第四章 出生前后的危险因素

第四章出生前后的危险因素

第一节影响特殊儿童发展的因素

遗传与环境的乘积即是个体发展危险因素←→保护性因素“危险因素”是存在于一个消极影响结果之前、并提高了消极结果发生的可能性的变量。“保护性因素”，是提高个体避开消极结果的能力的变量，是减少个体发生某一障碍的可能性的个体或环境变量。一、基因染色体异常可能来自于遗传，也可能来自早期细胞分裂过程中染色体的突变。1.染色体异常：软骨发育不全（achondroplasia）、囊细胞纤维化（cysticfibrosis）、苯丙酮尿症（phenylketonuria:PKU）、泰－沙氏症（Tay-Sachsdisease）、脆性X综合症（fragile-Xsyndrome）、杜双肌肉萎缩症（Duchennemusculardystrophy）、血友病（hemophilia）等。2.染色体突变：唐氏综合症（Down’ssyndrome）、脆性X染色体综合症、猫叫综合症（Cridu-chatsyndrome,或catcryingsyndrome）、威廉姆斯综合症（Williamssyndrome，又称高钙血综合症）、帕德维利综合症（Prader-Willisyndrome，俗称小胖威利）。神经管缺陷神经管缺陷又叫神经管畸形，是一种严重的畸形疾病。常见的神经管缺陷有无脑畸形、脑水肿症（hydrocephalus）和脊髓膨出脊柱裂（spinabifidawithmyelomeningocele）等。二、环境DiscussionontheRelationshipBetweenPovertyandDiseases多年来人们就注意到贫穷与疾病有关,即在贫穷落后的国家或地区传染病发病率高。在移民、流动人口等弱势人群中患病率高,农村传染病发病率高于城区。寄生虫病、病毒性疾病、细菌性疾病也是贫穷病,主要流行于发展中国家,与发展中国家缺乏卫生设施、经济落后、住房简陋、收入和受教育程度低、环境卫生差等条件密切相关.贫病相连,因病致贫、返贫是发展中国家面临的严峻挑战.贫穷这一最典型的环境危险因素对生活其间的儿童的影响。贫穷和许多其他危险状况可能存在关系，如疾病感染、意外、营养不良、有毒环境、无家可归、家庭暴力等。造成发育中的胎儿发展异常的因素叫畸胎原（teratogens）。在发育过程中，胎儿受到畸胎原的影响会产生细胞分裂、组织器官的改变而导致畸形甚至死亡。这种伤害对胎儿而言是极其严重且不可逆转的。辐射孕妇必知的辐射排行榜X线辐射指数：★★★★★电热毯辐射指数：★★★★★微波炉辐射指数：★★★★电脑显示器和主机辐射指数：★★★手机辐射指数：★★电视机辐射指数：★★键盘及鼠标辐射指数：★复印机、打印机辐射指数：★安检辐射指数：★100μw/cm2=10毫高斯=1μt辐射值的单位(μW微特斯拉)一级标准（安全标准，对人体没有任何影响）高频辐射小于10μW/cm²低频辐射小于10V/m二级标准（中间区，对人体可带来有害影响）高频辐射小于40μW/cm²低频辐射小于25V/m环境毒素铅和水银是环境中常见的两种畸胎原。铅中毒可能损害儿童的认知发展。水银是一种神经毒素。有观点认为水银是自闭症的一种潜在的致病因素。三、药物、酒精和非法物质（毒品）等

