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文档简介

门诊和住院病历管理制度第一章总则第一条为了规范门诊和住院病历的管理，提高医疗服务质量，保护医疗信息的安全性和保密性，订立本规章制度。第二条本制度适用于本医院的门诊和住院病历管理工作。第二章病历书写与归档管理第三条医务人员在接诊、治疗过程中应认真填写病历，包含门诊病历和住院病历。第四条病历书写应规范、清楚、完整，必需包含下列内容：患者基本信息：包含姓名、性别、年龄、联系方式等；病史摘要：包含主诉、现病史、既往病史、家族病史等；体格检查：包含一般检查、系统检查等；辅佑襄助检查：包含试验室检查、影像学检查等；诊断和治疗方案：包含初步诊断、辨别诊断、治疗计划等；治疗过程记录：包含用药情况、实施治疗的具体操作等；护理记录：包含护理措施、效果评价等；出院记录：包含出院诊断、治疗效果评价、出院医嘱等。第五条病历书写要求医务人员使用黑色或蓝色水笔书写，不得使用红色笔。第六条病历必需及时归入档案，按患者就诊日期次序进行编目和整理。第七条医务人员对于正在治疗中的患者应每日进行病程记录，并及时归入患者的病历档案。第八条门诊和住院病历的归档管理部门应对病历进行定期及不定期的检查，确保病历的完整性和整齐性。第三章病历查阅和复印管理第九条患者本人或其合法代理人有权查阅和复印其本身的病历。医务人员在患者恳求查阅和复印病历时，应乐观搭配并供应必需的帮忙。第十条医疗构成员可依据患者病情需要查询和复印患者的病历，但应遵守相关的隐私保护法规。第十一条非医疗构成员必需经过患者本人或其合法代理人的授权，并在授权书上签字确认后，方可查询和复印患者的病历。第十二条病历查阅和复印应尽量使用电子系统进行，避开使用纸质病历，确保病历的安全性和完整性。第十三条病历查阅和复印的记录和申请表格应依照规定的保密标准进行保管，并定期进行销毁，以保护患者的隐私权。第四章病历保密和安全管理第十四条病历和医疗信息属于患者个人隐私，必需严格保密。医务人员在处理病历和医疗信息时应谨慎，在任何情况下不得泄露患者的个人信息。第十五条医务人员应定期接受有关隐私保护的培训，加强对患者个人信息保护的意识，确保患者信息的安全。第十六条医务人员应严格依照权限和职责进行病历的查阅和复印，不得超出工作职责范围进行非法操作。第十七条医务人员在离岗期间，必需将工作区域的电子设备和纸质文件锁好，确保病历和医疗信息的安全。第十八条医务人员因工作需要需要将病历和医疗信息携带出医院时，应经过上级或有关部门的批准，并依照规定的程序和措施进行保护。第十九条医院应定期进行病历和医疗信息安全检查，及时发现和解决安全风险，确保病历和医疗信息的安全。第五章惩罚规定第二十条对于违反本制度的医务人员，依照医院相关纪律和管理规定进行惩罚，包含但不限于批判教育、记过、记大过、辞退等。第二十一条对于违反病历保密和安全管理规定，泄露患者个人信息的医务人员，除依法追究法律责任外，医院还将采取相应的纪律处分措施。第六章附则第二十二条本制度由医院行政部门负责解释和修订，自公布之日起

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