上消化道出血诊治规范

上消化道出血诊治规范定义上消化道出血(uppergastrointestinalbleeding，UGIB)：屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胆胰的出血及胃空肠吻合术后的吻合口附近疾患的出血2005诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血（acutenonvaricealUGIB，ANVUGIB）食管胃静脉曲张出血（esophagealandgastricvaricealbleeding，EGVB）食管胃静脉曲张出血（EGVB）的诊治建议（草案）中华内科杂志编辑部概念由于门脉高压致使食管和/胃静脉曲张，在压力升高/静脉壁发生损伤时，曲张静脉发生破裂出血表现：呕血、黑便、周围循环衰竭病因：所有引起门脉高压疾病（肝硬化）诊断临床表现病史症状鉴别：门脉高压性胃黏膜病变、PU其他部位出血服铋剂、铁剂、动物血诊断（内镜检查）食管静脉曲张的分级及出血危险性分级（度）曲张静脉形态（胃镜）红色征轻（Ⅰ）直线形/略迂曲（注气消失）无中（Ⅱ）直线形/略迂曲（介于Ⅰ、Ⅲ之间）蛇形迂曲隆起有无重（Ⅲ）蛇形迂曲隆起串珠状、结节状/瘤状（堵塞管腔）有有/无Smallvaricesofthedistalesophagus.Middlesizevarices.

Slightlytortousvenoustrunksrunninglongitudinallythroughtheesophagus.Largesizevarices.

Bigtortuousvenoustrunkswithcorkscrewappearance.治疗建立静脉通道备血血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质监测生命体征必要时：胃管、导尿管、气管插管治疗治疗措施补充血容量控制活动性出血预防并发症一、止血治疗药物治疗内镜治疗气囊填塞放射介入手术治疗药物治疗血管加压素及其类似物生长抑素及其类似物适用：无法施行内镜治疗/止血失败者/与内镜治疗联用生长抑素及其类似物

抑制扩血管激素释放收缩内脏血管减少门脉、奇、曲张静脉血流和压力抑制肠道积血引起的胃肠充血效应

疗效=

/

>血管加压素和内镜硬化治疗（EIS）

副作用<血管加压素生长抑素及其类似物与内镜下曲张静脉套扎（EVL）/EIS联合优于单一药物/内镜治疗推荐给药方法：奥曲肽（如善宁）：50μg静推，25～50μg/h维持静滴，3－5天生长抑素（如思他宁）首剂250μg静推继以250μg/h持续静滴3－5天如仍出血，可增至500μg/h半衰期短，但起效快血管加压素及其类似物收缩内脏血管，减少门脉、侧支循环血流量、曲张静脉压力止血率：60－80％、不降低再出血和病死率副作用：增加外周阻力、减少心排出量、冠脉血流量、引起腹痛等硝酸甘油可提高止血有效率和耐受性血管加压素及其类似物推荐：0.4U/kg静推，0.4－1U/kg/min维持，联合硝酸甘油10－50μg/min国内仍可用垂体后叶素替代血管加压素三甘氨酰赖氨酸(可利新)血管加压素类似物止血效果优于血管加压素与生长抑素、血管加压素联用硝酸甘油、气囊压迫和内镜治疗相当与EIS联合可提高疗效内镜治疗EVS、EIS控制活动性出血、预防再出血的主要措施气囊填塞气囊压迫曲张静脉止血疗效确切，控制急性出血成功率高再出血率高临时性急救措施放射介入（TIPSS）可有效控制出血明显增加肝性脑病的危险适用：药物/内镜治疗无效等待肝移植手术治疗急诊手术仅用于：药物/内镜治疗无效无法施行TIPSSChild-PughC级不宜急诊手术必要时：肝移植二、综合治疗（补充血容量）积极进行液体复苏输血指征：收缩压<80/降低>30mmHgHb<50g/L，血细胞压积<25％Hr>120次/min不宜将Hb升至>90g/L二、综合治疗（补充血容量）大量输血：补充凝血因子、钙血小板<50X109/L：输注血小板PT延长：补充凝血酶原复合物二、综合治疗（预防并发症）保护气道预防感染预防肝性脑病保护肾功能防治水电酸碱紊乱预防初次出血的预防再出血的预防初次出血的预防（病死率高达50％）高危人群的筛查和识别出血危险性和预后：肝病严重程度（Child-Pugh分级）、曲张静脉大小（内镜）推荐以下人群行内镜检查Child-PughA级，伴门脉高压，尤其血小板<14X109/L的肝硬化PV>13mm的肝硬化Child-PughB/C级的肝硬化胆红素>20μmol/L的淤胆性疾病内镜检查方法初次内镜无静脉曲张：3年后复查发现细小曲张静脉：每1－2年复查酗酒、严重肝损、有红色征：每年复查常规预防干预Child-PughB/C级，且曲张静脉Ⅱ度曲张静脉Ⅲ度预防措施：药物为主、内镜/手术药物治疗（心得安）首选可有效预防和延缓曲张静脉初次出血和EGVB的病死率早期应用可延缓食管细小曲张静脉的增长速度10－20mg,2-3次/日，80mg/日心得安服药过程中不得突然停药Hr下降25％：有效指标停用指征：Hr<55次/min再出血的预防首次出血后不预防：2/3可能在2月内再出血所有曲张静脉出血，均需采取预防措施内镜治疗（EVL/EIS）显著降低EGVB的再出血率和病死率有效方法肝功良好：EIS肝功不佳：EVL治疗后短期内应用PPI药物治疗心得安：降低再出血率、提高存活率合用单硝基异山梨酯：提高疗效介入和手术Child-PughA/B级：可手术Child-PughC级：肝移植暂无条件肝移植：TIPSS拟诊EGVB补充血容量降低门脉压有效气囊/内镜有效介入/手术无效预防性内镜治疗择期手术EGVB诊治流程图急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）中华内科杂志编委会ANVUGIB（定义）屈氏韧带以上的消化道非静脉曲张性疾患引起的出血年发病率50－150/10万病死率6－10％ANVUGIB（诊断）急性UGIB：呕血、黑便、周围循环衰竭ANVUGIB：内镜检查无EGV，发现病灶需鉴别：其他部位出血吞入食管、药物、食物等；可有血便易漏诊：周围循环衰竭、无显性出血ANVUGIB（病因诊断）常见病因消化性溃疡（pepticulcer，PU）肿瘤应激性溃疡急慢性黏膜炎症ANVUGIB（病因诊断）少见病因Mallory-Weiss综合征血管畸形、Dieulafoy病食管裂孔疝、胃黏膜脱垂/套叠、急性胃扩张/扭转、理化/放射损伤胰腺/壶腹肿瘤、胆管结石/肿瘤全身疾病ANVUGIB（病因诊断）重视病史与体征内镜：关键检查（24－48h内）禁忌症：Hr>120/min,收缩压<90/降低>30mmHg,Hb<50g/L（Hb>70g/L）