药物酒精非法物质（毒品）美国韦恩州立大学（WayneStateUniversity，简称WSU)的致畸等级系统药物风险在0级——极小的致畸风险中，常见药物有：对乙酰氨基酚（扑热息痛，感冒药中的常见成分），FDA分类B类；阿司匹林，FDA分类C类；咖啡因，FDA分类B类；头孢类抗生素，FDA分类B类；红霉素，FDA分类C类；胰岛素，FDA分类B类；左甲状腺素片，FDA分类A类；青霉素，FDA分类B类；利托君，FDA分类B类；特布他林，FDA分类B类；1级——很小的致畸风险中阿昔洛韦，FDA分类C类；西咪替丁，FDA分类B类；溴隐亭，FDA分类C类；甲硝唑，FDA分类B类；口服避孕药，FDA分类X类；黄体酮，FDA分类D类；丙硫氧嘧啶，FDA分类D类；普萘洛尔，FDA分类C类；维拉帕米，FDA分类C类；4级——强的致畸风险氨基蝶呤，FDA分类X类；香豆素衍生物，FDA分类D类；环磷酰胺，FDA分类D类；异维甲酸，FDA分类X类；甲氨蝶呤，FDA分类D类；三甲双酮，FDA分类D类。（二）酒精酒精中毒综合症如果孕期孕妇一直饮酒，酒精中的有害成分可以通过胎盘到达胎儿体内，造成胎儿发育障碍，出生后生长发育异常，如中枢神经系统功能失调和面部有不正常特征等多发畸形，称为“酒精中毒综合症”。酒精对胎儿危害的程度，取决于孕妇的饮酒量多少。近年来研究证明，除可造成面部丑陋外，还可导致心脏缺陷、手足畸形和智力低下等。星期天婴儿病这是指酗酒所致慢性酒精中毒的夫妻，或者是夫妻在星期天节假日，酒后同房怀孕所得的婴儿，是一种特殊疾病。由于酒精使生殖细胞受到损害，受精卵质量不健全所造成。这种婴儿无论是体力还是智力，都比正常婴儿差。发育迟缓，体重不足；常有小头、小眼裂等颜面畸形，面容丑陋；四肢关节异常；心脏或其它内脏畸形。（三）非法物质（毒品）（一）吸烟对胎儿有害英国杜伦大学（DurhamUniversity）的NadjaReissland医生，使用4D彩超对子宫内胎儿的细微动作进行了捕捉，结果让人震撼。在NadjaReissland的指导下，20位孕期母亲前往米德尔斯堡的詹姆斯库克大学医院做了检查，其中4位母亲平均每天要吸14根烟。经过24、28、32、36周的连续检查，她发现吸烟母亲腹中的胎儿，嘴动和自摸的频率明显要比正常胎儿高了许多。吸烟母亲腹中的胎儿更加频繁地用手摸自己的脸和嘴，这也就意味着胎儿的中枢神经系统发育延迟了。

上图为吸烟母亲胎儿，下图为不吸烟母亲胎儿吸烟对胎儿六大危害1.可致精子畸形2.损害胎儿DNA3.导致胎儿早产4.易损胎儿智力5.影响胎儿生长发育6.增加胎儿患癌危险性吸毒对妊娠胎儿的危害海洛因、吗啡等毒品可通过胎盘向胎儿传递，孕妇吸毒1小时后，即可在胎儿体内测出有海洛因存在。进入胎儿体内的海洛因由于脂溶性的特点，大部分会进入神经系统，贮存在脑组织中。吸毒成瘾的孕妇怀孕4~6个月时即可发现胎儿发育迟缓，并且在孕期容易早产。毒品对新生儿的危害娩出的新生儿除可发生畸形儿、怪胎以外，50%是低体重儿（出生时体重少于2500克），这些胎儿在围产期有着较高的死亡率和患病率；80％的新生儿可出现新生儿窒息、呼吸反射低、颅内出血、低血糖症、低血钙症等合并症；60%~90%的新生儿可有戒断症状，包括尖叫、易激惹、震颤、不安、多动、肌张力增高、呼吸急促、呼吸困难、厌食、体重下降、间断紫绀与呼吸暂停、惊厥发作、发热、多汗、腹泻、呕吐、哈欠、喷嚏等；这些症状一般出现在出生后48小时以内，也有10%的新生儿戒断反应不明显，要到生后2~4周才表现出来，这可能是毒品在胎儿体内有贮积或毒品排泄较慢所致。被动成瘾的新生儿死亡率很高，若不经治疗，93%的新生儿将发展到惊厥发作，其死亡率可高达3.5%。毒品对乳儿的影响海洛因成瘾的妇女，其乳汁中有海洛因排出，毒素会随乳汁危害乳儿。四、母体的健康胎儿期感染包括：弓形体病、HIV、梅毒、风疹、巨细胞病毒和疱疹等，这些对发展中的胎儿是危险因素，会导致婴儿出现特定的障碍。母体新陈代谢障碍如糖尿病，是另一组对胎儿健康发展继续产生威胁的健康病症。（一）艾滋病与妊娠

