方的相关规定进行执行，过期病历应及时进行归档、封存或安全销毁处理。第四章病历传递和查询第十二条病历的传递应采用安全、可靠的方式进行，确保病历的机密性和完整性。禁止使用非正式渠道或无授权途径传递病历资料。第十三条病历的查询应符合授权和管理要求，需要查询病历的人员需供应合法证明，并签署相关保密协议。第十四条病历查询记录应及时进行备案和记录，确保病历查询工作的透亮度和追溯性。第五章病历质控第十五条医院应建立病历质掌控度，对病历进行定期和定性的质量评估和审查。第十六条病历质控应包含对病历书写的规范性、连续性、准确性和完整性的检查，发现问题应及时矫正。第十七条病历质控结果应及时通知相关医务人员，并要求其对问题进行整改和改进。第六章法律责任第十八条任何人不得擅自窜改、删除或伪造病历内容，一经发现，将依据医院相关制度进行处理，并可能承当法律责任。第十九条对于有意泄露患者隐私或医疗机密的人员，医院将依法追究其法律责任，并可能予以相应的纪律处分。第七章附则第二十条本制度解释权归医院管理负责人全部。第二十一条本制度自