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平安生产事故案例分析——帕波尔·阿尔法平台事故事故主要经过1988年7月6日，两台凝析油注入泵中的一台〔A泵〕停用检修，按原方案在下午下班前检修完毕，但下班时，维修工没有将A泵检修完毕，于是就填了一张维修单，注明“A泵没有检修好〞，送到平台经理的办公室，但当时由于平台经理非常繁忙，这个维修工就将维修单放到了平台经理的办公桌上。此时，A泵仅检修了一局部，泄压管线上的平安阀已经撤掉，在安装平安阀的位置上安装了一个盲板法兰，且该法兰没有上紧。事故主要经过7月6日晚21时45分两台凝析油注入泵中的另一台〔B泵〕跳闸，为了不影响生产，平台经理召开会议，讨论决定启用A泵，于是查找A泵的维修单，但没有找到注明“A泵没有检修好〞的维修单，因此平台经理认为A泵已经停用检修了几天，应该修好了，就下令启动A泵。当A泵开启后，凝析油立刻从没有上紧的盲板法兰处泄露出来，顿时燃烧爆炸，当场就有两名员工死亡，此时员工乱作一团，不知所措，纷纷向平台宿舍区奔跑，等待直升飞机来救援。事故调查卡伦爵士调查报告英国能源大臣任命卡伦爵士组成政府调查组,对事故进行了全面详尽的调查,并提出了106条建议；“关于近年来重大事故的调查报告已说明，这些危险都是大型组织机构在平安管理上的严重失误造成的，而不是要求具体详细的措施。关于这种条例，指南应提出非强制性的建议，指出一种或数种方法来实现此目标，而不是规定任何特殊的方法作为起码的措施，从而阻碍了选择的余地〞。事故调查卡伦爵士调查报告报告中批评“起初我们认为麻木不仁是工作事故的唯一主要原因,主要是人们认为只要通过检查员队伍的不断扩大,法规的不断扩充,作业者中的平安与健康就可以得到保证〞.这种态度显然只强调了检查和法规这一方面。接着指出“我们当前的制度是对国家法规依赖的太多，而对个人的责任和义务，自我的作用依赖的太少，应该纠正这种不平衡的现象。事故调查卡伦爵士调查报告在平安与健康工作中，同样重要的因素是人的态度。我们需要建立一个更有效的自我管理系统。它要求具有更好的平安组织体制，管理上具有更多的主动性，并要求更多的工作人员参与，因此今后工作重要的是为建立更有效的自我管理创造条件。报告中106条建议，有三条影响最为深远：——平安管理体系(SMS)——平安自我管理——平安状况报告〔SafetyCase或SC)事故调查卡伦爵士调查报告3平安状况报告〔SafetyCase〕公司的平安管理体系以及设施的平安管理足以保证设施及其设备的设计和操作都是平安的；设施的可能主要危险和对人员的平安威胁已被鉴定出来，并已提供了适当的控制手段；一旦出现影响设施的严重紧急情况时，已做好设施上人员的临时平安避难所，以及他们的平安和完全撤离、逃

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