危重患者：监测SO2/Bp/心电

仔细检查：贲门、胃底、胃体垂直部、胃角小弯、球后壁、球后Severeesophagitismaysometimesbethecauseofacuteupperg.ibleeding,asinthiscase,withdiffuseulceratedmucosaandableedingpointattheGEjunction(ForrestIbtype).MalloryWeisstearinhealingprocessonthelessercurvaturejustbellowthecardia.Mallory-Weisstearwithoozebleeding.Theinstrument'sshaftandasmallhiatalherniaarealsodepicted.Mallory-Weisstearextendingfromthegastroesophagealjunctionintothedistalesophagus.PartiallyhealedMalloryWeisstearatthecardia.Ulceratedneoplasiasmaybleeddiffuselyorulcerateintolargervessels.Largersubmucosaltumorscanulcerateatthetopandproduceprofusebleeding.

Antralvascularectasiawithclustersofminutetelangiectasiasalignedlongitudinallyontheantralfolds.ANVUGIB（病因诊断）内镜阴性的诊断活动性出血：选择性腹腔动脉造影出血停止：胃肠钡剂造影慢性隐性/少量出血：小肠镜剖腹探查ANVUGIB（严重度与预后判断）必要的化验OB试验：呕吐物、粪便Hb、Rbc、Hct凝血功能、肝肾功、肿瘤标记物失血量的判断大量出血（急性循环衰竭，需输血）：出血量>1000ml/血容量的20％显性出血隐性出血病情严重程度分级分级年龄伴发病失血量血压脉搏Hb症状轻度<60无<500基本正常正常无变化头昏中度<60无500-1000下降>10070－100晕厥、口渴少尿重度>60有>1500<80>120<70肢冷、少尿、意识模糊活动性出血的判断(症状、化验)呕血/黑便次数增多补液、输血后，循环衰竭未改善Hb、Rbc、Hct继续下降（不出血：输1URBC，Hb上升10g/L），网织红持续增高BUN持续/再升高胃管抽吸物有较多鲜血活动性出血的判断（内镜）出血性消化性溃疡的Forrest分级分级溃疡病变再出血率（％）分级溃疡病变再出血率（％）Ⅰa喷射性出血55Ⅱb附着血凝块22Ⅰb活动性渗血55Ⅱc黑色基底10Ⅱa血管显露43Ⅲ基底洁净5ANVUGIB（治疗）80％PU出血：自行停止再出血/持续出血：病死率较高个体化分级救治ANVUGIB（治疗）监测（呕血/黑便、生命体征）液体复苏：GS/NS/平衡液、血浆/全血输血指征：1.收缩压<90/降低>30mmHg；2.Hb<50-70g/L，Hct<25%；3.Hr>120次/分血管活性药物（多巴胺）ANVUGIB（治疗）止血措施内镜下止血：首选（药物喷洒、注射、热凝、止血夹）抑酸药物：PPI/H2RA抑酸药：提高胃内pH值（>6）可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血治疗PU抑酸药推荐：奥美拉唑80mgiv，8mg/h72hH2RA：用于低危患者ANVUGIB（治疗）止血措施止血药物：疗效不确切，避免滥用胃管灌注：4-8％冰去甲肾/硫糖铝混悬液选择性血管造影及栓塞治疗手术治疗ANVUGIB（原发病治疗）Hp阳性的PU：根除Hp及抗溃疡治疗长期服NSAIDs