（二）营养许多健康危险和疾病，如低体重、肥胖症和糖尿病，被认为与胎儿营养不良或营养过剩有关。母亲的饮食习惯影响儿童的成长和身体健康。年龄较大后儿童的营养与出生前和婴儿期良好的饮食同等重要。第二节出生时的影响一、生产过程先天感染指的是在出生前或生产过程中受到细菌、病毒或原虫感染。常见的感染情况包括住血原虫病（toxoplasmosis）、麻疹（rubella）、巨细胞性包涵体病（cytomegalicinclusiondisease）、疱疹（herpes）、梅毒（syphilis）、艾滋病（acquiredimmunedeficiencysyndrome）等。二、新生儿出生后28天内，新生的婴儿称为新生儿。（一）可能使新生儿面临发展危险的状况出生低体重指出生体重低于2500克。出生体重过轻可能是早产儿，也可能是足月产儿。新生儿体重超过4000克被认为出生体重过重。出生其他高危因素母亲妊娠高血压，母亲的血压过高；母亲创伤和被虐待，如由意外或身体虐待引起的腹部创伤；产科疾病，如早产、包膜破裂（破水）、胎盘分离或脐带脱垂；特殊疾病，如呼吸窘迫和出生受伤或受损；母亲的压力，近来被发现会导致障碍（如情绪和焦虑障碍）易感性。（二）新生儿筛查Apgar新生儿评分（ApgarScore）“阿普加”这个名字的英文字母（Apgar）刚好对应检查项目的英文首字母，包括：肌张力（Activity）、脉搏（Pulse）、皱眉动作即对刺激的反应（Grimace）、外貌（肤色）（Appearance）、呼吸（Respiration）。肌张力（肌肉紧张性）0——无力；不动1——四肢略呈弯曲2——四肢屈曲、动作活跃脉搏（心率）0——无心率1——每分钟跳动不到100次2——每分钟跳动至少100次皱眉动作（反射性反应）0——对插鼻管无反应1——在抽吸口鼻腔时有皱眉动作2——在抽吸口鼻腔时皱眉、躲闪、咳嗽或打喷嚏外貌（肤色）0——宝宝整个身体呈青灰色，或者很苍白1——身体颜色正常，但手足青紫2——全身肤色正常呼吸（呼吸作用）0——无呼吸1——哭声微弱，像是呜咽的声音；呼吸缓慢，而且不规则2——哭声良好响亮；呼吸的频率和力度均匀、正常新生儿评分又称Apgar评分法、阿氏评分，是孩子出生后立即检查他身体状况的标准评估方法。在孩子出生后，根据皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射五项体征进行评分。满10分者为正常新生儿，评分7分以下的新生儿考虑患有轻度窒息，评分在4分以下考虑患有重度窒息。大部分新生儿的评分多在7-10分之间。三、早产儿早产是指在怀孕三十七周之前出生（足月怀孕为40周）。早产的婴儿通常低体重（LBW）或较低体重（VLBW）——低于1500克。一些婴儿可能体重低于1000克，称为极低体重（ELBW），或甚至低于800克，称为微早产儿。早产儿在脑发育的关键时期离开子宫，到NICU（新生儿重症监护室）的环境当中，早产打破了大脑结构发育的正常过程，脑细胞的成熟、突触的形成、髓鞘的形成等都受到了影响。早产儿早产的时间越长，出现结构性和功能性问题的危险性越高。早产儿出院之后仍可能存在多种特定的健康需求。发展性照料（developmentalcare）是用于早产儿的早期干预策略之一。发展性照料在发展性照料策略中，照料者学习阅读婴儿通过自主的（心律）、肌肉运动的（移动性、肌肉紧张度、体位）、状态（状态间的动作）、互动/注意行为等提供的线索，以了解婴儿的能力和需求。然后教给照料者通过一定的方式支持婴儿以增加他或她的自我控制。第三节大脑与行为的关系一、早期刺激与神经系统的发展1994年《起点》报告以后，美国报刊媒体、专业杂志对脑科学与早期儿童教育运动的报告中，逐渐趋向一个共同的主题，即突触发展的倒U型曲线、关键期、丰富环境的脑科学研究从不同的角度证明了0-3岁是学习的关键期。二、依恋与神经系统的发展根据Bowlby的理论，依恋不同于瞬间（短时间）形成的简单的亲子之间的连接，是一种花费时间的复杂的生物性过程。Bowlby相信依恋是一种内植在儿童脑中的与生俱来的发展性过程。1.安全型关系（securelyattached）。妈妈在这种关系中对孩子关心、负责。体验到这种依恋的婴儿知道妈妈的负责和亲切，甚至妈妈不在时也这样想。安全型婴儿一般比较快乐和自信。2.焦虑－矛盾型关系（insecurelyattached：ambivalent）。妈妈在这种关系中对孩子的需要不是特别关心和敏感。婴儿在妈妈离开后很焦虑，一分离就大哭。别的大人不易让他们安静下来，这些孩子还害怕陌生环境。3.回避型关系（insecurelyattached：avoidant）。这种关系中的妈妈对孩子也不